团险理赔操作规范.ppt

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1、团险理赔操作规范 理赔 赔什么 怎么赔 保险的理赔依据来自于保险合同中的约定 责任免除 投保人 受益人对被保险人故意杀害 伤害 被保险人故意犯罪或拒捕 自杀或故意自伤 被保险人殴斗 醉酒 服用 吸食或注射毒品 被保险人因整容或其他手术导致医疗事故 被保险人流产 分娩 被保险人酒后驾驶 无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 被保险人未遵医嘱 私自服用 涂用 注射药物 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 被保险人患艾滋病 AIDS 或感染艾滋病病毒 HIV呈阳性 期间 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染

2、 其他超出合同责任范围事项或合同中约定的其他免责事项 投保意外险但因疾病医疗 违反法律法规造成的伤害 没有在合同中约定的医院进行治疗 申请资料不符合约定的标准 没有按照社保标准用药 投保以前已经患有的疾病或意外事故发生时间在投保之前 违反合同中特别约定 申请人不符合合同规定 花费医疗费用未达到免赔额 没有有效驾驶证件出现交通事故 怎么赔 出险之后怎么办 报案 66765203报案电话 直接拨打理赔人员电话高老师 13518827567 史老师 13876788206 为了客户的利益 请在第一时间提醒客户到合同规定医院 县级以上公立医院 进行治疗 并参照社保用药标准进行用药 需提供信息 事故者姓

3、名 事故者身份证号码 出生日期 事故时间 地点 原因 经过 就诊医院 哪些医院可以赔 如保险合同中没有特别约定 那么被保险人应在就诊 公司对于所发生的合理医疗费用给予赔偿 县市级以上公立医院 符合标准的医院有哪些 海口市 海南其他地区 没有去定点医院怎么办 如投保意外险种的客户 出现意外事故后需要紧急救治 可以在非合同约定医院进行门诊紧急治疗 但应在情况稳定后尽快赶往规定医院进行诊治 此紧急治疗时间以出险后前三天为限 并且公司只承担其中合理医疗费用中的300元 疾病医疗无此约定 申请理赔需要哪些资料 理赔申请书 医院病历 申请人身份证明 疾病证明 医疗费用发票 发票费用清单 意外事故证明 申请

4、人存折 在公司理赔人员处领取 由医院提供 被保险人提供 单位或目击者提供 申请人本人个人结算账户的存折或银联卡 不包括邮政储蓄 必须提供的资料 授权委托书 驾驶证和行驶证 被委托人人身份证明 保险金委托书 公安机关的责任认定 保险单凭证 工资表 第三方给付证明 在公司理赔人员处领取 投保单位提供 被委托人提供 投保单位提供 承担赔偿责任的第三方提供 非本人亲自办理时 申请人自愿将保险金存入他人账户 申请人委托他人代办时 建工险需要提供 医疗费用由第三方支付 社保等 申请人提供 被保人驾驶机动车出险时 申请人提供 公安机关提供 事故由公安机关处理的情况 不实名录入的保单 建工险等 其他资料 此部

5、分资料根据具体情况决定是否需要提供 死亡证明 医院或法医鉴定部门提供 被保险人死亡 户口注销证明 被保人户口所在地派出所 被保险人死亡 土 火葬证明 丧葬机关或村 居委会 被保险人死亡 医院 申请人 投保单位 其他部门 疾病证明 病例 住院病例 门诊病例 发票原件 身份证明原件 费用清单 与被保险人关系证明 填写申请书 委托书 个人结算账户的存折或银联卡 意外事故证明 检查报告单 保单 工资表 丧葬证明 责任认定 公安 交警部门 第三方给付证明 社保 农村合作医疗 其他保险公司 死亡证明 户口注销证明 被保险人户口所在地派出所 监护 受益关系证明 派出所 理赔涉及到的各方 理赔需要审核什么 一

6、 申请人资格 一般情况下 由被保险人本人作为申请人 其他人或法人组织都不可以代为申请 申请人需要年满十八周岁 被保险人未满十八周岁 由被保险人的法定监护人 即父亲或母亲作为申请人 此时需要提供的身份证明资料中包括 被保险人的身份证明资料申请人的身份证明资料二者之间的监护关系证明资料 一般为户口和身份证 保险金也许要转入到申请人的银行账户中 被保险人死亡 由成年受益人作为申请人 如受益人为法定 则包括了被保险人的父母 配偶 子女 需要提供所有受益人的身份证明和与被保险人之间的受益关系证明 另外根据情况不同还需要提供被保险人的家庭关系证明资料 投保单位不可以作为申请人 二 是否属于保险责任 一 保

7、险合同中没有约定的责任不予理赔 二 保险合同中明确约定责任免除的不予理赔 三 违反保险合同中特别约定的不予理赔 在保险合同中约定的责任范围内 且不与其他免责性条款相抵触 三 案件事实的审核 意外事故证明 司法文书 病历资料 意外险 住院津贴险 疾病医疗险 重大疾病险 住院病例 疾病证明 医疗费用资料 病历资料 病历资料 病理等检查报告 公司认可的疾病证明 身故 残疾 死亡证明 户口注销证明 丧葬证明 病历资料 公司认可的残疾鉴定 意外事故证明 在意外险的理赔中 意外事故证明对于认定案件事实和责任的归属有着十分重要的作用 意外事故证明一般由单位提供 需要清楚的表明事故的发生时间 地点 事故原因

