肝硬化的护理

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1、1第一节第一节 肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理2肝脏肝脏3门静脉门静脉4 病人，女，病人，女，4747岁。有慢性乙型肝炎病史岁。有慢性乙型肝炎病史2020年，年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2 2个月，个月，腹胀、少尿半月。腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度），双下肢轻度水

2、肿。水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）病例导入5 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是肝硬化？、为什么诊断该病人是肝硬化？2 2、常见并发症有哪些？、常见并发症有哪些？3 3、如何治疗、如何护理？、如何治疗、如何护理？6 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝弥漫性肝病。病。病理特点：肝细胞变性坏死、再生结节的形成、纤病理特点：肝细胞变性坏死、再生结节的形成、纤维组织增生。正常肝小叶结构破坏、假小叶形成维组织增生。正常肝小叶结构破坏、假小叶形成 临床以临床以肝功能

3、损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为主要为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。病、继发感染等严重并发症。肝硬化的病变为肝硬化的病变为弥漫性弥漫性，累及整个肝脏。，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。局部纤维化不是肝硬化。纤维化和结节再生必须同时存在。只有纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。脉性硬化症没有结节再生）。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）如小叶结

4、构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。也不是肝硬化。8肝硬化流行病学特点肝硬化流行病学特点 世界各国的年发病率世界各国的年发病率25-400/1025-400/10万万 中国常见疾病和主要死亡疾病之一中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的占内科总住院人数的4.3%4.3%14.2%(14.2%(中国中国)高发年龄高发年龄 3535 50 50岁岁 男女比例约为男女比例约为3.6 3.6 81 81 引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦

5、可由不同病因引起。引起。常见的病因包括：常见的病因包括：病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎 胆汁淤积胆汁淤积 严重心力衰竭严重心力衰竭 肝豆状核变性肝豆状核变性 -抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎10一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型最常见乙型最常见 60%-80%60%-80%乙、丙、丁型肝炎病毒可导致急、慢性感染乙、丙、丁型肝炎病毒可导致急、慢性感染和肝脏炎症，可能引发和肝脏炎症，可能引发肝硬化肝硬化和肝癌。这些和肝癌。这些病毒构成了一项主要的全球健康风险，每年病毒构成了一项主要的全球健康风险，每年导致导致140万人死亡。万

6、人死亡。每年的每年的7月月28日，世卫日，世卫组织及其合作伙伴通过纪念世界肝炎日，提组织及其合作伙伴通过纪念世界肝炎日，提高人们对病毒性肝炎及其所导致的疾病的认高人们对病毒性肝炎及其所导致的疾病的认识和了解。识和了解。2013年的肝炎日主题是年的肝炎日主题是“这就是这就是肝炎。了解它。面对它。肝炎。了解它。面对它。”宣传活动强调，宣传活动强调，肝炎对健康造成危险，但在世界许多地区，肝炎对健康造成危险，但在世界许多地区，依然在很大程度上不为人所知。依然在很大程度上不为人所知。乙型和丙型肝炎病毒是造成严重疾患和死亡的乙型和丙型肝炎病毒是造成严重疾患和死亡的主要原因。急性乙肝和丙肝以及肝癌和肝硬化主

7、要原因。急性乙肝和丙肝以及肝癌和肝硬化造成的全球疾病负担很高（约占所有死亡病例造成的全球疾病负担很高（约占所有死亡病例的的2.7%），预计在今后），预计在今后20 年内其死因排名将年内其死因排名将上升。估计有上升。估计有57%的肝硬化病例和的肝硬化病例和78%的原发的原发性肝癌病例是性肝癌病例是乙型或丙型肝炎病毒感染乙型或丙型肝炎病毒感染造成造成的。全世界约有的。全世界约有20 亿人已感染乙型肝炎病毒，亿人已感染乙型肝炎病毒，其中其中3.5 亿以上的人患有慢性感染，亿以上的人患有慢性感染，每年有每年有50 至至70 万人死于乙型肝炎病毒感染万人死于乙型肝炎病毒感染。约有。约有1.3 至至1.7

