人伤调查及医疗审核技术规范

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1、人伤调查及医疗审核技术规范人伤调查及医疗审核技术规范第一章人伤调查错误!未定义书签。一、工作岗位及内容.错误!未定义书签。二、工作要求5三、操作流程6四、操作实务6五、考核要点20第二章医疗审核20一、工作 岗位及 内容.20二、工作要求2/三、操作流程22四、操作实务23五、考核要点83第一章人伤调查一、工作岗位及内容1.工作岗位：人伤调查岗 2.工作内容:负责人伤案件调查;协助客户进行现场轻微人伤案件的调解;（3）在权限内对小额人伤案件赔偿费用内进行核定;对人伤住院案件进行跟踪，对住院时间和 医疗费用进行了解、预估；向被保险人告应知保险双方的权利和义 务，详细说明索赔注意事项。（6）对超权

2、限人伤案件进行跟踪调查并及时上报调查情况;对发生伤残.死亡的受害人家庭情况进行调查了解，对伤残程度进行预估;缮制人伤调查跟踪报告，特殊情况及时上报医疗核损岗;将调查资料.书面调查报告以及人伤费用清单提交给医疔核损人员审核。二、工作要求1、按照人饬调查工作流程标准进行操作；2、熟悉客户服务理论；3、熟悉数码相机等查勘工具的使用；4、熟悉医院调查的要素及调查取证渠道；5、具备一定的医学知识、能对创傍及常规治疗方法有一定了解；6.熟悉中国人寿财险的车险产品体系；7、熟悉客户心理，具备较强的沟通能力；&较高的工作时效；9、人伤调查员在调查过程中禁止就理赔事项做任何形式的承诺；10、处理第三者人伤时，要

3、以服务为主，调查为辅，灵活处理；11.调查完毕及时撰写调查报告，上传调查 资料，真实、客观、全面地反映调查情况。三、掾作流程人伤调查流程调度人伤两查医疗审核结制四.操作实若非住院人伤处理非住院人伤一般都是受害人伤情不严 重，无需住院，事故双方有意愿调解解决的案件；现场调查时或已经经过交警处理伤者正 在进行门诊治疔时，根据伤者伤情，结合实际 情况，实事求是进行费用预估，结合当事人的 需求，进行一次性调解赔付；调解完毕，双方签订调解协议书；对有条件进行一次性调解赔付的非住院 人伤案件应进行调解。2、住院人伤调查人伤调查员接到调度后应及时与报案人 联系，了解伤者信息，表达对伤者的关心，根 据医院合作

4、情况提供必要的帮助；人饬调查员须在2日内到伤者或死者所在（曾经在）医院，对伤者慰问，了解出险人 身份，并告知被保险人索赔注意事项，方便客户索赔；在与被保险人交谈中详细了解保险事故发生时间.地点.原因,经过及出险后的处理 情况（如何报案,报警，如何送往医院）；了解床位规格，拍摄床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片，有条件的要拍摄伤者 身份证留存;查看伤者伤势，有无皮肤外伤淤血.肿胀,骨折以及包扎等情况。有无骨折,断指.断肢.失语,失聪.失明,昏迷（颅脑损伤）等涉及伤残鉴定的情况，做好记录并备案，以 便客户申请时核对;询问伤者住院后已经做的检查和治疗,并记录检查结果,医生的初步诊断、已经进行 的手

5、术及要做的手术项目.住院时已经缴纳的 住院押金额，有无使用贵重药品或器材等，并 告知客户医疗费用的赔偿范围;了解伤者的职业,收入以及家庭情况,如有专门护理人员，要记录护理人员的姓名.工作单位护理时段;同伤者主治医生交谈，详细了解诊断结果.伤情状态.下一步治疗计划,预估花费金 额以及预估住院时间。与医生对诊疗项目及药 品进行沟通，在不影响治疗效果的前提下按照道路交通事故受伤人员诊疗指南及国家 基本医疗保险药品目录进行救治;（9）对出险时间.地点.以及抢救经过有疑问的，可以到急救部门询问.核实。对确有疑点的，调查人员一定要及时复印相关病历资料, 注意固定证据;人伤调查员还要注意与协作医院维持良好关

6、系，方便我司在客户授权下调阅相关病历 资料。3.住院期间探视根据伤情需要定期电话回访并不定期到医院看空，经常与伤者家人或主治医生保持电 话联系，了解出险人伤势恢复情况,已发生医疗费用，填写跟踪管理表；对伤者已经痊愈而仍挂床治疗的，应及时通知伤者办理出院手续家休养；对于伤者家时超量带药（不超过两周治疗用量）或携带无关药品的，要进行劝 解并填写跟踪管理表。对发生伤情异常的（轻伤长时间难以恢复或重伤短时间复原的）要及时进行调查;（3）重大人伤案件，出院时进行调查，了解伤者伤情康复程度，以便确定后续医疗费用。4.后期调查后期调查是指客户索赔时，医疔核损人员对有疑点案件提出的复查要求的，人伤调查员也应