8、经过 出险人的受伤情况等情况 如果被保险人因驾驶机动车造成交通事故 交警部门参与处理的 需要提供交警部门出具的责任认定书 如果被保险人所发生的意外事故涉及法律责任 被人打伤 砍伤 斗殴 故意犯罪等 经过公安机关处理的需要提供公安机关的报案回执或责任认定 病历资料 被保险人因疾病住院医疗或因意外门诊 住院医疗的 需要提供就诊医院的病历资料 门诊治疗的 需要提供门诊病历 疾病诊断证明书 在多家医院就诊的需要提供各医院的就诊资料 住院治疗的 需要提供住院病例 疾病诊断证明 住院病例中需要有入院纪录和出院小结 被保人在多家医院住院的需提供各医院的就诊资料 对于恶性肿瘤等疑难重大疾病 需要提供临床的病理

9、检查报告 参保重大疾病保险的病历资料根据标准不同分别提供 四 医疗费用资料 根据规定 申请理赔必须提供正规的医疗费用发票原件 并提供相对应的费用明细清单 没有发票原件怎么办 如果被保险人发票原件丢失 则无法申请理赔 发票原件丢失 如医疗费用经过社保或农村合作医疗 其他保险公司报销 可以提供收取发票机构提供的发票复印件 需要该机构盖章确认 并提供报销金额的具体明细 公司对报销剩余的部分进行赔付 经过第三方报销 若被保险人所花费的医疗费用已全部经第三方给付 则保险公司不再承担赔偿责任 医院无法提供明细清单 如医院无法出具费用明细清单 可以提供处方笺 但需要在处方笺上标明所用各项药品和采取治疗的费用

10、金额 以进行计算理赔金额 几类常见的理赔案件 卡式业务 以海南意外救援垫付A卡款为例 保障内容 意外身故 残疾保障6万元 意外医疗保障5千元 被保险人甲 2007年1月购买一意外A卡 5月1日意外摔伤 导致左手骨折 当时到海南省人民医院就诊 经医生检查需要住院治疗 后报案 5月8日出院 现申请理赔 则需要提供以下资料 理赔申请书 甲的身份证原件海南省人民医院的门诊 住院病例疾病诊断证明书发票 费用清单目击者乙提供的意外事故证明 乙的身份证复印件甲的工行存折 公司投保意外险 以经济型套餐 为例 保障内容 意外身故 残疾保障6万元 意外医疗保障1万元 意外住院补贴2份 A公司员工张三 2007年7

11、月投保经济 10月1日因乘坐他人汽车遭遇车祸 导致双腿骨折 被急救送往海口市人民医院就诊 住院治疗至11月10日出院 现申请理赔 则需要提供以下资料 理赔申请书 张三的身份证原件海口市人民医院的门诊 住院病例疾病诊断证明书发票 费用清单A公司提供的意外事故证明交警部门出具的处理意见张三的工行存折 建筑工程意外险 海南省某建筑工程公司 工程项目秀英区X大厦 工程造价886万 保障内容 意外身故 残疾保障10万元 意外医疗保障1万元 该公司钢筋班组工人李四 2006年9月投保建工意外险 07年5月31日施工工程中被钢筋从高处落下 插入后背 造成多处内脏损伤 被急救送往海南省人民医院就诊 住院治疗至

12、6月25日出院 现申请理赔 则需要提供以下资料 理赔申请书 李四的身份证原件海南省人民医院的门诊 住院病例疾病诊断证明书发票 费用清单建筑工程公司提供的意外事故证明李四的工行存折保险单李四出险当月的工资表 学生险 以四十元学生险为例 保障内容 意外身故 残疾保障12000元 意外门诊医疗1000元 意外 疾病住院保障10000元 海口二十小学学生庄某 7岁 2006年8月学生险 07年5月30日因急性阑尾炎手术住院治疗 在解放军187医院住院至7月21日出院 现庄某的父亲庄父前来申请理赔 则需要提供以下资料 理赔申请书 庄父的身份证原件 庄某的户口本原件 二人的关系证明原件187医院的门诊 住

13、院病例疾病诊断证明书发票 费用清单庄父的工行存折庄某的保险单凭证 几类特殊情况 学生险 疾病住院 但根据病史显示被保险人在之前已有症状 若出现症状之日在公司承保日期前 则需要提供该年度至住院治疗之日的保险凭证 例 学生甲 06年9月1日至07年8月31日在我司投保学生险 07年1月12日因腹股沟斜疝住院手术治疗 但根据病史显示在一年前就已经发现腹股沟处有异常肿块 此时 根据病史可知被保人首次发现症状应在06年1月份左右 因此申请理赔时不但需要提供06 07年度的保单 同时需要提供05 06年度的投保凭证 注 此种情况原属于投保前已经患有的疾病 原则上并不属于保险责任 但在实践操作中 对于学生险

14、 此种情况只要可以提供连续的保单凭证 公司可以按照续保进行正常理赔 关于学生险的续保 关于死亡案件 死亡案件一般涉险金额较高 申请人的资格特殊 因此需要注意以下几点 申请人须提供的资料为 所有受益人的身份证明和与被保险人之间的身份关系证明 申请人的个人结算账户存折或银联卡 如申请人为多人 可以由其中一名作为保险金的领取人 提供此人的银行存折 但其他申请人需要出具 保险金委托书 填写 理赔申请书 填写 团体人身险理赔申请资格确认表 保险金委托书内容如下 委托书本人 身份证号 与 身故人 为关系 现同意将保险金转入账户 账号 开户行 如发生保险金纠纷问题 由我们自行协商解决 与平安保险公司无关 特此证明 签字 手印 与身故人 被保险人 相关资料 死亡证明 户口注销证明 土 火葬证明 意外死亡需要提供意外事故证明 疾病死亡需要提供医院病例和医学诊断证明 保险单凭证 快速 高效 专业的理赔可以成为您展业过程中最有说服力的筹码 谢谢