乡村医生执业注册变更申请表

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1、乡村医生执业注册（变更）申请表姓 名：执业地点： 乡村医生执业证书编码:填 表 时 间: 年 月 日姓名性另U出生年月民族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地 的村医疗卫 生机构名称联系电话村医疗卫生 机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书证书名称发证机 关取得证书时间是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间开始从事乡村医生工作的时间期间是否离开过乡村医生工作岗位离开乡村医生岗位的起至时间离开乡村医生岗位期间所从事的职业是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医 生培训合格证书证书名称发证机关取得证书 时间是

2、否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训培训地点是否取得省卫生厅验印的乡村医生执业注册 资格培训合格证其它需要说明的问题：村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构执业登记号：负责人签名：（印章）日年月乡镇卫生院（社区卫生服务中心意见）负责人签名：年（印章） 月日卫生行政 部门审批 意见经审查，按照第条规定，乡村医生执业注册。负责人签名：年（印章） 月日执业证书 编码执业证书 有效期自年月至年月备注填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清3、封面、表12由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。