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1、附件一： 建筑工程附着式升降脚手架安全检查表 (表一)工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积构造/层数形象进度工地电话项目经理工程总监专职安全负责人专职安全员配备数量爬架专业施工公司名称资质等级承包合同签定状况合同签定期间现场安全管理人员姓名现场维护保养人员本工程爬架数量专项方案论证状况现场安全管理及维护人员继续教育考核状况附着式升降脚手架安全检查存在重要问题及解决意见（参照大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定执行） 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日爬架公司现场负责人签字：年 月 日 大连市建筑安全监督管理
2、站 建筑工程高处作业吊篮安全专项检查表 （表二）工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积构造/层数形象进度工地电话项目经理工程总监吊篮租赁公司名称租赁合同签定期间本工程吊篮使用数量专项方案认证审查状况现场维护保养人员数量维护保养人员继续教育状况高处作业吊篮安全检查存在重要问题及解决意见（参照大连市建筑施工附着式升降脚手架安全管理暂行规定执行） 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日吊篮现场负责人签字：年 月 日大连市建筑安全监督管理站建筑工程密目式安全网安全专项检查表 （表三）工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑
3、面积构造/层数形象进度工地电话项目经理工程总监密目式安全网生产厂家工程采购总数量每期购买发票及证明材料检查状况现场实际使用数量密目式安全网安全检查存在重要问题及解决意见 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程安全帽安全专项检查表 （表四）工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积构造/层数形象进度工地电话项目经理工程总监安全帽采购厂家名称工程采购数量施工作业人员数量每期采购发票及证明材料现场施工人员安全帽安全检查存在重要问题及解决意见 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理
4、签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程钢管扣件安全专项检查表 （表五）工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积构造/层数形象进度工地电话项目经理工程总监工程钢管扣件采购或租赁厂家名称工程钢管扣件使用数量每期采购或租赁厂家发票或合同鉴定状况采购或租赁产品与否经行业确认钢管扣件安全检查存在重要问题及解决意见 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日 大连市建筑安全监督管理站 建筑工程临时用电配电箱安全专项检查表 （表六）工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积构造层数形象进度工地电
5、话项目经理工程总监临时用电配电箱采购厂家名称工程临时用电配电箱数量采购发票及证明材料状况工程临时用电配电箱与否经行业确认临时用电配电箱安全检查存在重要问题及解决意见（参照大连市建筑施工现场ACS配电箱质量检查评分表（暂行） 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日大连市建筑安全监督管建筑工程起重机械租赁安全专项检查表 （表七）工程基本状况工程名称工程地址施工单位监理单位建筑面积构造层数形象进度工地电话项目经理工程总监起重机械租赁单位名称租赁设备数量起重机械租赁合同签定状况签定期间起重机械租赁单位行业确认状况起重机械备案状况起重机械安全检查存在重要问题及解决意见 检查时间： 年 月 日检查人员签字： 年 月 日项目经理签字：年 月 日项目总监签字：年 月 日租赁单位现场负责人：年 月 日大连市建筑安全监督管理站
建筑工程附着式升降脚手架安全检查表