8、 亿人为慢性丙型肝炎病毒感染，并估计亿人为慢性丙型肝炎病毒感染，并估计每年有每年有35 万人因与丙型肝炎相关的肝脏疾病死万人因与丙型肝炎相关的肝脏疾病死亡。亡。成人期感染成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝左右演变为慢性肝炎，约炎，约3%发展为肝硬化。发展为肝硬化。在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。HBV感染感染免疫异常免疫异常肝细胞炎症、坏死、肝细胞炎症、坏死、再生再生纤维化纤维化假小叶假小叶二、酒精中毒

9、二、酒精中毒(alcoholic hepatitis)alcoholic hepatitis)长期大量饮酒（每日摄入乙醇长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。酒精可使肝细胞变性、坏死、纤维组织增生而致肝酒精可使肝细胞变性、坏死、纤维组织增生而致肝硬化。硬化。三、三、胆汁瘀积胆汁瘀积(cholestasischolestasis)持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。起原发性或继发性胆

10、汁性肝硬化。16n胆汁淤积胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎n循环障碍循环障碍肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化17病因病因18发病机制发病机制各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝小叶重新分肝小叶重新分割形成假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压 演变过程有四个方面演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常

11、支架做模板支撑，形成不规则残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶新分割，形成假小叶典型、特异性典型、特异性 肝脏血液动力学变化肝脏血液动力学变化发病机理发病机理 Pathogenesis1234肝脏血液动力学变化：肝脏血液动力学变化：1）血管床缩小、闭塞、扭曲）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压）血管受再生结节挤压 3）肝内门）肝内门V、肝肝V、肝肝A小支三者失去正常关系，小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门出现吻合

12、支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。近年肝纤维化的研究近年肝纤维化的研究 纤维组织形成纤维组织形成 纤维组织降解纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆时则不可逆22病理特点病理特点 为广泛地肝细胞变性坏死、为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。破坏，假小叶形成。23 肝小叶模式肝小叶模式图图中央静脉中央静脉肝小叶肝小叶肝动脉肝动脉门静脉门静脉24各种病因各种病因 肝细胞变性

13、坏死肝细胞变性坏死血管受到挤压血管受到挤压 肝小叶模式图肝小叶模式图25正常肝小叶正常肝小叶纤维增生纤维增生 假小叶假小叶血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲26正常肝脏正常肝脏27肝硬化一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发月发展为肝硬化展为肝硬化*。临床表现临床表现 Clinical presentation肝功代偿期肝功代偿期肝功失代偿期肝功失代偿期一、代偿期：一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性

14、，因劳累出现，心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常*临床表现临床表现 Clinical presentation二、失代偿期：二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。症状。（一）肝功能减退（一）肝功能减退 1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起

15、，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。*临床表现临床表现 Clinical presentation2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：原因：门门V高压胃肠道瘀血水肿高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍消化吸收障碍 肠道菌

16、群失调肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度 黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。临床表现临床表现 Clinical presentation 黄疸黄疸 约约505060%60%的病人出现黄疸，一般轻中的病人出现黄疸，一般轻中度，与肝细胞损害程度度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提或有胆汁郁积，往往提示预后不良。示预后不良。临床表现临床表现 Clinical presentation 男性乳房发育 肝掌(liver pa

17、lms)临床表现临床表现 Clinical presentation蜘蛛痣（spider nevi)蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。临床表现临床表现 Clinical presentation (二二)门静脉高压门静脉高压 门门V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V血流量增多血流量增多,是形成是形成门静脉高压的发生机制。门静脉高压的发生机制。三大表现：脾大、侧枝循环、腹水三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V

18、高压症的诊断有特征性高压症的诊断有特征性意义意义临床表现临床表现Clinical presentation 1、2、侧枝循环建立和开放、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O时正常消时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧体侧支循环建立支循环建立.食管、胃底食管、胃底V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张临床表现临床表现 Clinical presentation1门门V胃冠状胃冠状V 胃底、胃底、食食管下段管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺

19、激性食物，或腹内压突然增高而破刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。等症状。2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛 直肠中下直肠中下V 下腔下腔V*临床表现临床表现 Clinical presentation 3、腹水、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患肝硬化最突出的表现，失代偿期患者者75%以上有腹水。以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水性胸水*