7、在3日内展开调查。目的是调查事情的真相，排 除疑点，防范风险。医疔费用比预估金额超支较大：轻微伤情花费医疔费金额较大，不符合常 理的，需要调查核实；因轻微伤害或前期调查中伤势不严重的 伤者，有夸大病情、小伤大养的，要及时进行后 期调查；出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核票据真实性，应到医院住院或结算处核 实；医疔费中不合理收费较多，需要调查核实，剔除其不合理部分，主要表现为自费部分较 多，包括不合理用药.无关诊疗项目及重复检查 等。对于单证出现以下情况的，需要进行调查核实：医疗发票连号或其他证明签章模糊； 提供的相关单证有涂改痕迹;在索赔医疔票据中出现少量偏远地区医疗单证，要分析情

8、况，必要情况下到当地核实， 如有虚假情况，要保存证据，并开具证明。医疔费用收据金额明显大于医疔费用明细清单或费用明细与实际治疗不符。（3）出险时间与保险起期或保险终止日期接近的，应注意通过事故现场走访、交警部门事故 处理记录.医院首诊时间等多方面来调查核实, 确认出险时间；伤残鉴定结果与前期调查情况不符，定残 级别过高的，要进行调查，人伤调查员要面见伤 者，确认实际伤残等级，必要时应申请重新鉴定 或仲裁；后期发生整容、补牙、假肢、使用残疾用 具等费用的，应调查这些治疗是否必要及是否实 际发生；医疔核损人员认为需要调查的；对公司声誉形象会造成重大影响或涉及 到诉讼的案件必须调查。此外，人伤调查员

9、应对伤情及治疗方案进 行了解、分析和记录，以方便公司在处理同类伤 情案件时积累经验数据，为今后人伤管理的日益 科学化奠定基础。5、其他相关事项的调查要排除自伤自残自杀及他人伤害（非车 祸伤）的可能等（如手腕割裂伤），需要核对受 伤部位、了解事故当时的情形，被保险人事发 前后心理状况有无异常等。如有伤势明显不属 于车祸造成的要注意分析是否存在故意编造保 险事故的情况。遇有上述情况，调查人员要特 别注意提取目击者的询问笔录，以方便案件调 查。同时，要有意识的加强对诈佛、造作 伤”的甄别。诈伤的表现常常过分夸张或持续时间长，但当使其注意力集中于某一突然事件时,其症状会短时间消失。有时由于医疗知识的缺

10、乏，诈伤的疼痛过程,部位也会与真实损伤情 况不符;造作伤通常表现为：伤处为伤者手可及部位，伤处不会毁容甚至不出现在可见部位, 伤口数量多,大小和方向一致，排列整齐,密 度大，但伤处浅表.均匀且不会危及生命。伤者隐瞒事故真相骗取保险金等责任免除情况:伤者以陈旧伤病史提出索赔;伤者的故意行为。（3）调查伤者工作单位及工种，家庭情况（特别是伤者扶养义务方面），护理人员情况（护理 人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等1 误工证明须是当事人单位的有效劳资证明。死.残者的家庭扶养情况，须取得户籍所在地派出所的有效户籍证明或相关证明。调查时发现案件中有重要线索（比如驾驶员与报案时所述人员不符），人伤调查

11、员要继续 调查。如有必要，可到交管部门调查驾驶员发生 事故时的酒精血浓度。根据调查情况，人伤调查员要于1日内将人伤调查信息输入核心系统，标明主管医生、病 案编号.调查时间、调查地点,需否转院.复查。伤者出险时受伤情况，入院时伤情，记录入院的 具体时间（精确到小时X（6）门诊治疔的病人如果治疔后又住院或者整容.补牙.评残，涉及诉讼,假肢费用,疑难 案件的，立即复查或与相关部门联系，在结案之 前提供有力证据。6、注意事项对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的 途径及方法进行调查。各种类型案件调查的主要 方法简述如下：医疔费用的调查应注意被保险人所遭受 的意外饬害是否发生在保险期间内，特别是对于

12、投保后短时间内出险的客户，重点调查出除时间 （精确到小时），追查其首诊医院并详查是否新 饬急诊，有无既往病史。病历记载的事故时间， 有无就诊其他医院的记载。是否是先天性疾病。手术是否必要。住院人登记姿料与被保险人是否 相符。如为外地医院则尽量要求有完整病史资料 复印件并加盖相关部门公章。用药、治疔方案是 否合理。辅助检查中有无异常报告。必要时可去 其单位、居住地的居委会、邻居、亲友处进行侧 面调查。涉及疾病因素的意外伤害，调查其有无既 往病史，病历中有无在其他医院的就诊记录，有 无其他疾病诊断，有无确切的外来事故，并核对 有无明确外伤。（3）对于被保险人驾车出险，要注意了解有无 饮酒，有无警方

13、处理（警方笔录），有无其他责 任免除状况。有关残疾用具是否符合要求的证明，需要 有关生产厂家的有效证明。注：轻微伤情事故是指预计赔偿金额在 2000元以下（含2000元）的人伤事故，重大 人伤事故指预计赔偿金额在20000元以上的人 伤事故。7、人饬费用汇总整理在人伤赔付以前，根据受伤人员或被保险 人提供的医疗费用清单以及相关费用赔偿证明， 要认真核实并结合前期人伤调查过程中获取的 信息迸行汇总整理人伤费用清单。(参见附件： 人身损害的赔偿标准和相关规定)对于人伤的每个端项目的计配程要给 详细说明，便于后期审核。8、死亡伤残费用和医疔费用的核定标准按照最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用

