女性压力性尿失禁诊断治疗指南 - wj课件

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1、LOGO女性压力性尿失禁诊断女性压力性尿失禁诊断治疗指南治疗指南贾维嘉背景背景v尿失禁是女性最常见的慢性病之一尿失禁是女性最常见的慢性病之一 发病率：国际报道发病率：国际报道 11%57%国内报道国内报道 18%53%老年妇女老年妇女 37%70%概概 述述 流行病学特点流行病学特点v女性人群中女性人群中2345有不同程度的尿失禁有不同程度的尿失禁v7左右有明显的尿失禁左右有明显的尿失禁症状症状v其中约其中约50为压力性尿为压力性尿失禁失禁 概概 述述 流行病学特点流行病学特点v较明确的相关因素较明确的相关因素 年龄年龄 生育生育 盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂 肥胖肥胖 种族和遗传因素种族和遗传因

2、素v可能相关的危险因素可能相关的危险因素 雌激素雌激素 子宫切除术子宫切除术 吸烟吸烟 体力活动体力活动 其他：便秘、肠道其他：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽摄入和慢性咳嗽 压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（Defects or Dysfunction）。）。常见类型常见类型v压力性尿失禁压力性尿失禁（最

3、常见）（最常见）v 急迫性尿失禁急迫性尿失禁v 充溢性尿失禁充溢性尿失禁v 混合性尿失禁混合性尿失禁v 功能性尿失禁功能性尿失禁v 其它其它 （尿瘘、输尿管异位、尿道憩室）（尿瘘、输尿管异位、尿道憩室）女性尿控的主要解剖生理结构女性尿控的主要解剖生理结构尿道内外括约肌尿道内外括约肌粘膜闭合机制粘膜闭合机制耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜盆底肌盆底肌压力性尿失禁压力性尿失禁 SUI 表现表现 发生机制发生机制无逼尿肌收缩，由腹压突然增加引起的尿液无逼尿肌收缩，由腹压突然增加引起的尿液不自主性漏出。不自主性漏出。咳嗽、喷嚏、笑、走路、活动、跳跃等腹压咳嗽、喷嚏、笑、走路、活动、跳跃等腹压突然增高情况下出现

4、尿失禁。突然增高情况下出现尿失禁。膀胱颈尿道近端高度活动性尿道内括约肌缺膀胱颈尿道近端高度活动性尿道内括约肌缺陷。陷。定义定义发生机制发生机制 压力传压力传导理论导理论.吊床吊床 理论理论.整体整体理论理论.发病机制发病机制v妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆组织松弛，妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆组织松弛，同时胎儿及日益增大的子宫将膀胱上推，使膀同时胎儿及日益增大的子宫将膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱颈呈漏斗状，膀胱容量胱尿道位置上升，膀胱颈呈漏斗状，膀胱容量减少，易发生减少，易发生SUIv 婴儿经产道分娩时，对阴道、膀胱及尿道造成很大压婴儿经产道分娩时，对阴道、膀胱及尿道造成很大压 力

5、，神经和肌肉极度延展，甚至撕裂。尤其产程延长、力，神经和肌肉极度延展，甚至撕裂。尤其产程延长、难产，手术助产、分娩巨大儿、阴道分娩次数多者，难产，手术助产、分娩巨大儿、阴道分娩次数多者，发生损伤的机会更多。调查表明，生过发生损伤的机会更多。调查表明，生过1 1个孩子的妇女个孩子的妇女 比没有生过孩子的妇女尿失禁的发病率高比没有生过孩子的妇女尿失禁的发病率高4 4倍，生的孩倍，生的孩 子越多，发生尿失禁的可能性越大。子越多，发生尿失禁的可能性越大。发病机制发病机制v长期腹压增高，如：肥胖、肺气肿、支气管哮长期腹压增高，如：肥胖、肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽、习惯性便秘、长久站立等。喘、慢性咳嗽、

6、习惯性便秘、长久站立等。v糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱 末梢性神经炎，使膀胱控尿能力降低。末梢性神经炎，使膀胱控尿能力降低。v神经系统疾病：如中风、老年痴呆、帕金森氏神经系统疾病：如中风、老年痴呆、帕金森氏 病等，使膀胱各种神经调节障碍，以及行动不病等，使膀胱各种神经调节障碍，以及行动不 便，也容易发生尿失禁。便，也容易发生尿失禁。发病机制发病机制v与雌激素关系十分密切：更年期、绝经和老与雌激素关系十分密切：更年期、绝经和老年女性易发生尿失禁。泌尿生殖系统与雌激年女性易发生尿失禁。泌尿生殖系统与雌激素关系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角素关系

