老年人健康管理随访表
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文档编号:118334196
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泗县四居委社区卫生服务站辖区居民老年人健康管理随访表家庭档案号:个人档案号 时间项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日症 状无 不 适新出现症状原症状持续需 转 诊心 理 状 态 与 指 导好可疑抑郁心理指导需 转 诊危 险 因 素 与 指 导生活方式指导体重 kgkgkgkg吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天戒烟年 月年 月年 月年 月饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天戒烟年 月年 月年 月年 月运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次饮食1 合理 2 基本合理 3不合理 1 合理 2 基本合理 3不合理 1 合理 2 基本合理 3不合理 1 合理 2 基本合理 3不合理 心理调整/遵医行为1良好 2一般 3差 1良好 2一般3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 疾 病 预 防 知 识 教 育疫苗接种冠心病预防骨质疏松预防下 次 随 访 事 项下次随访目标下次随访日期随访医生签名:
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