病案首页填写规范与质控.ppt

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1、病案首页填写规范与质控,道孚县人民医院张珍,一、准确填写病案首页的重要性二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量,6月27日，国家卫计委官网公布了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版），旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，因此对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。,一、准确填写病案首页的重要性国家卫计委公布住院病案首页填写最新规范！,二、病案首页填写规范,病案首页填写要求：,正确选择主要诊断正确全面填写其他诊断栏目使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择准确一般手术、操作的填写全面规范、全面、

2、准确填写病案首页全部项目,病案首页的三个部分,一、病人的基本信息（基本情况）男/女二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）,1、医疗付费方式第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填。2、新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”（指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克）入院体重指入院时称的重量，精确到10克。（产科病历、28天以内新生儿病历的科室病历（如内儿科）必填。年龄：1周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。

3、不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。3、出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无“等汉字。,一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）,4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15位）除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。婚姻（新生儿科、16岁以下已婚？）5、现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横线“-”。不可填“无”字

4、，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。邮编（位数应等于6位）。6、联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。,一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）,7、入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，记录时间应当精确到分钟

5、。多次转科患者可填最后2个转科科别，重复转科的科别不需重复写。9、门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。10、入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天。,二、医疗信息部分存在的问题：,1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作项目漏填5、诊断及手术操作的编码6、入院病情7、切口,二、医疗信息部分存在的问题：,8、离院方式9、是否有出院31天内再住院计划10、颅脑损伤患者昏

6、迷时间11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、不准确值：如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、6“未查”,住院诊疗信息入院病情（入院时情况）,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,入院病情,(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理

7、结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,入院病情,(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。）(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不能错填。且需要与院感表、手术并发症、护士的护理表相对应，若是写了，要提数据。）例如：患者出现围术期心肌梗死。,入院病情有误,不能为“无”：胸腰椎骨

8、质增生、胸椎退行性变结节性甲状腺肿肾结石、肾囊肿脂肪肝直肠息肉,手术切口（特别注意类填写抗生素检查）,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如TURP（前列腺电切）。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口,离院方式：,指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字。（2）医嘱转院：指医

9、疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。若填“2.医嘱转院、3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。,离院方式：,（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院

10、。注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。,是否有出院31天内再住院计划：,(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的在本院的再住院计划。只填序号，不得空项。填为“1无”后，目的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；(2)如果有再住院计划，填“2有”时，目的必须描述。如：进行二次手术。此为负性指标不得错填,颅脑损伤患者昏迷时间：

11、,(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写昏迷时间合计。(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。入院前天小时分钟入院后天小时分钟,出院诊断：,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,主要诊断选择的一般

12、原则,（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,主要诊断选择的一般原则,住

13、院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则：,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则：,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除

14、术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则：,6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症）,主要诊断选择原则：,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则

15、：,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（医师首页编码Z53（以下是为特殊操作而与保健机构接触的人，但操作未进行结果）,主要诊断选择原则：,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮,主要诊断选择原则：,10、除非

16、医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则：,11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断：操作：充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病(医师应根据临床情况提供主要诊断),主要诊断选择原则：,12、极少情况下，会有2个或2个以上

17、对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则：,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则：,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另

18、编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（T81.4）胃术后（Z98.8）胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）,主要诊断选择原则：,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则：,16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静

19、脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则：,16、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵

20、从下列原则选择主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,主要诊断选择原则：,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。19、多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。20、以治疗中毒为主要目的的，选择中

21、毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤,主要诊断选择原则：,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折,主要诊断选择原则：,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则：,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数

22、、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克播散性血管内凝血,主要诊断选择原则：,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1手术产LSA臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1手术产LSA,主要诊断选择原则：,错误示范：,22、肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿

23、瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,主要诊断选择原则：,其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和合并症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,出院其他诊断,1、应