14、法律若干问题的解释规定的赔偿 范围,项目和标准，公安部颁布的道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002),以及交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通 事故发生地的基本医疗标准核定人身伤亡的赔 偿金额。9.客户信息收集在人伤调查处理过程中发现属于客户委托 处理，或代理人员（修理厂、代理机构）直接处 理的要检查客户委托处理的委托书，并尽可能和 客户进行确认，并认真收集客户信息。五、考核要点1 .住院调查率；2 .预估偏差率；3 .工作量；4 .客户信息准确率。第二章医疗审核一、工作岗位及内容1 .工作岗位：医疗审核因；2 .工作内容:负责人伤调查人员的管理.培训与业务考核；参与区域性合作定

15、点医院的选择.评估,负责日常协调与管理;（3）负责重大人伤案件的现场调查,跟踪处理；负责重大人伤赔案的审核； 负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核；参照公司各项管理规定，并结合创伤医学 临床特点，制定保险事故人饬案件相关医疔及赔 偿费用审核操作细则。二、工作要求1 .按照人伤审核工作流程标准进行操作；2 .按照总公司有关规定，结合当地实际情 况制定具有可操作性的道路交通事故人身损害 赔偿处理标准和道路交通事故人身损害赔偿费用标准;3 .审核查勘人员调取的相关资料，及时指导人伤查勘人员工作；4 .认真核对医疔费用清单和其他相关费用情况，填舄人伤审核登记表;5 .熟悉电脑的使用，

16、能处理日常工作中的常见问题；6 .审核中发现的问题应定期汇总,整理, 及时与有关人员沟通，定期进行汇总总结。三、操作流程V医疗审核流程:人伤调查医疗审核缮制发送调仪”;来二座营门礴注一.JA络帆处理nAl1憔改/史初网f rA小松人伪俗W此二-.一 ,：息见四、操作实务人伤案件理赔的费用项目常规项目:医疗费,误工费、护理费,交通费,住宿费.住院伙食补助费。.造成残疾增加的项目: 残疾赔偿金.残疾辅助器费,被扶养人生活费,后续治疗费,定残后的护理费。造成死亡增加的项目:丧葬费.被扶养人生活费,死亡赔偿金。1 .病历审核病历审核的目的在于确认保险事故真实性,并对各项医疗消费的合理性进行审核。其要点

17、如下：翻阅病历，查看是否有涂改的痕迹，涂改 要点是什么；是否整个病历为同一笔体，如出现 以上情况应要求人饬调查员到病案室调阅原病 历，排除病历造假； 查看住院病历首页，将伤者姓名性别.年龄,联系人姓名/关系与保险受害人进行同一 性认定，排除冒名顶替的可能；逐一审阅出院记录、住院病历（或住院志） 及住院首次病程，查看伤者伤害原因，以确定与 保险事故是否吻合。对病历中既往病史的记载应 予以注意，既往有伤害住院或手术史的，人伤核 损人员应予以核实，排除利用陈旧伤病诈骗保险 金的可能；查看病程及手术记录，了解主要的治疗方 案及手术名称，确认伤者哪些治疔属于必需，对 于与治疗无关的治疗，经人伤调查人员确

18、认后可予以剔除；查看各种检查报告单，确认伤者饬情，同时对于超出治疗需要的重复检查予以剔除;(6)核对长期和临时医嘱单.体温单与费用明细，对于发现的超量出院带药和无关诊治项目， 应予以剔除；此外，对于门诊病历、病历中一些不常见医疗单证也要认真查看，以求排除微小的疑点, 确认事故真相。(8)对案件无病历的要相应的加扣不低于10%。2 .诊疔审核所有的诊疔项目必须和本次伤情有关，不允许进行拉网式”检查，不必要的重复检查； 对于过度使用大型检查，以及出现检查申请单 中未申请的检查项目，要严格审核，提出异议;检查的项目：常见的包括：X线 CT. B超（彩超X脑电图,心电、超声多普勒,核磁共振等, 核定检

19、查的次数,部位，所做检查的必要性及合 理性。住院常规检查项目：血.尿.粪便规 术前检查：血型,血糖,甲乙丙肝,HIV,肝肾 功能,凝血功能,电解质其他免疫类：E抗原，E抗体；C反蛋白，补体, 免疫蛋白的测定，梅毒血清学检查，CEA （癌胚抗原1 AFP（甲胎蛋白）等所做的化睑项目必须是与损伤治疗有密切关系且是必要的.治疗项目包括：静脉注射加药、伤口换药、导 尿.灌肠.穿刺.手法复位.擦洗,监测等对症治疗 如生命体征监测,高压氧疗 要点：审核治疔的项目,次数，是否有治疗的适 应症（如高压氧疗） 医用卫生材料纱布、绷带、石膏.棉垫,输液器（管人引流带,三通管,胃管、吸痰管.水封瓶.留置针.头皮针,

