某医院日常风险管理实施细则

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1、mkyy1实施风险管理动员实施风险管理动员mkyy2先看再想先看再想mkyy3健康报健康报讯（记者金永红）讯（记者金永红）“前一时期，医院管前一时期，医院管理者把很多精力投向医院集团化、扩展医疗市场理者把很多精力投向医院集团化、扩展医疗市场以及产权制度改革等热点问题上，以及产权制度改革等热点问题上，大家的思想比大家的思想比较浮躁，北京地区开展的医院评审让医院各级管较浮躁，北京地区开展的医院评审让医院各级管理者理者收了心收了心，抓医院的规范化管理，完善各，抓医院的规范化管理，完善各项规章制度，抓医疗质量、医疗安全管理，确保项规章制度，抓医疗质量、医疗安全管理，确保患者的医疗安全。患者的医疗安全。

2、”在最近召开的北京地区医院在最近召开的北京地区医院评审座谈会上，一些医院管理者谈了自己的切身评审座谈会上，一些医院管理者谈了自己的切身感受。感受。mkyy4问题提出问题提出1 1、如何抓医院的规范化管理，完善各项规章制、如何抓医院的规范化管理，完善各项规章制度，抓医疗质量、医疗安全管理，确保患者的度，抓医疗质量、医疗安全管理，确保患者的医疗安全？医疗安全？2 2、医疗质量和医疗安全管理有什么不同？区别、医疗质量和医疗安全管理有什么不同？区别在哪儿？在哪儿？3 3、通过什么方法去实现和保证医疗质量和医疗、通过什么方法去实现和保证医疗质量和医疗安全？安全？mkyy5mkyy6问题提出问题提出1 1

3、、医院管理评价指南医院管理评价指南的实质是什么？的实质是什么？2 2、通过什么方法促进医院的内涵建设，不断提、通过什么方法促进医院的内涵建设，不断提高医院的管理水平？高医院的管理水平？mkyy7再认真想想再认真想想1 1、医疗责任保险医疗责任保险保什么？是不是上了保险就不怕患者投保什么？是不是上了保险就不怕患者投诉和赔偿了？！诉和赔偿了？！2 2、是不是感觉：我院员工的整体职业化水平有了明显提升；、是不是感觉：我院员工的整体职业化水平有了明显提升；服务品质有了明显提高，患者满意；医院管理严格；多年来服务品质有了明显提高，患者满意；医院管理严格；多年来平安少事儿；况且社区医院诊疗常见病风险度小，

4、所以平安少事儿；况且社区医院诊疗常见病风险度小，所以 医院不会出什么大的风险和危机。医院不会出什么大的风险和危机。不管采取什么改进控制办法，日常差错或缺陷免不了。不管采取什么改进控制办法，日常差错或缺陷免不了。mkyy8让我们先思考让我们先思考100100条风险征兆中的条风险征兆中的8 8条条mkyy9 具有影响力的高层经理人员沉醉于过去，不思进取，具有影响力的高层经理人员沉醉于过去，不思进取，没有破釜沉舟的勇气。所以变化以及力主变化的人没有破釜沉舟的勇气。所以变化以及力主变化的人员都成为威胁或障碍。员都成为威胁或障碍。管理层不愿开发培训下属人力资源，因为害怕地位管理层不愿开发培训下属人力资源

5、，因为害怕地位受威胁。受威胁。影响医院战略管理的重要危机征兆影响医院战略管理的重要危机征兆来源英国：来源英国：K（内部审计专业网站）（内部审计专业网站）mkyy10 部门内部及部门间的冲突没有得到有部门内部及部门间的冲突没有得到有效解决，而是出现升级。效解决，而是出现升级。员工争相追求自己的目标和个人利益，员工争相追求自己的目标和个人利益，全然置于组织之上。全然置于组织之上。组织中提倡组织中提倡“最糟糕的业绩不能低于最糟糕的业绩不能低于什麽标准什麽标准”的文化，的文化，“我们做的够好我们做的够好了了”常常是人们做事的标准，但很少常常是人们做事的标准，但很少有人努力把事情做的更好。有人努力把事情

