2022年多发伤的早期外科临床处理课件

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1、多发伤的早期外科临床处理课件多发伤的早期外科临床处理72014-4-2 1 多发伤不是各种创伤的相加,而是一种对全身状态影响较大,病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤,多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。及时早期处理即便得当,后期亦可发生心肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等严重的合并症。因此,有人将多发伤称为外伤症候群,亦有人建议将多发伤看作为一个独立的临床综合症。2014-4-2 2 多 发 伤 是 指 在 同 一 伤 因 打 击 下,人 体 同 时 或 相 继 有 两 个 以 上 的 解 剖部 位 或 脏 器 受 到 严 重 的 损 伤,

2、即 使这 些 损 伤 单 独 存 在,也 属 于 较 严 重者。2014-4-2 3 严 重 多 发 伤 多 由 于 车 祸、爆 炸 伤、高处 坠 落 伤 等 所 致。2014-4-2 4一、多发伤的临床特点精选学习资料 -名师归纳总结-第 1 页，共 10 页(一)对危重多发伤初步观察2014-4-2 5 严重伤员到达医院后,首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态,有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹,呕吐物污染的程度等情况。这些征象,可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位,为应该采取那些紧急抢救措施,提供重要依据。2014-4-2 6(二)应激反应严

3、重、伤情变化快、死亡率高2014-4-2 7严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应,反应程度除与创伤的严重度有关外,尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响,发生严重的生理紊乱及病理生理变化(见图)。这。些严重的紊乱,对于来诊的伤员,常可能在几分钟内决定生与死。2014-4-2 8 多 发 伤 的 病 理 生 理 变 化 损伤部位主要病理变化脏器损害合并症头部 高颅压脑脑疝 败血症胸部心循环功能不全腹部 换气不足肺 ARDSDIC 骨盆肝肝功能不全四肢 出血性休克肾肾功能不全2014-4-2 9 有人报告,多发伤伴有头部外伤的死亡精选学习资料 -名师归纳总结-第 2 页，共

4、10 页率分别为77.1%和 42%,二者有显著的差异。受伤部位越多,死亡率越高。有人报告,受伤 2、3、4、5 个部位的死亡率分别是 49.3%,58.3%,60.4%,及71.4%。胸、头、腹部多发伤占84.4%,胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑外伤合伴休克者死亡率可高达90%。2014-4-2 10(三)伤势重,休克发生率高2014-4-2 11 严重多发伤损伤范围广、失血量大,休克发生率高。每例严重多发伤,无论低血容量体征明显与否,都有休克。一般报告休克总发生率为 50%,胸、腹联合伤为67%。2014-4-2 12 解放军总医院报告,严重多发伤的休克发生率 66.7%,其中收缩压

5、在10.7kpa80mmHg 以下占 80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克(由胸部外伤、心包填塞,心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致)有时同时存在。在抢救时要注意观察,并进行分析及心电图监测,确诊后早期处理。2014-4-2 13(四)严重低氧血症2014-4-2 14 严 重 多 发 伤 早 期 低 氧 血 症 发 生 率精选学习资料 -名师归纳总结-第 3 页，共 10 页很 高,可 高 达 90%。尤 其 是 颅 脑外 伤、胸 部 外 伤 伴 有 休 克 或 昏 迷时,PaO2 可 低 至 4.05.3kPa 3040mmHg 严 重 水 平。2014-4-2 15 严重

6、颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析,PaO2 均有明显的下降4.66.1kPa(34.546mmHg,临床特点可分两型 :一是呼吸困难型,缺氧现象较明显,易于识别;另一为隐蔽型,临床上缺氧体不明显,仅有烦燥不安的现象,如不注意低氧血症,而给予止痛剂,伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。2014-4-2 16 三、多发伤的急救2014-4-2 17 严 重 多 发 伤 抢 救 必 须 迅 速、准 确、有 效。其 程 序 和 计 划的 内 容 是 VIPC!2014-4-2 18(一)VVcentilafion 要 求 保 持 呼 吸 道 通畅 及 充 分 通 气 供 氧。2014-4

7、-2 19在 处 理 多 发 伤 病 人 时,特 别 是 头、颈、胸 部 伤 病 人 时,维 持 呼 吸 道 通 畅 必 须占 最 优 先 的 地 位,其 处 理 原 则 如 下:精选学习资料 -名师归纳总结-第 4 页，共 10 页2014-4-2 201.颅 脑 外 伤 昏 迷:及 时 清 除 口 腔 血块、呕 吐 物,痰 及 分 泌 物,即 刻 作 气 管 内 插管,迅 速 清 理 呼 吸 道 后,用 呼 吸 机 进 行机 械 通 气。2014-4-2 212.颌 面 外 伤、颈 椎 外 伤、喉 部 外 伤;早 期 作 环 甲 膜 切 开 或 气 管 切 开 术。2014-4-2 22(