7、十分密切，在女性的尿道及膀胱三角区存在大量雌、孕激素受体，女性尿道富含区存在大量雌、孕激素受体，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加强尿道关闭，并增强盆底尿道粘膜增厚，加强尿道关闭，并增强盆底结缔组织弹性和紧张度。绝经后雌激素下降，结缔组织弹性和紧张度。绝经后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎缩，引起盆腔器官雌激素缺乏，尿道粘膜萎缩，引起盆腔器官萎缩和尿道功能下降，影响正常关闭。萎缩和尿道功能下降，影响正常关闭。临床分度临床分度度度 咳嗽、笑、咳嗽、笑、喷嚏时发喷嚏时发生漏尿生漏尿度度 行走、上行走、上楼梯时发楼梯时发生漏尿生

8、漏尿度度 站立或卧站立或卧位时均有位时均有尿失禁尿失禁 询问病史（包括尿失询问病史（包括尿失禁病史和其它疾病史禁病史和其它疾病史）内、外、妇、产、）内、外、妇、产、神经科疾病都可引起神经科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明显加重的用力咳嗽明显加重压力性尿失禁，肠道压力性尿失禁，肠道病史，严重慢性便秘病史，严重慢性便秘也与其有关。也与其有关。排尿日记：可了解尿排尿日记：可了解尿失禁的频率和严重程失禁的频率和严重程度。记录度。记录1-7d1-7d摄入和摄入和排出液体的容积和频排出液体的容积和频率。尿失禁及其相关率。尿失禁及其相关因素都要记录。如咳因素都要记录。如咳嗽、急迫

9、性、使用尿嗽、急迫性、使用尿垫。垫。诊断诊断诊断诊断v盆腔检查：盆腔检查：POP-Q量化分期法量化分期法v尿动流力学检查尿动流力学检查（尿流率测定、尿动力学检查）（尿流率测定、尿动力学检查）v尿垫试验尿垫试验 试验持续试验持续1h,1h,头头1515饮水饮水500ml500ml，随后，随后3030分钟，步行、分钟，步行、上下台阶，后上下台阶，后1515分钟，坐站分钟，坐站1010次，咳嗽次，咳嗽1010次，原地跑次，原地跑1 1分钟，拾物、分钟，拾物、洗手，洗手，6060分钟结束，秤尿垫重，排尿，测尿量分钟结束，秤尿垫重，排尿，测尿量v尿道膀胱造影尿道膀胱造影 v棉签试验棉签试验：判断尿道下垂

10、的程度判断尿道下垂的程度 诊诊 断断 （一）确定诊断（高度推荐）（一）确定诊断（高度推荐）高度推荐高度推荐 病史病史 体格检查体格检查推荐推荐排尿日记排尿日记ICI-Q-SF其他检查其他检查可选可选膀胱镜检查膀胱镜检查尿动力学检查尿动力学检查膀胱尿道造影膀胱尿道造影超声、超声、IVU、CT诊诊 断断 （二）程度诊断（推荐）（二）程度诊断（推荐）临床症状（高度推荐）临床症状（高度推荐）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）（推荐）尿垫实验（推荐）尿垫实验（推荐）诊诊 断断 （三）分型诊断（可选）（三）分型诊断（可选）v解剖型尿道固有

11、括约肌缺陷解剖型尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型型 v腹压漏尿点压腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型结合影像尿动力学分型 并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议分型，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议分型大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单简单 确诊确诊ISD的方法尚存争议，的方法尚存争议，MUCP和和ALPP

12、的检测的检测有待规范，其临界值也需进一步验证有待规范，其临界值也需进一步验证 诊诊 断断 （四）常见合并疾病诊断（高（四）常见合并疾病诊断（高度推荐）度推荐）膀胱过度活动症膀胱过度活动症 盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂 排尿困难排尿困难 高度推荐：尿流率及剩余尿测定高度推荐：尿流率及剩余尿测定 推荐：侵入性尿动力学检查推荐：侵入性尿动力学检查非手术治疗非手术治疗 2007.01高度推荐：高度推荐：盆底肌训练 推荐：推荐：减肥可选：可选：戒烟 改变饮食习惯 阴道重锤训练 电刺激治疗 磁刺激治疗非手术治疗非手术治疗 2007.01生活方式干预：体重控制、戒烟生活方式干预：体重控制、戒烟、控制呼吸道疾病、

13、治疗便秘、控制呼吸道疾病、治疗便秘 盆底肌肉锻炼盆底肌肉锻炼生物反馈治疗生物反馈治疗行为疗法、药物治疗行为疗法、药物治疗盆底肌肉锻炼盆底肌肉锻炼 有意识地对以提肛肌为主的盆底肌有意识地对以提肛肌为主的盆底肌 肉进行自主性的收缩，以加强控尿能力肉进行自主性的收缩，以加强控尿能力 及盆底肌肉力量及盆底肌肉力量 最为传统的非手术治疗方法最为传统的非手术治疗方法加强盆底肌肉，改善尿道、肛门括约肌加强盆底肌肉，改善尿道、肛门括约肌功能功能盆底功能训练目的目的无副作用及并发症无副作用及并发症适应症适应症轻轻-中度尿失禁中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前后的辅助治疗术前后的辅助治