6、做的更好。mkyy11 变化总是对一些事件的被动反应，很少变化总是对一些事件的被动反应，很少有主动的变化。有主动的变化。产生收入与盈利能力相混淆。真正为客产生收入与盈利能力相混淆。真正为客户创造价值的盈利来源没有得到充分的户创造价值的盈利来源没有得到充分的认知，这导致组织将资源集中到方向错认知，这导致组织将资源集中到方向错误的工作中。误的工作中。员工被要求做一些达到或超过能力范畴员工被要求做一些达到或超过能力范畴的事，却不能得到支持和鼓励。的事，却不能得到支持和鼓励。mkyy12先认识先认识战略风险管理战略风险管理mkyy13医院医院战略风险管理战略风险管理日常风险管理日常风险管理医院医院风险

7、管理的两大类别风险管理的两大类别mkyy14战略风险管理的概念战略风险管理的概念 医院的战略管理是保证医院卓越发展的战略。战医院的战略管理是保证医院卓越发展的战略。战略风险管理是发展战略实施过程中规避各种风险略风险管理是发展战略实施过程中规避各种风险因素的影响，确保战略管理的有效性。因素的影响，确保战略管理的有效性。战略风险管理要求在战略形成和实施过程中不断战略风险管理要求在战略形成和实施过程中不断分析、研究风险因素的影响，并形成分析和辨识分析、研究风险因素的影响，并形成分析和辨识战略风险因素的系统方法和相应的控制机制。战略风险因素的系统方法和相应的控制机制。mkyy15战略风险管理的类别战略

8、风险管理的类别组织人才组织人才风险风险经营管理经营管理风险风险 在面临外部市场环境和行业竞争的压力时，医在面临外部市场环境和行业竞争的压力时，医院首先需要调整的是其经营发展战略和经营策略，院首先需要调整的是其经营发展战略和经营策略，以规避风险，适应医疗市场的变化。以规避风险，适应医疗市场的变化。mkyy16影响医院战略管理的重要风险因素影响医院战略管理的重要风险因素外部战略环境外部战略环境 战略经营方向和范围战略经营方向和范围 管理者的战术策略选择管理者的战术策略选择 管理者结构、决策者偏好与管理冒险行为管理者结构、决策者偏好与管理冒险行为 组织结构的适应性和有效性对组织战略贯彻的影响组织结构

9、的适应性和有效性对组织战略贯彻的影响 mkyy17问题问题判断判断 我院面临的战略风险因素是什么？我院面临的战略风险因素是什么？我院面临的战略风险如何控制和应对？我院面临的战略风险如何控制和应对？现实中我院风险管理的重点是战略风险吗？现实中我院风险管理的重点是战略风险吗？mkyy18当前的目标当前的目标日常风险管理日常风险管理mkyy19日常风险管理的重点日常风险管理的重点战略、策略、战略、策略、业务、技术、业务、技术、服务、经营、服务、经营、人事、财务、人事、财务、成本、资产等成本、资产等今年侧重点今年侧重点业务、技术、业务、技术、服务、流程、服务、流程、成本等成本等mkyy20日常风险管理

10、的组织日常风险管理的组织业务、业务、技术、技术、服务、服务、流程、流程、成本等成本等医疗系统医疗系统院级院级质控小组质控小组部科站部科站质控小组质控小组保障系统保障系统院级质控课题院级质控课题部科站部科站质控课题质控课题mkyy21 董事会、医院高层主管之下，董事会、医院高层主管之下，有两个非常重要的有两个非常重要的小组小组-非临床风险管理小组和临床治理小组非临床风险管理小组和临床治理小组。非临床风险管理小组非临床风险管理小组负责对医院的业务、运营、负责对医院的业务、运营、人力资源、设施的风险管理；人力资源、设施的风险管理；临床治理小组临床治理小组负责管理临床医疗的每个环节，包负责管理临床医疗