20、临床表现临床表现 Clinical presentation腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：部因素和全身因素有关：门门V压力增高压力增高300mm 水柱、静水压增高水柱、静水压增高 低蛋白血症低蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加淋巴液形成增加继发性醛固酮增加继发性醛固酮增加抗利尿激素增加抗利尿激素增加有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少排尿量减少 （三）肝触诊（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关结节、纤维化程度有关 质硬、通常无触

21、痛，在肝细胞质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症坏死或炎症时可有压痛并发症（脾脏触诊）（脾脏触诊）45健健康康史史心理心理社会社会状况状况身身体体状状况况护护 理理 评评 估估实实验验室室检检查查46健康史健康史 病史 用药史47身体状况代偿期代偿期2失代偿期失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压48（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，早期症状较轻，缺乏特异性缺乏特异性症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功基本正常肝功基

22、本正常49肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退（1）全身症状：）全身症状：肝病面容肝病面容（2）消化道症状）消化道症状 食欲减退食欲减退 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸50临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退（3）出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜51临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳

23、房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 52肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣（4 4）内分泌功能紊乱）内分泌功能紊乱腹水腹水53临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压54门脉高压症门脉高压症 脾大脾大 脾亢脾亢 侧支循环建立与开放：侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张痔静脉扩张 腹水腹水？55临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 门静脉高压门静脉高压脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：全血细胞减少：全血细胞减少56临床表现-肝功失

24、代偿期肝功失代偿期 门静脉高压门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成57蛙腹蛙腹行走困难行走困难呼吸困难呼吸困难 脐疝、胸水脐疝、胸水腹水：腹水：最突出的临床表现最突出的临床表现58腹水形成机制腹水形成机制腹水的形成腹水的形成门静脉高压门静脉高压抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮有效循环血量有效循环血量不足不足淋巴液生成淋巴液生成低蛋白血症低蛋白血症59三侧支循环三侧支循环脾大脾大腹水腹水60临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放61体征-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝触诊肝触诊62并发症并发症 1.1.上消化道出血：最常

25、见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 2.2.肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.3.感染感染 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）肝肾综合征（功能性肾衰）5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.体液平衡失调体液平衡失调 7.7.肝肺综合征肝肺综合征63临床表现并发症并发症 上消化道出血：上消化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克或休克或诱发肝性脑病诱发肝性脑病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 64上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静

26、脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎65临床表现并发症并发症n肝性脑病肝性脑病 为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因n感染感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道感染途径：呼吸道自发性腹膜炎自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减66临床表现并发症并发症 肝肾综合症肝肾综合症（功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血氮质血症、稀释性低钠血症症67临床表现并发症并发症 原发性肝癌原发性肝癌 短期内肝迅

27、速大短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或持续性肝区疼痛或 腹水呈血性腹水呈血性 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠低钠：摄入不足、摄入不足、利尿、放腹水。利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。考虑考虑68心理、社会评估心理、社会评估 麻痹大意，延误病情麻痹大意，延误病情 多见于早多见于早期患者期患者 消极、悲观情绪消极、悲观情绪多见于失代偿多见于失代偿期患者期患者69辅助检查辅助检查 （1 1）血常规：全血细胞减少）血常规：全血细胞减少 （2 2）肝功能：失代偿期）肝功能：失代偿期ALTAL

28、T增高，球蛋白增高，球蛋白增高，白蛋白降低，增高，白蛋白降低，A/GA/G降低或倒置降低或倒置 （3 3）腹水检查）腹水检查:一般为漏出液一般为漏出液70（4 4）影像学检查）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。、腹水情况。（5 5）内镜检查：观察到食管）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6 6）免疫功能检查）免疫功能检查71X钡餐检查虫蚀样改变钡餐检查虫蚀样改变72纤维胃镜检查纤维胃镜检查73腹腔镜检查腹腔镜检查7475 诊诊 断

29、断 要要 点点1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感依依据据76治疗要点腹水治疗钠盐钠盐：氯化钠：氯化钠1.2g-2g/日日水水：1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿及诱发并发症，及诱发并发症，体重下降体重下降0.5kg/天天原原 则则：联合，小剂量开始，速度宜缓，：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快利尿剂量不宜过大，速度不