20、麻醉包.导尿f等内固定材料包括钢板,螺钉.髓内针等此类材 料价格昂贵，注意分清国产或进口材料，一般费 用清单中有注明，从价格上看国产内固定材料价 格一般在6000元以下，进口材料从6000到2 万不等。内固定材料原则使用国产普及型材料, 确实无国产材料需使用.进口材料的，行业惯例 上3折赔付;使用内固定材料的原则上提供植 入材料登记表“复印件。手术器械：包括进口手术刀,电动手术床.进口监测仪.进口敷贴等，此类材料均不属于医 疗保险范围内。可赔偿诊疗项目： 治疗费：护理,护工、陪护,监护费；注射费.换药费.处置费（包括一般处置及皮肤科.烧伤科的专科处置费入中医处置中的针灸.手 法复位（正骨1石膏

21、固定等；穿刺费,封闭费； 康复治疗中运用的牵引,运动辅助康复等治疔 费；输氧费、高压输氧费,高压氧仓费用等；诊 查费（限主治医师以下级1会诊费（限由院方 提出的）；血液透析,腹膜透析;检查费:I 化睑检查；血.尿,便常规肝功能.乙肝五项等常规检查项目及临床微生物学/血清 及免疫学/生化检睑.痰与体液检睑,血药浓度 及常规病理学检查等；口、功能检查：心电图、心功能、动态心电 图；B超、彩色多普勒超声、超声心动等；食管 镜、胃镜等各种电子内窥镜；皿、放射诊断：透视、X光摄片、造影、计 算机辅助X光摄片（CT/CR/DR 核磁共振（MRI1数字减影（DSA 放射性免疫检测、 放射性同位素检测,医用直

22、线加速器等；IV.以上检查项目中，与伤情无关的常规检查项目，如生化全项,肝肾功能.HIV抗体,梅 毒检测,全腹B超等，可给予赔偿一次；与伤情 无关的昂贵检查项目，如彩超.CT. MRI,电子镜等，不予赔付；V.若因伤情所需，做大型医疔设备检查和治疗，不扣除按医保需自付部分。手术费：包括各种创伤手术及麻醉费、麻醉药品费用等;输血费:I ,全血可予以赔偿;口成分输血（红细胞,白细胞,血小板X冻干血浆等可参照当地基本医疔保险政策按特 殊诊疔项目核定赔偿;m.合血.配血等检查项目也应参照当地基本医疗保险政策进行灵活掌握。医用材料：I、常用耗材：一次性注射器、输液器、置 管、导管、非一次性医用敷料等，可

23、予以赔偿； 口,贵重材料：如心脏起搏器,人工关节.人工晶体,管道支架等体内置换的人工器官、体 内置放材料等，只允许赔偿国产最高价格，低于 国产最高价格的按实际价格赔偿;组织器官移植（含组织器官源费）；m、各省卫生物价部门规定的可单独收费的 一次性医用材料，可予以赔偿。以上各项特殊诊疔项目的剔除比例参照各省基本医疗保险政策及特殊诊疔项目目录进 行审核。不赔偿诊疗项目: 服务项目类：挂号费.院外会诊费，病历工本费等；出诊费,检查治疔加急费、各种专家 费,点名手术附加费,优质优价费,自请特别护 士,建立健康档案、建病历或病案费等特需医疗 服务。非疾病治疗项目类：各种美容.非功能性 整容,矫型手术等（

24、由外伤引起除外人健美.矫形项目（先天缺陷、m陇次外伤引起疾病后遗 症.营养发育不良等缺陷X牙齿的清洁、矫正.修补；各种减肥.增胖.增高项目；各种健康体 检.保险体检；各种预防保健性的诊疗项目； 各种医疗咨询,医疗鉴定；各种预防服药.预防 接种.普查普治.调查跟踪的费用。诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置（PET 1电子束CT眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查.治疗项 目。各种自用的保健,按摩,检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。治疔项目类：近视眼矫形术；气功疔法、 音乐疗法、保健性的营养疗法,磁疔等辅助性治疗项目。其他类：各种不育（孕）症,性功

25、能障碍的诊疗项目；各种科研性临床睑证性的咨询.预测.教学等诊疗项目收费；此外，空调电扇（或 冷暖）费.电视费,电话费,婴儿保温箱费,食 品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿 费；洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费 及其他特需生活服务费用也不能给予赔偿。在道路交通事故受伤人员诊疔指南和 道路交通事故受伤人员救治赔偿准则中未列入的其他诊疗项目。其他事项：住院床位支付标准：I、正常治疔期间按照普通床位费用赔偿;II.急诊观察床按相应标准执行；目不予赔付。3.用药审核受伤人员抢救期间用药全部承担，正常治疔期间用药原则上参照各省（市）基本医疗保 险药品目录进行审核；用药审核要以协商为主，客户确

26、实无法接受的可以适当放宽。建议医疗核损人员实际操作 时先与客户协商确定赔付原则后再迸行理算及赔付；外购药品如经治疗医院的主治医生批准, 并在外购药费收据上加盖主治医师的名章，我司 可以承担；如伤者擅自购买、购买药品与伤情无 关，应予剔除；如购买药品数量超过主治医生批 准的，应将超出部分剔除；与本次病情无关的药品不予赔偿;对于一些临床容易滥用的药品（如各种抗生素），在一次住院期间，按照常规剂量核定， 超过剂量不予赔偿；（6）出院带药必须和本次伤情治疔直接相关,药量一般不超过2周，最高出院带药总费用要求 在住院用药总费用的10%以内，超过部分需要出具相关证明（如：主治医生出具的证明）；续医费：是指

