4302型糖尿病临床路径

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1、2型糖尿病临床路径（2016年县级医院版）一、2型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）进行高 血糖控制及并发症筛查与治疗。（二）诊断依据。根据WHO 1999年糖尿病诊断标准、2013年版中国 2型糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病学分会，2013年）、 糖尿病肾病防治专家共识（中华医学会糖尿病学分会微 血管并发症学组，2014年）、根据2013年糖尿病周围神经 病诊断和治疗共识（中华医学会神经病学分会肌电图与临 床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学 组2013年）。明确有糖尿病诊断；1. 有糖尿病症状（典型症状包

2、括烦渴、多饮、多尿和不 明原因的体重下降等）满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:2. 任意时间血浆葡萄糖N11.1mmmol/L（200mg/dl）；3. 空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖N 7.0mmmol/L（126mg/dl）；4.75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖N11.1mmmol/L(200mg/dl)。5.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。糖尿病并发症的筛查；1）.通常认为出现以下任何一条考虑其肾脏损伤是由糖 尿病引起的：（1）蛋白尿.；（2）肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高；（3）糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；（4）尽可能排除原发性肾脏疾病。2）.出现以下任

3、何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引 起的：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网 膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网 膜前出血和纤维增生等。3）.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状 和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；以下4项检查中 如果任意一项异常诊断为糖尿病周围神经病变：1）踝反射 异常（或踝反射正常，膝反射异常）；2）针刺痛觉异常；3） 振动觉异常；4）压力觉异常。需排除其他原因导致的神经 病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重 动静脉血管性病变等。如果以上检查仍不能确诊，需要进行 鉴别诊断的患者，可进行神经肌电图检查。（三）治疗方案的

4、选择及依据。根据2013年版中国2型糖尿病防治指南（中华医学 会糖尿病学分会，2013年）、糖尿病肾病防治专家共识 （中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，2014年）、 根据2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识（中华医 学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学 会神经病学分会神经肌肉病学组2013年）等。1. 一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。2. 药物治疗：（1）口服降糖药和（或）胰岛素治疗控制血糖；（2）控制血压且需达到控制目标值；（3）生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱；（4）抗血小板药物治疗，改善血凝；（5）控制蛋白尿，必要时透

5、析治疗；（6）改善微循环、营养神经及改善神经痛药物。3. 并发症筛查（1）眼底检查；（2）尿Alb/Cr （至少两次）；（3）肌电图检查（必要时）。（一）标准住院日为V8天(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合2型糖尿病(ICD-10 : E11.2-E11.9) 疾病编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其 他因素所导致的血糖升高；除外非糖尿病性肾病、非糖尿病 性视网膜病变和非糖尿病性周围神经病变。3. 达到住院标准：符合2型糖尿病诊断标准，并经临床 医师判断需要住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时

6、，可以进入 路径。(六) 住院期间检查项目。1. 入院后所必需进行的检查项目：(1) 血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规；(2) 全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后2小时、睡前、 必要时0点、3AM等)，动态血糖监测(血糖未达标和/或血 糖波动较大者)；(3) 肝肾功能、血脂分析、电解质、血粘度；(4) 糖化血红蛋白(HbA1c )和糖化血清蛋白(果糖胺)；(5) 空腹、餐后2小时血糖、胰岛素和C肽；(6) 胸片、心、电图、腹部彩超。2. 并发症相关检查：尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）、眼底 检查、颈动脉、肾动脉和下肢血管彩超等；心脏超声、神经 传导速度和24h尿蛋白定量可根据患者具体情况选

7、择。3艮据患者病情需要可增加以下检查项目：（1）ICA、IAA、6入。自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，24小时动态心电图，运动平板试验；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查；必要时可行病原学 检查及药物敏感性检测。（七）选择用药。1. 降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。2. 控制血压药物：单独或联合用药。3. 对症治疗药物：调脂药、控制尿蛋白、抗血小板聚集、 改善微循环药物、神经营养修复药物等。4. 肾脏替代治疗：根据患者情况选择，血液透析、腹膜 透析等。5. 对症治疗药物：根据患者具体情况选择。（八）出院标

8、准。1. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2. 降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定， 无低血糖事件发生；降压治疗方案确定，血压控制达标或血压趋于稳定。3. 完成糖尿病伴并发症相关检查并开始对症治疗。4. 没有需要住院处理的其他并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1. 出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间

9、 延长、住院费用增加。4. 出现其他严重的糖尿病慢性并发症（眼部、心血管、 神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导 致住院时间延长、住院费用增加。二、2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10： E11.2-E11.9）拟进行糖尿病及其并发症评估 和治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：W18天时间住院第1 -3天住院第3-9天询问病史与体格检查、完成病历书写上级医师查房，确定进一步的检查和治疗主 要 诊 疗 工 作血糖监测完成上级医师查房记录拟定和完善项目检查调整降糖治疗方案糖尿病健康教育营养治疗和运动

10、治疗根据相应回报的检查结果调整或维持降压、 降尿蛋白、调脂治疗方案药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情，入院记录患者或其家属签字并发症相关检查与治疗长期医嘱：长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规糖尿病护理常规 一/二级护理根据情况调整护理级别糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病健康宣教口服降糖药或胰岛素的调整指血血糖测定X4或7/天 有急性并发症者降压药、降尿蛋白药、调脂药及其他药物（必 要时）调整记24小时出入量每1 -2个小时测血糖建立静脉通道并发症相关检查与治疗重 点 医 嘱 吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝

11、肾功能、血脂、电解质、血粘度、 HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、空腹、餐 后2小时血糖、胰岛素和/或C肽；心电图、胸片、腹部彩超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项 目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊根据病情复查相应检查主要协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教糖尿病护理常规护理执行医嘱执行医嘱工作观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9-13天住院第13-18天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：复查相关指标、治疗效果、 治疗方案评估，兀成疾病诊断、下步治

12、疗 对策和方案的调整完成上级医师查房记录经治医师每天巡视病房1-2次请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的 监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录 方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明 原因和继续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整改善循环、降脂降压等药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作糖尿病护理常规执行医嘱 II级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方 法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：I级预防教育，复诊时间及注意 事项病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名