24、先填写主要疾病并发症，再填写合并症。2、先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病3、先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。4、下列情况应当写入其他诊断：*入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；*现病史中涉及的疾病和临床表现；*住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；*对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。,其他诊断选择原则：,3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。,其他诊断选择原则：,既往史（疾病）对本次诊断治疗预后有影响的不要遗漏，影响同组中费用权重。,例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院错误：K35.905急性化

25、脓性阑尾炎正确：K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002异体肾移植状态,4、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。5、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,其他诊断选择原则：,除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报,其他诊断选择原则举例：,不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现

26、惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,其他诊断选择原则举例：,三、提高病案首页质量,完善首页管理系统程序使用规范的字典库疾病诊断编码应当统一使用ICD-10手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据,E28卵巢功能障碍(雌激素、雄激素过多)E89.4操作后卵巢功能衰竭F52.5非器质性阴道痉挛F53与产褥期有关的重度精神和行为障碍I86.3外阴静脉曲张L29.2外阴瘙痒症M80.0绝经后骨质疏松伴病理性骨折M80.1卵巢切除术后骨质疏松伴病理性骨折,性别不应为男性,逻辑校验,性别不应为女性,B2

27、6.0流行性腮腺炎性睾丸炎C60阴茎恶性肿瘤C61前列腺恶性肿瘤C62睾丸恶性肿瘤C63男性生殖器官未特指的恶性肿瘤D07.4阴茎原位癌D07.5前列腺原位癌D07.6男性生殖器官未特指的原位癌,逻辑校验,诊断编码范围校验,门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为：AU开头和Z损伤和中毒外部原因ICD-10编码范围：V、W、X、Y开头的,逻辑校验,新生儿产伤与新生儿年龄校验,当门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码出现P10P15时，入院日期减出生日期必须28天，且（年龄不足1周岁的）年龄必须28天P10产伤引起的颅内撕裂和出血P11中

28、枢神经系统产伤P12头皮产伤P13骨骼产伤P14周围神经系统产伤P15其他产伤如肝脾破裂,逻辑校验,新生儿出生体重完整性校验,当其它诊断编码为Z37，（年龄不或足1周岁的）年龄28天，或入院日期减出生日期28天时，新生儿出生体重不能为空。要求精确到10克，在活产后一小时内称取重量。新生儿体重如低于500g，应予以警示是否正确。,逻辑校验,诊断编码为分娩与分娩（流产）结局完整性校验,当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37。,逻辑校验,编码问题,以下不能作为主要诊断编码：B95（链球菌感染）、B96（支原体感

29、染）、B97（腺病毒感染）、R65（传染性病因引起全身感染）、Z37（分娩的结局）、Z38（按照出生地点划分活产婴儿）T31（根据体表累及及范围分类的烧伤）-T32（根据体表累及及范围分类的腐蚀伤）,扣分项,当主要诊断为O80（单胎顺产）时，手术及操作不能有清宫术（69.）或产科损伤的缝合术（75.）当主要诊断为O82（经剖宫产术的单胎分娩）时，手术及操作编码必须要有74.-（允许有其他手术或操作）当主要诊断为O80、O82时，次要诊断编码必须要有Z37（分娩的结局）.O80-O84（分娩）,只有当其他编码不出现O#编码的情况下，才能作为主要编码。（081借助产钳和真空吸引器的单胎分娩、O83

30、其他助产的单胎分娩、o84多胎分娩）产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,扣分项,如果是死亡病历，主要诊断不能为：循环衰竭：R57.9。当诊断编码有S00（头部浅表损伤）-T98（损伤、中毒和外因的某些其它后果）时，损伤的外部原因编码不能为空。疾病为肿瘤（C00-D48）时，需要对应的病理诊断及病理疾病编码（M80000/0-M90000/0区间）。当K92.2（未特指的胃肠出血）作为主要诊断时，其他诊断不应有K29.0急性出血性胃炎、K62.5肛门和直肠出血/K25-K28胃溃疡-胃空肠溃疡.,ICD库码,