11、的每个环节，包括临床风险管理，具体内容有血液感染、输液风括临床风险管理，具体内容有血液感染、输液风险、医疗风险等等。险、医疗风险等等。一家英国医院的风险管理结构一家英国医院的风险管理结构mkyy22mkyy23mkyy24日常风险管理的侧重内容日常风险管理的侧重内容mkyy251.客户满意客户满意 因服务品质造成患者流失、医疗收入下降因服务品质造成患者流失、医疗收入下降2.2.人力资源人力资源 岗位人员资格和能力不够岗位人员资格和能力不够8.8.产品开发产品开发 新技术和服务产品无法被患者或居民接受新技术和服务产品无法被患者或居民接受4.4.效率效率 医院效率低下令成本高居医院效率低下令成本高

12、居5.5.能力能力 医院服务能力过剩或者不足医院服务能力过剩或者不足6.6.表现表现 医院的经营水平与先进之间存在的差距医院的经营水平与先进之间存在的差距7.7.时间时间 业务流程耗时过多业务流程耗时过多3.3.安全安全 突发意外的预案、演练评价突发意外的预案、演练评价mkyy2616.16.存货遗失存货遗失 管理不当，存货的遗失造成巨大损失管理不当，存货的遗失造成巨大损失9.9.标准指南标准指南 由于缺失造成医院业务服务质量下降由于缺失造成医院业务服务质量下降10.10.业务中断业务中断 有经验人员的流失等原因造成业务的中断有经验人员的流失等原因造成业务的中断11.11.采购采购 缺乏材料供

13、应商的选择余地造成采购成本偏高缺乏材料供应商的选择余地造成采购成本偏高12.12.价格价格 医疗价格及定价的不合理医疗价格及定价的不合理13.13.设备设备 医疗仪器设备的损坏或数据误差医疗仪器设备的损坏或数据误差14.14.违法违法 违反政策法规受到第三方处罚违反政策法规受到第三方处罚 15.15.环境设施环境设施 不重视安全导致患者或员工的人身伤害不重视安全导致患者或员工的人身伤害 mkyy27日常风险管理的重要认识日常风险管理的重要认识mkyy28高责任高责任高风险高风险责任心强责任心强责任心差责任心差风险概率低风险概率低风险概率高风险概率高承担风险责任承担风险责任履行风险责任履行风险责

14、任mkyy29风险因素是危机燃烧的火源风险因素是危机燃烧的火源风险苗头风险苗头职业风险观念职业风险观念严谨工作作风严谨工作作风遵章守纪习惯遵章守纪习惯岗位责任意识岗位责任意识危机事件危机事件mkyy30医院风险管理目标医院风险管理目标持持续发续发展品牌信展品牌信誉誉的的医疗产医疗产品品与与服服务务高效的高效的经营经营管理和持管理和持续续的的质质量保量保证证机制机制日常日常风险风险管理管理战战略略风险风险管理管理mkyy31医院兴衰医院兴衰 我们的责任我们的责任让我们以高度的职业责任感让我们以高度的职业责任感和风险敏锐性和风险敏锐性用心有效实施医院风险管理！用心有效实施医院风险管理！mkyy32

15、参考借鉴资料参考借鉴资料mkyy33“医疗风险无处不在医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识。国已成为医疗界的共识。国外及我国香港地区具有一定规模的医院经过长期外及我国香港地区具有一定规模的医院经过长期研究，已建立了完整的医疗风险管理机制，可以研究，已建立了完整的医疗风险管理机制，可以有效规避医疗事故、医疗风险，提高医疗护理质有效规避医疗事故、医疗风险，提高医疗护理质量。特别是我国香港地区的医疗风险管理很有成量。特别是我国香港地区的医疗风险管理很有成效，值得我们深入研究借鉴。效，值得我们深入研究借鉴。香港地区的医疗风险管理经验香港地区的医疗风险管理经验mkyy34日常风险管理的主要内容日常风险管

16、理的主要内容 医疗护理业务工作方面：医疗护理业务工作方面：促进院、科两级专业技术责任制度；促进院、科两级专业技术责任制度；实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差异；异；实施急症分流制度；实施急症分流制度；制定药物使用安全手册，药物标签自动化，出版药制定药物使用安全手册，药物标签自动化，出版药物新知识，提高医务人员对药物事故的警觉性；物新知识，提高医务人员对药物事故的警觉性；mkyy35日常风险管理的主要内容日常风险管理的主要内容减轻一线医护人员工作量，加强对临床部门的业减轻一线医护人员工作量，加强对临床部门的业务支援；务支援；统一医疗记录表格；