27、对损伤经治疗后体征定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。从保险的角度，后续治 疗费也可理解为破保险人正式向保险人提出索 赔、保险人准备进行赔偿理算时尚未实际治疔， 但今后又必须治疗所需要的费用。由于后续治疗 费对于医生的利益关系并不直接，相对来说规范 的难度要小，所以各分支公司宜收集当地最低价，确定一个本地实际的单病种续医价格1 .索赔所须提供的单证：县级以上医院出具的后续治疔证明或者鉴定结 论。2 .审核要点：(1)对神经系统损伤(植物人.脑损伤等)造成的功能障碍，根据医疗终结时间，在残疾评定.支付残疾赔偿金后，不再支付后续治疗费。(2 )对生理性缺失(如牙齿脱落

28、.颅骨缺损等).或根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的 后续治疗费用(如取钢夹板手术、取髓内钉手术 等)，应参考以往当地医院类似治疔的费用，并 依据省内 医疗服务价格手册上的收费标准进行核算，确定相应的后续治疗费(3)后续治疗费的确定依据要在人员伤亡费用审核单上详细说明。如与医院证明有差距的,应请被保险人签字确认，以免事后诉讼。(4)后续治疔费的赔付要有利于尽早评残、尽早结案或降低伤残等级，但必须从严把握，并控 制在已发生医疗费用的一定比例内3 .其他事项除对拆内固定的后续治疗费争议较大，赔案中可 暂不包括后续治疗费，待实际发生后再追加，因 为拆内固定的手术费在某一地区应该是比较稳 定的。被

29、保险人为提前结案，对伤者未来第二次可确定且必须的续医费用，按照伤者出院时的诊断 结果，结合交警部门的调解结果，按照实事求是 的原则赔偿，原则上不超过已经发生医疗费用的30%。)医疗费收款凭证及清单;对于未提供清单或提供清单不全的，又不能提供医嘱及处方的，按提供单证不全的案件论处，原则上加扣医药费不低于20%的比例甲类,乙类药品国家基本医疗保险药品目录明确纳入目录的 药品应是临床必需.安全有效、价格合理.使用 方便,市场能够保证供应的药品。不包括：主要起营养滋补作用的药品；部分可以 入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制品；各类药品中的果味制剂.口服泡腾剂； 血液制

30、品.蛋白类制品（特殊适应症与急救,抢 救除外）o甲类目录的药品除了符合上述条件外，应具 备临床治疗必需,使用广泛.疔效好,同类药品中价格低等特点。乙类药品是可供临床选择使用，疔效好，同类药品中比甲类价格略高的药品。医疔核损项目参考项目扣除比列甲类药品0乙类药品15-30%丙类（医保外）100%特殊检查如CT、MRI、彩超等30%免疫类项目：乙型肝炎，E抗原，E抗体；根据具体情况，一般不予以报销，属于自费部C反蛋白，补体，免疫蛋 分，且与交通事故白的测定，梅毒血清学受伤关联性不大检查，CEA、AFP、HIV检测等特殊国产医用材料20%特殊进口医用材料30%-40%动态监测项目、高压氧舱治疔10%

31、价格在200元以上的医技、临床诊疔项10%目（不含手术费）各种自用保健、按摩、检查和治疔器械100%各种美容、保健、功能锻炼、中医气功疔法等100%床位费410-15元/天，多余部分扣除生活用品、用具100%电视、电话、空调费，健康教育费等100%损坏公物赔偿费100%膳食费100%文娱活动费、其他特需要生活服务费用100%与伤者病情无关的药品、治疔费用100%与诊断、鉴别诊断无关的检查费用100%（二）误工费审核：误工费是指受害人由于人身受到伤害需住院治疗,病休而误工（或受害人亲属为受害人办 理丧葬事宜而误工）而减少的合法劳动报酬。无 劳动收入的，原则上不存在赔偿误工损失问题。误工分三种情形

32、，一是,因受伤治疗以及治疗结 束后需要一段时间进行康复休息而误工；二是.因达到伤残等级无法劳动至定残之日这段时间 而误工；三是,受害人死亡的，其亲属因办理丧 葬事宜而误工。（1）县以上医疗机构出具的出院通知单和建议休息证明（需有经管医生,病区主任签名.盖医疗公章）病历首页,出院小结（如实反映 住院.出院.病休情况）；2）受害人（误工者）供职单位出示的误工证明及出事前三个月工资表复印件（内有同一页码上同事的工资状况，必要时要取得个人所得税的完税证明）；（3）受害人（误工者）的户籍证明及年龄 证明。误工时间以休假证明来参考，应该注意休假证明是否就诊医院开出,诊断和伤情是否一致.是否有医院的签章.病

