咳嗽的诊断与治疗指南

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1、（ 草案 ）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 , 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广 , 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽 , 很多患者长期被误诊为 “慢性支气管炎”或 “支气管炎”, 大量使用抗菌药物治疗无效, 或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦 , 也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注 , 欧美国家近20 年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因 , 近年来先后制定了咳嗽相关的

2、诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究 , 并取得了初步结果。 为了进一步规范我国急、 慢性咳嗽的诊断和治疗 , 加强咳嗽的临床和基础研究, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家 , 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南 （ 草案 ） , 以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为 3 类 : 急性咳嗽、 亚急性咳嗽和慢性咳嗽。 急性咳嗽时间 3周，亚急性咳嗽38周，慢性咳嗽A 8周。1. 急性咳嗽 : 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因 , 其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管

3、炎急性发作、支气管哮喘 （ 简称哮喘 ） 等。2. 亚急性咳嗽: 最常见原因是感冒后咳嗽（ 又称感染后咳嗽） 、 细菌性鼻窦炎、哮喘等。3. 慢性咳嗽 : 慢性咳嗽原因较多 , 通常可分为两类: 一类为初查 X线胸片有明确病变者, 如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 ( 简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为 : 咳嗽变异型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB )和胃 2 食管反流性咳嗽(GERC) , 这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%其他病因较少见，但涉

4、及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。二、病史与辅助检查1. 询问病史和体格检查 : 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 ,能缩小慢性咳嗽的诊断范围 , 得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响 , 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音 , 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。2. 相关辅助检查 :(1) 诱导痰检查 : 最早用于支气管肺

5、癌的诊断, 通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高 , 甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 ( 方法见附件1) 。(2) 影像学检查 : X 线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质 , 得出初步诊断 , 指导经验性治疗和相关性检查。建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查 , 如发现器质性病变, 根据病变特征选择相关检查。 X 线胸片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔 前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边

6、缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。(3) 肺功能检查 : 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常 , 可通过激发试验诊断CVA。(4) 纤维支气管镜( 简称纤支镜) 检查 : 可有效诊断气管腔内的病变 , 如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5) 食管 24h pH 值监测 : 能确定有无胃 2 食管反流 (GER ) , 是目 前诊断GERCt为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24 h 食管 pH 值 4 的次数、最长反流时间、食管pH 值 75% ( 3)排除 C

7、VA ER PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。 ( 1) 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有GER症状，如反酸、 暧气、胸骨后烧灼感等。（3）排除CVA ER PNDs等疾病，或按这些 疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解, 可以临床诊断GERC。5. 治疗 : （ 1） 调整生活方式: 减肥 , 少食多餐 , 避免过饱和睡前进食 , 避免进食酸性、 油腻食物及饮料, 避免饮用咖啡及吸烟。 高枕卧位 ,升高床头。 （2） 制酸药 : 常

8、选用质子泵抑制剂 （ 如奥美拉唑或其他类似药物 ） 或 H2 受体拮抗剂 （ 雷尼替丁或其他类似药物 ） 。 （3） 促胃动力药:如多潘立酮等。 （ 4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡） 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 （ 5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治 疗失败的严重反流患者, 可考虑抗反流手术治疗。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治（ 一 ） 慢性支气管炎 （ChB ）定义 : 为咳嗽、咳痰连续 2 年以上 , 每年累积或持续至少3 个月 ,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显 , 咳白色 泡沫痰或黏液痰,

9、加重期亦有夜间咳嗽。 ChB 是慢性咳嗽最常见的病因然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中 , ChB 只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为 ChB。（ 二 ） 支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏, 导致非可逆性支气管扩张和管腔变形 , 主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。 典型病史者诊断并不困难 , 无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。 X 线胸片改变（ 如卷发样 ） 对诊断有提示作用 , 怀疑支气管扩张症时 , 最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。（ 三 ） 变应性咳嗽（AC）1. 定义 : 临床上某些慢性咳嗽患者, 具有一些特应症的因素

10、 , 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效, 但不能诊断为哮喘、 变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为 AG其与变应t咽喉炎、ER感冒后咳嗽的关系及 异同有待进一步明确。2. 临床表现 : 刺激性干咳 , 多为阵发性, 白天或夜间咳嗽, 油烟、灰尘、 冷空气、 讲话等容易诱发咳嗽, 常伴有咽喉发痒。 通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3. 诊断标准 : 目前尚无公认的标准 , 以下标准供参考。 (1) 慢性咳嗽。 (2) 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性。 ( 3) 具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA

11、EB PNDs等其他原因引起 的慢性咳嗽。 ( 5) 抗组胺药物和 (或)糖皮质激素治疗有效。4. 治疗 : 对抗组胺药物治疗有一定效果 , 必要时加用吸入或短期(37 d) 口服糖皮质激素。( 四)感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后 , 咳嗽仍然迁延不愈, 临床上称之为感冒后咳嗽。 除了呼吸道病毒外 , 其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽, 有文献统称为感染后咳嗽( postinfectious cough) 。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周，甚至更长时间。X 线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性 , 通常能自行缓解。 抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延

12、性咳嗽可以短期应用抗组胺 H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020 mg泼尼松(或等量其他激素)37 d o( 五 ) 支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚 , 但在国内并不罕见 , 多数合并肺内结核 , 也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核, 其主要症状为慢性咳嗽, 而且在有些患者是惟一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。 X 线胸片无明显异常改变, 临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆

13、菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。 X 线胸片的直接征象不多 , 可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT 特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示 叶以下支气管的病变, 可以间接提示诊断。 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段, 镜下常规刷检和组织活检阳性率高。（ 六 ） 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10% 30% ,占慢性咳嗽病因的1%3%停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素n受体拮抗剂，可以 替代ACEIs。（ 七 ） 心理性

14、咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起, 又有作者称为习惯性咳嗽、 心因性咳嗽。 小儿相对常见 , 在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占3%10%典型表现为日间咳嗽，专注于莫一事物及夜间 休息时咳嗽消失, 常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断, 只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法 , 可 以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗, 适当应用抗焦虑药物。（ 八 ） 其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则 :(1

15、) 重视病史 , 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 (2) 根据病史选择有关检查 , 由简单到复杂。 ( 3) 先检查常见病, 后少见病。 ( 4) 诊断和治疗两者应同步或顺序进行。 如前者条件不具备时 , 根据临床特征进行诊断性治疗 , 并根据治疗反应确定咳嗽病因 , 治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图 ( 图 1) 如下 :1. 询问病史和查体, 通过病史询问缩小诊断范围 , 有时病史可直接提示相应病因 , 如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用 ACEI 类药物。2. X 线胸片检查 , 建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。 X 线胸片有明显病变者, 可根据病变的形态

16、, 性质选择进一步检查。 X 线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物 的接触或停药观察4 周。 若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素, 则进入下一步诊断程序。3. 检测肺通气功能+支气管激发试验, 以诊断和鉴别哮喘。 通气功能正常、激发试验阴性 , 进行诱导痰检查 , 以诊断EB。4. 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时, 可先按 PNDs 治疗 , 联合使用第一代 H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检 查。5. 如上述检查无异常, 或患者伴有反流相关症状, 可考虑进行24h食管pH值监测。

17、无条件进行 pH值监测，高度怀疑者可进行经验性 治疗。6. 怀疑变应性咳嗽者可行 SPT血清IgE和咳嗽敏感性检测。7. 通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考 虑做高分辨率 C不纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管 内膜结核及左心功能不全等疾病。8. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可 同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否 同时合并其他病因。图1慢性咳嗽病因诊断流程图注：对于经济条件受限或普通基层医院的患者 ，如有典型病史和咳 嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效 ，则应及时到 有条件的医院进行检查，以免延误

18、病情七、常用镇咳药物咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽 不需进行镇咳治疗。 咳嗽可由多种原因所致 , 治疗的关键在于病因治疗镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽, 如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时 , 则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用 强力镇咳治疗。一般根据其药理作用机制 , 将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。( 一 ) 中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用 , 根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物 , 具有十分明显的镇咳作用 , 由于具有成瘾性 , 仅在其他治疗无效时短暂使用。 后者多为人工合

19、成的镇咳药, 如喷托维林、 右美沙芬等,临床应用十分广泛。1. 依赖性镇咳药: ( 1) 可待因 ( codeine) : 直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速, 同时亦有镇痛和镇静作用。 可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽, 尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射, 每次1530 mg,每天量可为 3090 mg。( 2)福尔可定(pholcodine): 作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次 510 m g o2. 非依赖性镇咳药: ( 1 ) 右美沙芬 ( dextrom ethorphan ) : 目前临床上应用最广的镇咳药, 作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用 , 治疗

20、剂量对呼吸中枢无抑制作用 , 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次 1530 m g,每天34次。(2)喷 托维林 ( pentoxyverine) : 国内使用较久的镇咳药, 作用强度为可待因的 1 /3, 同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次 25 m g, 每天 3 次。 (3) 右啡烷 ( dextrophan) : 右美沙芬的代谢产物 , 患者的耐受性更好 , 今后可能取代右美沙芬而用于临床治 疗。( 二 ) 外周性镇咳药 这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1. 苯丙派林 ( benproperine) : 非麻醉性镇咳药, 作用为可待

