休克护理常规及健康教育
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1、休克护理常规及健康教育 【概述】休克是由于各种原 因引起的机体有效循环血量 锐减、组织灌注不足,以致 细胞代谢障碍、重要器官受 损的综合征。根据病因可分 为低血容量性、感染性、心 源性、神经源性和过敏性休 克五类。低血容量性休克分 为创伤性和失血性休克两 类。【临床表现】临床上休 克可分为休克前期、休克期 和休克晚期。随着病情的逐渐变化,各期的特点表现如下:1. 休克早期:是机体对休克的代偿,相当于微循环的痉 兴奋、躁动不安、面色苍 白、脉搏增快、血压变化不 大,舒张压升高脉压差变 小、尿量正常或减少。挛期。病人神志清醒、精神1!2. 休克期:机体失代偿进入 微循环扩张期,精神由兴奋 转为抑制
2、,表情淡漠、感觉 迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿 冷、呼吸浅促、脉搏细数、 血压进行性下降、脉压差更 小、尿量明显减少或无尿, 并可出现进行性加重的代谢3. 休克晚期:病人神志不 清、无脉搏、无血压、无 尿、体温不升、呼吸微弱或 不规则、全身出血倾向,如 皮肤、黏膜出现瘀血斑,提 示已有 DIC 的可能。此外见 鼻衄、便血、呕吐、咯血、 腹胀,继之出现多脏器功能 衰竭而死亡。【评估要点】1. 休克的原因与分类。2. 生命体征:血压与脉压、 体温脉搏、呼吸型态,意识 状态。3. 尿量、尿比重,皮肤粘膜 颜色及温度。4. 实验室检查结果:血常 规,血气分析,电解质测 定,中心静脉压
3、,心排量。5. 药物效果及副作用。【护 理诊断】1. 体液不足:与大量失血失 液有关。2. 气体交换受损:与微循环 障碍、缺氧和呼吸型态改变 有关。3. 体温异常:与感染、组织 灌注不足有关。4. 有感染的危险:与免疫力 低、抵抗力下降,侵入性治 疗有关。5. 有皮肤完整性受损的危 险:与微循环障碍、烦躁不 安、意识不清有关。【护理措施】1. 执行危重症疾病一般护理 常规。2. 发现患者休克后, 分秒必争进行抢救,设专人 护理。3. 采取去枕平卧或中凹位 注意保暖。4. 保持呼吸道通畅,立即给 予氧气吸入,提高血氧饱和 度,改善组织缺氧状态。5.遵医嘱迅速建立两条以上EAT的静脉通路,根据血压情况按医嘱使用扩容及血管活性药物,并应注意补液速度, 以防脑水肿。6. 密切观察病情变化,严格 记录出入量,尤其注意观察尿 量,准确做好护理记录。7. 对心源性休克病人,注意 心率变化,严格控制输液速 度,每分钟不超过 40 滴。8. 对过敏性休克病人,遵医EAT嘱用氢化可的松或地塞米松 加入 5%葡萄糖液内静脉滴 注,或用 0.1%肾上腺素 1ml 皮下注射。9. 对急性中毒引起的休克病人应迅速洗胃,减少毒物吸 物。收,遵医嘱及时应用解毒药EAT10. 对感染性休克病人,及EAT素治疗。创作:欧阳音时间:2021.03.11创作: 欧阳音时间:2021.03.11
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