33、假时间是否合理;病假合 理性从医学临床知识结合公安部倾发人身损 害受伤人员误工损失日评定准则判断。有三 期鉴定的，一般可以认可其鉴定结论。误工时间的确定:住院时间的计算：从入院当天开始计算,至出院前一天止（即出院当天不算）。举例: 月1日入院至8月19日出院，住院时间为:19-1=18B.出院后休息时间的确定：根据医疔机构 出具的休息证明，以中华人民共和国人身损害 人员误工损失日评定准则2005版为参考，超 过评定准则误工参考时间的，以评定准则 为准。C.受害人因致残持续误工的，误工时间可计算至定残前一日。D.受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确 定。对提出

34、因办理丧葬事宜所致误工损失索赔的 受害人亲属人数，一般以两人为限，特殊情况最 多不超过三人，每人三天为宜。误工时间=住院时间+出院后休息时间误工费的计算：A.收入证明：要求提供受伤前工资发放明细表，或因误工而实际减少的收入证明；收入在 2000以上，尤其工资收入高于同行业水平时， 要求提供纳税证明。受伤前3个月每月工资不一致的按3个月平均工资计算。C、部分误工人员在受伤休息期间，其单位仍发放部分工资的，应提供工资发放情况的相关 证明，赔偿因误工而实际减少的收入部分。D、不能证明其收入情况的，参照相同或相近行业上一年度职工平均工资计算。（无完善的证明案件误工费应在完税证明 标准以下适度调整）误工

35、费=误工天数x日平均收入注：收入标准一般由伤者所在单位提供证 明，单位收入证明原则上是单位人事部门开具 的，内容必须含有确认伤者是其单位何部门员 I、原工资多少、病假期间扣发工资多少。注 意提交的证明公文是否符合常规公文标准，一 些没有正式公文纸、公文纸抬头和盖章不符的、 先盖章后写文字的通常是假证明，要求重新补 充，否则按最低工资标准计算；超出起税标准的 收入必须提供个人所得税证明。死亡案件家属处 理事故的误工费，最多3人，且3人应该是死 者的近亲属并且在交警调解书上签名的实际委 托人，最长不超过3天，收入标准按照前述原则 确定。没有劳动能力的人员.离退休人员.受损 伤不影响收入取得的人员，

36、不予支付误工费。在 校学生不赔偿误工费；男60岁以上，女55岁 以上的，原则上不赔偿误工费。因诱发性疾病或间接并发症治疗导致的误工费不予赔偿。（对高额误工费的赔付要做好核 查工作，是否有假证明或办理内退等现象出现） 除了评残外，大多的误工时间以医疗证明而定, 由于目前医疗市场的现状，医生的休息证明有很大的随意性，一旦发生争议仍以协商为主，对于 明显有修改的.连号的证明，应及时与医院进行 沟通，由于误工时间与医院及医生没有直接的经 济联系，所以相对来说比较好协调，有的分支机 构让医院用我司的误工标准开休息证明，按物价 局核定的标准在赔案中承认医院的鉴定费，从经 济上讲应该是可行的，且可推动与医院

37、的悔作。 假如对方因不满误工费的核定起诉，除非我司能 举证该证明是虚假的，否则我司胜诉希望不大（三）护理费审核:护理费，是指受害人因为身体受损害生活不能自理，需要医护人员以外的其他特聘人员陪护 而支出的陪护费。住院治疗期间治疔医院医务人 员的护理费已包含在医疗费之中。护理费分两种情形，一是、住院治疗期间以及出院治疗期间因生活不能自理而需要由医护人员以外的其他特 聘人员陪护所产生陪护费；二是、疾评定之后因 生活不能自理而需要聘请其他陪护人员所产生 的陪护费（也称为今后护理费，或今后陪护费）。审查护理费相关材料：（1）住院治疗医院出具的陪护证明（主任签名,医务科盖章）；（2）护理人员供职单位劳资部

38、门出示的误工证明及收入情况证明等（同误工费）。护理费赔偿原则上要有医疔机构的护理建 议，但伤者有骨折、伤者幼儿、伤者老人，伤后 肯定需要人护理的可不需要提供医疔机构护理 建议的证明。护理人数原则上是1人，护理期限，根据伤情确定，有三期鉴定的一般从其 鉴定。护理费标准按当地公布的标准，或按误工 费办法处理。2.护理时间的确定A.根据医院出具的护理证明，根据医嘱单或住院费用清单，陪护期限一般仅限于住院二级护理以上期间，按日计算根据医嘱中的特级.一级、二级,三级护理的时间确定方法：特级,一级,二级护理的 伤者生活不能自理，需要人陪护；三级护理的伤 者生活能够自理，不需要人陪护。重症监护病房 因有护工

39、人员24小时服务，不用另加陪护。残疾评定后，按照医院证明或法医鉴定仍需长期护理的，应当根 据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的 情况确定护理级别，然后根据护理级别，确定今 后护理费的等级比例：完全护理依赖的（进食、 翻身,大小便、穿衣洗漱及自我移动五项都需要 护理），大部分护理依赖的（三项需要护理）， 部分护理依赖（一项需要护理）。（2 ）陪护人数的合理性。陪护人员原则上 为一人，但医疔机构或鉴定机构有明确意见的（治疗后死亡或植物人），需要日夜护理的，可以参照确定护理人员人数, 一般以两人为限。残疾评定前，有护理依赖的残 者的陪护期限可以按照医院证明或法医鉴定计 算至定残日前一天，按日计算