14、疗产后盆底康复产后盆底康复改善性生活质量改善性生活质量盆底肌肉训练方法盆底肌肉训练方法v做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作v每次收紧不少于每次收紧不少于3s放松放松v连续做连续做1530minv每日进行每日进行23次；或每天做次；或每天做150200次次v68周为一个疗程周为一个疗程v46周患者有改善周患者有改善v3个月明显效果个月明显效果生物反馈治疗生物反馈治疗 是一种行为训练技术，采用模拟的声是一种行为训练技术，采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，使患者了解盆底锻炼的底肌肉活动状态，使患者了解盆底锻炼的正确性，并学会如何

15、改变和控制生理过程。正确性，并学会如何改变和控制生理过程。生物反馈有利于患者正确掌握盆底肌肉收生物反馈有利于患者正确掌握盆底肌肉收缩，是学习收缩和放松盆底肌的好方法有缩，是学习收缩和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正确的肌肉反应，达到治疗利于病人保持正确的肌肉反应，达到治疗目标目标 。目前，常常是盆底肌肉锻炼与生物反目前，常常是盆底肌肉锻炼与生物反馈治疗相结合，以获得盆底锻炼治疗的最馈治疗相结合，以获得盆底锻炼治疗的最大功效。大功效。行为疗法行为疗法 v又称膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练、又称膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练、膀胱再教育。是指对自身排尿行为的修膀胱再教育。是指对自身排尿行为的修正改变

16、。患者填写排尿日记并预设闹钟正改变。患者填写排尿日记并预设闹钟间隔时间，由铃声决定排尿时间，患者间隔时间，由铃声决定排尿时间，患者在任何时候想要延缓排尿，以顺从预定在任何时候想要延缓排尿，以顺从预定的排尿时间表时，常借助于收缩括约肌的排尿时间表时，常借助于收缩括约肌的方法而达到目的，使之重新获得控尿的方法而达到目的，使之重新获得控尿或部分控尿。或部分控尿。药物治疗药物治疗 作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能 推荐：推荐：选择性1-肾上腺素受体激动剂 可选：可选：丙咪嗪 50-150mg/日 -肾上腺素受体拮抗剂 -肾上腺素受体激动剂 克仑特

17、罗20mg 2次/日 服用1个月 雌激素 压力性尿失禁的手术治疗压力性尿失禁的手术治疗手术适应症手术适应症主要适应证包括：主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者者生活质量要求较高的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术建者，应同时行抗压力性尿失禁手术常用手术方式常用手术方式v阴道前壁修补术阴道前壁修补术v耻骨后膀胱尿道悬吊

18、术耻骨后膀胱尿道悬吊术v阔筋膜膀胱颈尿道悬带术阔筋膜膀胱颈尿道悬带术v无张力带尿道悬吊术（无张力带尿道悬吊术（TVT）v经闭孔尿道悬吊术（经闭孔尿道悬吊术（TOTTVT-O）v尿道周围注射术尿道周围注射术手术治疗手术治疗 （一）高度推荐（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术无张力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理论原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少、并发症少主要方法：目前我国较常用为主要方法：目前我国较常用为TVT和和TVT-O，其他还有，其他还有IVS、TVT-S

19、等等 经闭孔无张力尿道中段悬吊术经闭孔无张力尿道中段悬吊术v简称：简称：TVT-O 手术采用一种特殊的穿刺针将吊带从阴道前壁黏手术采用一种特殊的穿刺针将吊带从阴道前壁黏 膜下，相当于尿道中段将尿道吊起，从闭孔内侧附近膜下，相当于尿道中段将尿道吊起，从闭孔内侧附近 无血管区穿出，吊带在腹压不增加的情况下保持无张无血管区穿出，吊带在腹压不增加的情况下保持无张 力状态，而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫力状态，而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫 尿道，以控制尿液溢出，加强功能性骨盆尿道结构，尿道，以控制尿液溢出，加强功能性骨盆尿道结构，将尿道中段与骨盆骨性结构适当固定，同时加强尿道将尿道中段