17、制订医疗记录管理标准及手统一医疗记录表格；制订医疗记录管理标准及手册；册；设立感染控制小组；统一感染监测和呈报制度；设立感染控制小组；统一感染监测和呈报制度；制定感染控制评审机制；制定感染控制评审机制；推行全院的医疗、护理素质与质量保证计划。推行全院的医疗、护理素质与质量保证计划。mkyy36日常风险管理的主要内容日常风险管理的主要内容 医疗组织机构方面：医疗组织机构方面：进行风险管理教育；进行风险管理教育；制订涉及法律责任的医疗风险管理措施；制订涉及法律责任的医疗风险管理措施；对医生、护士与患者的沟通技巧进行培训；对医生、护士与患者的沟通技巧进行培训；制订医疗资料保密和维护隐私权的手册；制订

18、医疗资料保密和维护隐私权的手册；信息数据保护和信息安全管理培训；信息数据保护和信息安全管理培训；员工投诉和违纪管理；员工投诉和违纪管理；推行员工行为守则。推行员工行为守则。mkyy37日常风险管理的主要内容日常风险管理的主要内容 环境安全方面：环境安全方面：医院保安系统装备配备和保安人员培训；医院保安系统装备配备和保安人员培训；防火安全教育及培训；防火安全教育及培训；医疗、化学、放射性及其院内废物处理；医疗、化学、放射性及其院内废物处理；病人及治疗的安全管理；病人及治疗的安全管理；设立医院保安主任以统筹和监察医院的保安计划；设立医院保安主任以统筹和监察医院的保安计划；医疗气体贮存和使用管理；医

19、疗气体贮存和使用管理；建筑工地的安全管理；建筑工地的安全管理；医院的职业安全和健康风险管理。医院的职业安全和健康风险管理。mkyy38日常风险管理的主要内容日常风险管理的主要内容 处理公众意见和投诉方面：处理公众意见和投诉方面：设立药物咨询电话热线；设立药物咨询电话热线；制定投诉和反馈机制，有效监督服务质量；制定投诉和反馈机制，有效监督服务质量；推广病人约章以及有关病人的权利和责任教育；推广病人约章以及有关病人的权利和责任教育；通报公众投诉摘要和病人建议。通报公众投诉摘要和病人建议。mkyy39香港医管局现行防范医疗风险的主要制度香港医管局现行防范医疗风险的主要制度 1 1、持续专业教育及培训

20、、持续专业教育及培训 香港医管局认为专业水平和能力是确保避香港医管局认为专业水平和能力是确保避免临床事故的基石。通过招聘具备专业水准和免临床事故的基石。通过招聘具备专业水准和资历要求的职员，进行广泛的深造和持续医疗资历要求的职员，进行广泛的深造和持续医疗教育及职员培训计划实施，以确保职员具备相教育及职员培训计划实施，以确保职员具备相应的专业才能。应的专业才能。mkyy402 2、临床督导、临床督导 由资深的高级临床人员，在日间及其他时由资深的高级临床人员，在日间及其他时间向担任医院及日间医疗服务的初级临床职员间向担任医院及日间医疗服务的初级临床职员提供指导。强化两级专业指导制度：一是由各提供指

21、导。强化两级专业指导制度：一是由各医院的专科医生督导初级医生；二是制定出临医院的专科医生督导初级医生；二是制定出临床医生应具备的相应能力标准。对有实习医生床医生应具备的相应能力标准。对有实习医生的医院，均指派一名高级职员负责医院实习生的医院，均指派一名高级职员负责医院实习生的培训事宜。医管局设立专门监督机制，确保的培训事宜。医管局设立专门监督机制，确保实习生的职业入门指导和教育计划的实施；同实习生的职业入门指导和教育计划的实施；同时，硬性规定实习值班的频率不超过时，硬性规定实习值班的频率不超过3 3天一次。天一次。mkyy413 3、临床审核及质量保证制度、临床审核及质量保证制度 所有医院的临