40、。残疾评定后，仍 需长期护理的，应当根据残者年龄、健康状况.恢复可能等因素确定合理的今后陪护期限，最长 不超过二十年。C .出院后仍需要护理的，一般根据医疗机构的护理证明，确实无护理证明的，可根据病情 酌情确定，如：病人需要绝对卧床休息的，出院后仍需石膏外固定的，根据卧床时间或石膏固定 时间确定。护理时间=住院护理时间+出院护理时间护理费的计算A,根据实际付给护理人员的工资证明，但 不得高于当地医院从事专业护理劳务人员的平 均工资。B、按最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件使用法律若干问题的解释，护理费可以 按护理人员的误工收入给予赔偿，但实际操作 中，因某些护理人员的工资收入较高（如500

41、0 元/月），故主张按医院中从事同等护理工作人 员的劳务报酬标准给予赔付，上报核损协商处 理。护理费=实际护理天数X日护理费（同误工 工费标准或者当地护工从事同等级别护理的劳 动报酬标准。）护理费的争议集中在人数及出院后及今后的护理费上，人数及出院后的护理费应以协调医 院为主，方法类似于误工费。评残后的护理时间 一般由法医鉴定，根据全国人大常委会关于司 法鉴定管理问题的决定，侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委 托从事司法鉴定业务。人民法院和司法行政部门 不得设立鉴定机构。各鉴定机构之间没有隶属关 系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受 地域范围的限制。在诉讼中，当

42、事人对鉴定意见 有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出 庭作证。目前的民事鉴定由民间机构负责，没有 正当的权力机构为后盾，我司应通过既合作又斗 争的形式，争取比较有利于我司的鉴定。有条件 的地方医疔跟踪人员可以通过当地司法行政部 门向省一级司法行政部门申请法医鉴定资格，定 期在合作司法所进行共同鉴定。（四）、住院伙食补助费审核：住院伙食补助费是指对受害人住院治疔期 间伙食费用的一定补助。如果受害人没有住院，就没有这项赔偿费用。受害人在居住地本地住院 治疔的，因护理费包括了陪护人员的生活费，因 此陪护人员不能成为住院伙食补助费的补助 对象。但是受害人在外地治疔且不住院的，受 害人本人及其陪护

43、人员实际发生的合理的伙食 费仍可以得到赔偿。此条在最高人民法院关于 审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解 释中提到，交警调解应不予认可。1、索赔所须提供的单证(1)出院通知书、出院小结或住院费收据 (应注有实际住院天数)。(2 )外地治疔就医的证明(病历等)。2、审核要点(1)无论是住院伙食补助费还是在外地 治疔非住院情况下需要支付的 受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的伙食费，均参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予 以确定。(2 )住院伙食补助费计算的期间以住院期间为限。在外地治疔非住院情况下的伙食费 计算时间以合理的治疗期间为限，但应严格掌 握，目前为止绝大多数法院未用此

44、项来判决。住院伙食补助费=住院天数x国家机关一般 工作人员出差伙食补助标准(元/天)注意：住院费用清单中有无伙食费收费项 目，如有应该剔除，避免重复赔付。住院期间给 予赔偿伙食补助费，不再给予营养费。营养费一般为伤者病情比较严重(如构成残 疾)，根据医疔或鉴定机构出具的须加强营养作 为辅助治疔的证明，按10元/日计算，一般为20天左右，不超过1月。(五)死亡赔偿金审核：1 .索赔所须提供的单证 (1)死亡证明。正常死亡的，必须由公安部门或县级以上医疗机构出具的死亡证明或睑尸报告。宣告死亡的,必须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件。(2 )公安部门出具的户籍注销证明。(3 )殡葬部门出具的火化证

45、明。2 .赔偿标准和期限：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯 收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的, 年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的, 按五年计算。3 .审核要点 (1)受害人的身份。(2 )受害人的实际年龄(周岁)。(3 )受害人的死亡证明书。4 .赔偿计算死亡赔偿金=城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准*赔偿期R注：要取得医学死亡证明,尸检报告.火化 证明、户口注销证明等证明材料，如果证明 材料是复印件的需要盖红章；涉及户籍证明材 料，如果是农业户籍按非农业户籍处理的，需要 提供的证明材料包括满一年的暂住证，单位出具 的工作

46、证明，个体营业需提供营业证等材料。死 亡赔偿金与残疾赔偿金不可同时赔付。受害评 残后又死亡的，仅赔偿死亡赔偿金。受害人为外 国人的，一律以事故发生地或受诉法院所在地的 国内标准计赔（六）残疾赔偿金审核1、索赔所须提供的单证（1）法医（医疔机构）、司法鉴定机构（有 评残资质的中介机构）出具的伤残鉴定书。对于股份制或合伙制的 法医签定机构由于有较大的随意性，故应鼓励共同委托，对于不合理 的委托应积极提出异议，对于诉讼案件，可申请重新鉴定或补充鉴定。(2 )身份证或户口簿。2、审核要点(1)审核受害人身份。确定是城镇居民还是农村居民。一般情况下应当以户籍为准，城镇户籍的，残疾赔偿 金按照城镇居民人均