30、宜过快77治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗3、放腹水、放腹水 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压，并发自，并发自发性腹膜炎发性腹膜炎放液量：放液量：初次小于初次小于3000ml/次次 以免诱发肝性脑病以免诱发肝性脑病78治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗4提高血浆渗透压：定期、小量、多次提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6.手术治疗：手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除术等 禁禁 忌忌：感染性或癌性腹水：感染性或癌性腹水并发症：并发症：发热、感染、电解质紊乱发热、感染、电解质紊乱79常用

31、护理诊断常用护理诊断1 1、营养失调：营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2 2、体液过多体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。起的钠水潴留有关。3 3、活动无耐力：活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。与肝功能减退和大量腹水有关。4 4、潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：上消化道出血、肝性脑病80护理措施护理措施休息与活动休息与活动代偿期：代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避

32、免过度疲劳。可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：失代偿期：以卧床休息为主以卧床休息为主 81饮食护理饮食护理原则：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：能量来源：以碳水化合物为主。以碳水化合物为主。蛋白质：蛋白质：优质蛋白质优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉）、鸡、瘦肉）维生素：维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素生素和维生素 82饮食护理饮食护理注意：注意：血氨升高血氨升高限蛋白质限蛋白质 腹水腹水限

33、制水钠限制水钠,盐每天小于盐每天小于2 2克克 曲张静脉曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。避免使腹压突然升高的动作。83皮肤护理皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。浴液和皂类。不抓挠皮肤，以

34、防感染。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素止痒：高糖、维生素C C。84病情观察病情观察 观察腹水和下肢水肿的消长观察腹水和下肢水肿的消长 监测电解质及酸碱平衡监测电解质及酸碱平衡 并发症观察并发症观察85用药护理用药护理（利尿剂）（利尿剂）常用利尿剂有速尿、安体舒通。常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。肿、血压。每天减轻体重小于每天减轻体重小于0.50.5千克千克86利尿剂不良反应利尿剂不良反应 密切观察不良反应：密切观察不良反应：（1 1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低

35、血压。（2 2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3 3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。常。（4 4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。给药：静脉给药时，速度不宜过快，给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml20ml药液通常药液通常在在1 12 2分钟注完。分钟注完。87腹水护理腹水护理（1 1）休息与体位：）休息与体位：大量腹水取半卧位大量腹水取半卧位（2 2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3 3）观察利尿剂的效果和不良反应）观察

36、利尿剂的效果和不良反应（4 4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重液量，定期测腹围、体重 （5 5）避免腹内压骤增的情况）避免腹内压骤增的情况（6 6）皮肤护理：预防压疮）皮肤护理：预防压疮88腹水的护理腹水的护理饮食饮食限制水盐的摄入限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：无盐、低盐饮食。钠：500500800mg800mg，盐：盐：1.21.22.0g 2.0g 水：小于水：小于1000ml/d 1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味 精、罐头食品精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类

37、、瓜茄类、水果等。多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。891 1、每日钠摄入量限制、每日钠摄入量限制在在500800mg500800mg2 2、每日进液体量一般、每日进液体量一般不超过不超过1000ml1000ml酱菜酱菜无盐、低盐饮食无盐、低盐饮食90咸肉咸肉罐头罐头酱油含含钠钠味味精精91心理护理心理护理 向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。节。转移注意力：转移注意力：作些自己喜欢的事情。作些自己喜欢的事情。92 健康指导健康指导1、心理指导：、心理指导：2、饮食指导：

38、向其说明，遵循饮食治疗原则和计划、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发主要诱发因素及其基本表现，发现时，现时，及时就医，定时复诊和检查肝功及时就医，定时复诊和检查肝功能。能。93 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。

39、有腹胀、腹部明显膨隆、移动性硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。肝硬化（肝功能失代偿期）。942 2、护理分析、护理分析 腹水腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少下肢水肿、尿少皮肤护理皮肤护理 观察尿量、水肿情况观察尿量、水肿情况乏力、消瘦乏力、消瘦饮食、休息护理饮食、休息护理焦虑、恐惧焦虑、恐惧心理护理心理护理本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导健康指导 病例分析95课堂