22、床部门都设有临床审核和质量保证所有医院的临床部门都设有临床审核和质量保证制度，以确保专业水平。各医院周、年工作计划的内容制度，以确保专业水平。各医院周、年工作计划的内容包括：所有临床部门都设有监测、预防及控制感染的机包括：所有临床部门都设有监测、预防及控制感染的机制；各医院都制订了临床指引和守则，为临床人员提供制；各医院都制订了临床指引和守则，为临床人员提供指导，并收集和检讨临床成效指标的资料，以确保临床指导，并收集和检讨临床成效指标的资料，以确保临床医疗的质量；所有临床部门都定期举行临床审核会议，医疗的质量；所有临床部门都定期举行临床审核会议，对死亡率、发病率及临床工作进行监察，并以定期报告

23、对死亡率、发病率及临床工作进行监察，并以定期报告形式，载录程序及成效方面的改善；各医院确保医生可形式，载录程序及成效方面的改善；各医院确保医生可及时对紧急召唤及病人治疗作出快速回应。及时对紧急召唤及病人治疗作出快速回应。mkyy424 4、事故申报制度、事故申报制度 这个制度旨在所有涉及法律方面的医疗事故这个制度旨在所有涉及法律方面的医疗事故都有呈报。医院须向病人及其家属报告这类事都有呈报。医院须向病人及其家属报告这类事故，进行讨论；有需要时根据有关的法律规定，故，进行讨论；有需要时根据有关的法律规定，向死因裁判官报告。所有申报的个案都会进行向死因裁判官报告。所有申报的个案都会进行调查。调查。

24、mkyy435 5、临床制度的监察及指引、临床制度的监察及指引 医院设有制度及程序，监察专业水平，以医院设有制度及程序，监察专业水平，以及院内可能发生的临床或非临床事故。及院内可能发生的临床或非临床事故。19931993年年以来，医管局医院已设有输血委员会监督输血以来，医管局医院已设有输血委员会监督输血工作，规定必须呈报与输血有关的事故。工作，规定必须呈报与输血有关的事故。19941994年又设立药物事故申报制度。年又设立药物事故申报制度。mkyy446 6、临床工作的监察和指引、临床工作的监察和指引 医院职员专业工作和水平的监察，由各部医院职员专业工作和水平的监察，由各部门的主管和医院的行政

25、总监负责。各大型医院门的主管和医院的行政总监负责。各大型医院的部门主管和医院行政总监，都可通过临床指的部门主管和医院行政总监，都可通过临床指引及临床审核制度去进行监察。并不时对新职引及临床审核制度去进行监察。并不时对新职员进行教育，使他们遵从临床指引，确保专业员进行教育，使他们遵从临床指引，确保专业水平。水平。mkyy457 7、促进以病人为中心的服务文化、促进以病人为中心的服务文化 医管局特别为临床人员设计了一套与病人医管局特别为临床人员设计了一套与病人沟通的培训课程。此外，并为急症室的临床人沟通的培训课程。此外，并为急症室的临床人员试行一套高级沟通技巧的课程。医管局的年员试行一套高级沟通技

26、巧的课程。医管局的年度工作计划中，也通过培训课程、研习班、研度工作计划中，也通过培训课程、研习班、研讨会及职员表扬计划等措施，向各级职员推广讨会及职员表扬计划等措施，向各级职员推广以病人为中心的服务文化。以病人为中心的服务文化。mkyy468 8、公众意见汇集制度公众意见汇集制度 医管局认为公众的意见有助于改善服务。所以，医管局认为公众的意见有助于改善服务。所以，医管局设有各种渠道，让病人、病人家属及公众人医管局设有各种渠道，让病人、病人家属及公众人士提出他们对病人护理及医院服务的关注、投诉、士提出他们对病人护理及医院服务的关注、投诉、不满及建议。医管局总办事处及医院都有特定人员不满及建议。医管局总办事处及医院都有特定人员负责处理公众投诉，而上诉的案件则会提交公众投负责处理公众投诉，而上诉的案件则会提交公众投诉委员会审议。该委员会由医管局大会成员及公众诉委员会审议。该委员会由医管局大会成员及公众人士组成，以确保所有投诉均得到适当处理。人士组成，以确保所有投诉均得到适当处理。