20、与骨盆骨性结构适当固定，同时加强尿道 下阴道吊床，起到尿道括约肌的作用。下阴道吊床，起到尿道括约肌的作用。TVT-OTVT-OTVT-O（手术所用的吊带）（手术所用的吊带）TVT-OTVT-OTVT-O术前准备术前准备完善化验，预防尿路感染。完善化验，预防尿路感染。教会患者作有效咳嗽训练，以配合术中可能教会患者作有效咳嗽训练，以配合术中可能进行的吊带松紧度的判断和调节。进行的吊带松紧度的判断和调节。盆底肌和提肛肌的收缩训练。盆底肌和提肛肌的收缩训练。术后观察一一般般情情况况麻醉术后护理常规；观察会阴部两侧大腿根部小切口的情况，有无渗血、红肿和皮肤瘀斑。密切观察会阴部流血，阴道内碘仿纱条有无脱落

21、，妥善固定尿管并保持通畅，观察尿液的量、颜色、性质；加强尿管的护理，预防泌尿系感染。术后遵医嘱准确给予足够入量和抗生素。术后观察术后48小时停留置尿管，预防尿潴留的发生，测残余尿，正常值小于100ML。若残余尿大于100ML，考虑继续留置尿管1-2天，后症状会得到改善，这与早期排尿反射未恢复有关，可嘱患者少量多次饮水，以刺激排尿反射，并督促患者养成定时排尿的习惯，以改善盆底肌不稳定性。常见并发症常见并发症v膀胱尿道损伤膀胱尿道损伤v盆腔血管损伤盆腔血管损伤v术后排尿障碍术后排尿障碍v吊带侵蚀吊带侵蚀合并疾病的处理合并疾病的处理(一一)合并膀胱过度活动症合并膀胱过度活动症2005年年ICI指南建

22、议：对混合性尿失禁患者指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。，并据此采取相应处理。合并疾病的处理合并疾病的处理(二二)合并盆腔脏器脱垂合并盆腔脏器脱垂 处理原则如下：处理原则如下：有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术有压力

23、性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗压力性尿失禁手术治疗无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存争议。争议。合并疾病的处理合并疾病的处理(三三)合并逼尿肌收缩力受损合并逼尿肌收缩力受损 尿流率较低尿流率较

24、低(15cmH2O、无、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术行抗压力性尿失禁手术逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压15cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难

25、加重应及时停药及时停药 合并疾病的处理合并疾病的处理(四四)合并膀胱出口梗阻合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction，BOO)应先解除应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁力性尿失禁对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除行解除BOO和尿失禁治疗和尿失禁治疗如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术并发症的观察及护理并发症的观察及护理 v出血和血肿：术后碘仿纱条填塞，出血和血肿：术后碘仿纱条填塞，24-48小时取小时取出。出。v双下肢活动障碍：表现为大腿屈曲及内旋障碍，双

26、下肢活动障碍：表现为大腿屈曲及内旋障碍，可能为穿刺造成对闭孔神经损伤所致。可能为穿刺造成对闭孔神经损伤所致。v术后排尿障碍：术后膀胱尿道水肿、痉挛、感染，术后排尿障碍：术后膀胱尿道水肿、痉挛、感染，吊带过紧。轻度可延长留置导尿、抗炎、解痉及吊带过紧。轻度可延长留置导尿、抗炎、解痉及物理治疗物理治疗v吊带侵蚀：缝合问题，阴道萎缩或损伤、感染、吊带侵蚀：缝合问题，阴道萎缩或损伤、感染、排异。术后一个月避免重体力劳动，术后排异。术后一个月避免重体力劳动，术后3个月个月避免性生活。避免性生活。手术失败或复发手术失败或复发v悬吊过松悬吊过松v逼尿肌不稳定：膀胱颈压力过高，神经功能异常、逼尿肌不稳定：膀胱

27、颈压力过高，神经功能异常、缝合线或吊带刺激。缝合线或吊带刺激。v尿道不稳定：耻骨后出血，血肿机化，纤维化等，尿道不稳定：耻骨后出血，血肿机化，纤维化等，致尿道壁僵直和括约肌关闭不全。致尿道壁僵直和括约肌关闭不全。v肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸烟等肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸烟等随随 访访(一一)盆底肌肉训练盆底肌肉训练(PFMT)的随访的随访训练后训练后26个月内个月内主观评价主观评价 使用问卷进行自我评价使用问卷进行自我评价 客观证据客观证据 高度推荐排尿日记、尿垫试验，高度推荐排尿日记、尿垫试验，可选尿动力学检可选尿动力学检疗效判定疗效判定随随 访访(二二)药物治疗的随访药物治疗的随访时间时间 多为多为36个月个月内容和指标内容和指标 主观疗效主观疗效 客观疗效客观疗效 不良反应不良反应随随 访访(三三)手术治疗的随访手术治疗的随访 时间时间 推荐术后推荐术后6周内至少进行周内至少进行1次随访，次随访，主要了解近期并发症；主要了解近期并发症；6周以后主要了解远周以后主要了解远期并发症及手术疗效期并发症及手术疗效 内容和指标内容和指标 主观疗效主观疗效 客观疗效客观疗效 并发症随访并发症随访