40、小结课堂小结肝硬化是肝脏弥漫性硬化肝硬化是肝脏弥漫性硬化肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现要表现肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常能异常门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放治疗、护理主要是对症处理治疗、护理主要是对症处理 96自测题1.我国引起肝硬化最常见原因是我国引起肝硬化最常见原因是A酒精中毒、化学毒物或药物损害酒精中毒、化学毒物或药物损害 B营养障碍营养障碍 C遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎病毒性肝炎E循环障碍肝瘀血循

41、环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是肝硬化病人最突出的表现是A消化道症状消化道症状 B出血倾向出血倾向 C腹水腹水 D脾功能亢进脾功能亢进 E电解质紊乱电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括包括A精神紧张和忧虑精神紧张和忧虑 B粗糙食物粗糙食物 C咳嗽咳嗽 D便秘便秘 E腹水回输腹水回输97自测题 4.肝硬化病人适宜的饮食为：肝硬化病人适宜的饮食为：A.高热量、高蛋白、高脂肪高热量、高蛋白、高脂肪 B.高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素C.高热量、低蛋白、高脂肪高热量、低蛋白、高脂肪 D.高糖、高维生素、高脂

42、肪高糖、高维生素、高脂肪E.低盐、低蛋白、低脂肪低盐、低蛋白、低脂肪98自测题5.肝硬化病人能量的主要来源是肝硬化病人能量的主要来源是高生物效价蛋白质高生物效价蛋白质 B碳水化合物碳水化合物 C脂肪补充脂肪补充 D高维生素促进代高维生素促进代谢谢 E纤维素补充纤维素补充6.丁某，男性，丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检查，下列哪项不可能出现辅助检查，下列哪项不可能出现A白、球蛋白降低白、球蛋白降低 B转氨酶升高转氨酶升高 C腹水呈漏出液腹水呈漏出液 DB超示

43、脾静脉和门静脉增超示脾静脉和门静脉增宽宽EX线吞钡检查示胃底静脉曲张线吞钡检查示胃底静脉曲张99自测题7、一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便、一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是：可能出现的并发症是：A.原发性肝癌原发性肝癌 B.腹腔感染腹腔感染 C.食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血 D.门静脉血栓形成门静脉血栓形成 E.原发性腹膜炎原发性腹膜炎100自测题8、男，、男，63岁。患肝硬化岁。患肝硬化15年，现因食道静脉曲张年，现因食道静脉曲张破裂大呕血急诊入院。一般状态不好，随时危及破裂大呕血急诊入

44、院。一般状态不好，随时危及生命。医生、护士尽全力抢救，周围环境气氛紧生命。医生、护士尽全力抢救，周围环境气氛紧张，家属又不在身边，此时最主要的护理是：张，家属又不在身边，此时最主要的护理是：A.重视全身营养，防止脏器损伤重视全身营养，防止脏器损伤 B.预防交叉感染和并发症预防交叉感染和并发症C.心理护理心理护理D.做好详细记录，以利连续抢救做好详细记录，以利连续抢救 E.减少病痛减少病痛101自测题 A.限制钠盐限制钠盐 B.限制蛋白质限制蛋白质摄入摄入 C.低糖低脂饮食低糖低脂饮食 D.多吃肉汤、鸡多吃肉汤、鸡汤汤 E.禁食禁食 9肝性脑病应：肝性脑病应：10溃疡病并发急性穿孔应：溃疡病并发急性穿孔应：11慢性萎缩性胃炎应：慢性萎缩性胃炎应：12肝硬化腹水应：肝硬化腹水应：102自测题 A.脾脏肿大脾脏肿大 B.男性乳房发育男性乳房发育 C.顽固性腹水顽固性腹水 D.出血出血 E.皮肤色素沉着皮肤色素沉着 13继发性醛固酮增高会出现继发性醛固酮增高会出现 14肝硬化雌雄激素比例失衡会出现肝硬化雌雄激素比例失衡会出现 15.肾上腺皮质功能减退会出现肾上腺皮质功能减退会出现 16.门静脉高压门静脉高压103疼惜自己疼惜自己 从肝脏开始从肝脏开始