21、因的24倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040 m g, 每天 3 次。2. 莫吉司坦 (m oguisteine) : 非麻醉性镇咳药, 作用较强。口服每次 100 m g, 每天 3 次。3. 那可丁 ( na rcodine) : 为阿片所含的异哇琳类生物碱, 作用与可待因相当。口服每次1530 m g,每天34次。附件 1 高渗盐水诱导痰检测方法通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液, 以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制：3%、4% 5%5渗盐水，011%二硫苏糖醇(DTT)等。仪器 : 超声雾化器。操作方法：(1)诱导前10 m in让

22、患者吸入沙丁胺醇 400以g。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。 (3) 3% 高渗盐水超声雾化吸入15 m in, 用力咳痰至培养皿。 ( 4) 若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化 7 min 。 ( 5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化, 7min 后终止诱导程序。 (6) 痰液处理 : 痰液称重 , 加入 4 倍体积的 011% 的DTT充分混合，37 C水溶10 m in,离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片 , 苏木精 2 伊红 (HE) 染色 , 细胞分类计数。注意事项 : ( 1) 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比 ( F

23、EV1 占预计值 % ) 70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。 (2) 诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物 , 诱导过程中密切观察患者表现, 必要时监测肺功能。附件 2 食管 24 h pH 值监测方法检测仪器：便携式24 h pH值监测仪，单极或双极镶电极及参考电 极，pH值1.00及pH值7. 00的标准缓冲液，计算机处理分析系统。操作方法 : (1) 检查前将电极先后置于 pH 值 7100 和 pH 值 1100的标准液中校正 , 以保证仪器工作的准确性和稳定性。 (2) 选择通气较好的一侧鼻腔，用2好1多卡因喷雾局部麻醉，利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5

24、 cm 处 , 导联上电极置于食管下括约肌上缘 20 cm 处。监测时间 : 18 h 以上。检测结果分析 : 监测结果以 Dem eester 总积分表示, 由 6 项参数组成：24 h食管pH值 4的次数，反流时间 5 m in的次数，最长反 流时间 , 总、立位、卧位pH 值 4 的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。注意事项 : (1) 检查前 4 h 禁食。 ( 2) 检查前最后 1 次用餐时禁食用酸性食物。 (3) 检查前 7 d 禁服制酸剂 , 检查前 3d 禁服 H2 受体阻断剂。 ( 4) 患者必须严格按要求准确记录监测日志 , 所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间

25、为准。 (5) 监测期间患者需保持日常生活方式 , 不限制活动, 但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。附件 3 咳嗽激发试验方法通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒, 诱发其产生咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。 使用吸入后患者咳嗽A 5次的最低激发浓度(C5)来表示咳嗽的敏感性。试剂配制 : 将辣椒素溶解于 Tween80 液和100%乙醇中,再溶于 8 ml 生理盐水 , 配成 0101 m ol /L 原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释, 浓度为1195、 319、 718、 1516、 3112、 6215、 125、 250、 500、 1000 m ol

26、/L测定仪器 : 采用吸气触发的定量吸入装置。 压缩空气流速为 0111 L/ s, 总输出量约为 160 m g /m in （ 以生理盐水作标准 ） , 单次吸入时间为 015 s 。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位, 在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作方法 : （ 1 ） 先吸入雾化生理盐水作为基础对照。 （2） 随后由最低浓度（1195以m ol /L ）起吸入雾化辣椒素溶液，记录30 s内咳嗽的次数。若不能达到 C5 标准 , 再进行下一个浓度的吸入, 每次递增浓度 1 倍。 （3） 达到 C5 标准时终止试验, 该浓度就是其咳嗽的域值。 如果浓度达到1 000以m ol /

27、L,受试者还没由现C5时应终止试验，其域 值浓度记为 1 000以m ol /L o若患者由现明显不适感时（如剧烈烧灼 感、气促、呼吸困难等） , 也应立即终止试验。注意事项 : （1） 试验所用的溶液须新鲜配制。 （ 2） 具有以下情况者不宜进行本试验: 孕妇、 哮喘急性发作、 气胸及严重心脏疾病、 近期咯血等患者。 （ 3） 在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。参与本指南制定的单位广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所（ 钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿 ） ; 中日友好医院呼吸科（ 林江涛 ） ; 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科（ 朱元珏、许文兵） ; 上海第二医科大学瑞金医院呼吸科（ 邓伟吾 ） ; 上海交通大学第一人民医院呼吸科（ 周新 ） ; 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科（ 徐永健 ） ; 天津医科大学总医院呼吸科（ 陈宝元 ） ; 第三军医大学新桥医院呼吸科（ 王长征 ） ; 沈阳军区总医院呼吸科（ 陈萍 ）志谢 在指南制定过程中 , 中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所于润江教授、南京医科大学第一附属医院呼吸科殷凯生教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授、北京大学人民医院呼吸科何权瀛教 授提由了宝贵的意见