8、二)IInfusion指 输 液、输 血 扩 充 血 容量 及 细 胞 外 液。2014-4-2 23 多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时,预计失血量一般在10002000ml 以上。因此,在抢救严重多发伤病人时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas 主张,对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个 1530min 内快速输入平衡盐液2000ml,以求伤情迅速好转。2014-4-2 24 对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多个静脉建立通道,于第一个 30min 内推注平衡液 10001500ml,中分子右旋糖酐500ml,如病人血压仍不回升,

9、再输入非交叉配合的o 型全血 400600ml。精选学习资料 -名师归纳总结-第 5 页，共 10 页2014-4-2 25 如 休 克 体 征 仍 不 见 好 转,在 排 除 心源 性 休 克 的 基 础 上,使 用 抗 休 克 裤,为 进 一 步 抢 救 赢 得 时 间。在 大 量 快 速 输 液 的基础上,给予碳酸氢钠(最初每公斤体重1mmol/L),以 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒,但 要 避 免 过 量。2014-4-2 26 三)PPulsation 指 对 心 泵 功 能 的 监 测。2014-4-2 27 多发伤病人的休克除低血容量外,亦要考虑到心源性休克,特别伴有胸部多发伤

10、,可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及血液动力学的变化,如中心静脉压 CVP 和平均的动脉压MAP。2014-4-2 28 当病人有休克体征,但静脉怒张,中心静脉压升高,血压又低,则为心源性休克。如果低血容量休克与心源性休克同时存在时,以上症状多在补充血容量后才明显。对心源性休克应查明原因,精选学习资料 -名师归纳总结-第 6 页，共 10 页作针对性的治疗。2014-4-2 29(四)CControl bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。2014-4-2 301.明

11、显的外出血止血法:目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢,较易控制出血。很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血,严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人,急救时最好使用抗休克裤,即能压迫止血,固定骨折,又可提高血压,改善病人全身的血液供应。2014-4-2 312.隐蔽性出血的止血法:此类出血的诊断往往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员,可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计,一侧闭合性股骨骨折失血量约 8001200ml.一侧胫骨骨折失血量约 350500ml。这样的伤员,特别是年轻者,在急诊时可以无休克体征,当送入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导后,可

12、以发生血压直线下降,频临休克状态。2014-4-2 32 因此,在处理多发性拌有骨折伤员时,务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折,可以丢失精选学习资料 -名师归纳总结-第 7 页，共 10 页20005000CM 血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下,如伤员出现不能解释的低血压,既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B 型超声波检查,明确诊断后可采用紧急手术止血。2014-4-2 33 五输血问题 1、对危重患者,最容易,发生的错误是输血量不足、速度不快和不及时。2、在紧急情况下,5 分钟内快速输入血液20Oml

13、较 1 小时内慢慢输入50Oml 血液更为有效。3、中等程度以上的失血患者,要在 5 分钟内输 血 200ml 以上,半小时以内输入 800 100Oml 以上的全血,才能较快地恢复有效血容量。4、为此,要建立 2 条以上的 V 通道,加压输血或 A 输血才能使血容最迅速恢复,并保证重要生命器官重新得到充足的血流灌注。2014-4-2 34 六 抗 休 克 裤 的 的 应 用抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效,它有三方面的作用。1.加压包扎止血。2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。3.血流再分配。通过抗休克裤的压力,将双下肢和下腹部的部分血流挤压进中、上腹部、胸部、头颈部,

14、以全身有限的血容量保证脑、心、肺、肝、肾等重要生命器官的血液供应。2014-4-2 35 在 没 有 抗 休 克 裤 的 情 况 下,可 采精选学习资料 -名师归纳总结-第 8 页，共 10 页用 双 下 肢 从 远 端 向 近 端 肢 体 上 加 压 绷带 的 办 法,可 起 到 部 分 抗 休 克 裤 的 作用。参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克 实用 外 科 杂 志 1989 年 9 期 P427。2014-4-2 36 四、多 发 伤 的 急 诊 处 理 程 序一 立即做到:1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的检查台上。2、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持呼吸道通畅。3

15、、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。4、同时建立 l-3 条 V 通道。输液、先盐后糖。5、送血标本做血型交叉、配血、同时化验血生化、血细胞容积的测定。2014-4-2 37?(二)在 5 10 分钟内做到:1、有重点的全身体格检查,同时做到边检查边了解病史,着重了解与生命器官有关的损伤情况。2、请有关科室会诊。3、在抢救室内进行床边X 线、B 超和心电图检查。4、疑及颅脑损伤,在伤情允许的情况下,在医生的护送下进行CT 检查。5、确定有否胸腹脏器的损伤,必要时进行胸、腹部穿刺或腹腔灌洗。6、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。2014-4-2 38?三 在 30 分 钟 内 做 到:1、输 血。2、明 确 诊 断 和 确 定 手 术 的 先 后 顺 序。3、做 好 术 前准 备,并 送 手 术 室 紧 急 手术(必 要 时 在 抢 救 室,有 条 件 可在 急 诊 手 术 室 内 进 行 紧 急 手 术。2014-4-2 39 精选学习资料 -名师归纳总结-第 9 页，共 10 页精选学习资料 -名师归纳总结-第 10 页，共 10 页