47、可支配收入标准计算，农村 户籍的，以农村居民人均纯收入标准计算。(2 )审核受害人实际年龄。据司法解释的规定，残疾赔偿金赔偿二十年，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。(3 )审核残疾等级。道路交通事故的伤残评定参照道路交通事故受伤人员伤残评定标准，一级伤残的伤残系 数为100% ,二级伤残为90% ,依此类推，十 级伤残为10%。C = Ct X （Ih + Sia （Ela10% , i=lf 2,3.n多处伤残）a=i i=l式中：C=伤残者的伤残实际赔偿额；Ct=伤残赔偿总额;Ih =伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多 等级饬残者，最高伤残等级的赔偿

48、比例，用百分 比（）表示；匕二伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所 增加的赔偿比例，用百分比表示。实际赔偿额=伤残赔偿总额x （几个伤残伤 残等级最高处的伤残赔偿指数+伤残赔偿附加指 数1 +伤残赔偿附加指数2 +伤残赔偿附加指数n）附加指数的算法各地做法不一样。有的 是在取值范围内，如果多项级别赔偿系数累加超 过10%，按10%计算。总赔偿系数不能超过100% ,由法官自由裁量，有的是五级以下一个固定值，五级以上一个固定值举例：设某人伤残三处，分别评定为六级，七级和 九级，则他的赔偿额为：实际赔偿额=伤残赔偿 总额X几个伤残伤残等级最高一个六级的饬残赔 偿指数50 %+七级伤残赔偿附加指数+九

49、级的 伤残赔偿附加指数）L存在I级伤残时，其他等级被吸收， 不计算赔偿附加指数；2. la的可采用的取值方法为：II级为10%, in级为9%, IV级为8%, V级为7%,VI级为6%, vn级为5%, vm级为4%, IX级为3% , X级为2% (这仅是计算方法中的一 中，实务中各省市应按照现有法律法规操作。);实际赔偿额=伤残赔偿总额X几个饬残伤残 等级最高一个六级的伤残赔偿指数50%+七级 伤残赔偿附加指数5% +九级的伤残赔偿附加指 数3%)(4)残疾赔偿金的支付是以残疾评定为基 础的，因此，必须从经济的角度，根据各类损伤 的不同医疔终结时间，对评残时间的合理性进行 严格审核。(5

50、)赔偿期限是按月计算还是按年计算， 要结合当地实际，从有利于公司利益的角度出 发。3 .残疾赔偿金的计算标准和赔偿期限残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城 镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收 入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周 岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周 岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实 际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业 妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金 作相应调整。4 .以定期金方式给付残疾赔偿金的处理据司法解释的规定，赔偿义务人（也即事故的责任人）可以请求以定期金方式给付残 疾赔偿金、被扶养

51、人生活费,残疾辅助器具费三 项费用，但应当提供相应的担保。以定期金方式给付残疾赔偿金.被扶养人生活费,残疾辅助器具费，可以减轻赔偿义务人一次性赔偿所带来的经济压力，另外定期金是按照赔偿权利人的实 际生存年限给付，不受司法解释有关赔偿期 限的限制，例如按规定赔偿义务人需要赔偿二十年，但赔偿义务人十年就死亡了，则其赔偿以十年为限。但也有弊端，一是一审法庭辩论终结 前已经发生的费用.死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。二是在定期金给付执行 期间有关统计数据发生变化的，给付金额应当适 时进行相应调整。社会经济发展，人民生活水平 提高，必然带来赔偿标准的提高，加重赔偿义务 人的赔偿负担。从保险

52、理赔的角度看，为避免 理赔处理时间拖延太长，也避免今后可能出现的 一些不确定因素，应当尽量采取一次性赔偿处理 的方式。5 .赔偿计算残疾赔偿金=城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入X伤残系数x赔偿期口(七)被扶养人生活费审核：一般来说，在以下两种情况下需要赔偿被 扶养人生活费，一是受害人伤残，二是受害人 死亡。被扶养人生活费是一种对间接受害人扶养损害赔偿。1.索赔所须提供的单证(1)扶养人.被扶养人身份证明及家庭情 况证明(包括被扶养人有无其他生活来源)；(2)无劳动能力者提供劳动或民政部门的 证明；(3 )调解书或判决书。2 .赔偿被扶养人生活费的前提条件(1)受害人生前或残疾之前必须

53、具有劳动 能力。(2)有依法需要由其在生前或残疾前承担 扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。受害人在遭受人身损害之后才需要受害人扶养的人(例如胎儿等)，不在此限。3 .被扶养人的范围被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活 来源的成年近亲属。也就是说，对受害人成年近 亲属的赔偿必须同时满足两个条件，一是受害人 生前或残疾前依法承担扶养义务的成年近亲属,以该近亲属必须是丧失劳动能力，又没有其他生 活来源的为口4 .赔偿标准被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人 均消费性支出和农村居民人均年生活

54、消费支出 标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八 周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源 的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增 加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计 算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只 赔偿受害人依法应当负担的部分。5 .根据受害人的残疾程度（丧失劳动能力的程度），确定赔偿系数受害人死亡或一级伤残，属于完全丧失劳动能力，24级也视为丧失劳动能力，5 - 10级所反映的劳动能力丧失程度依次减弱。死亡或一 级伤残其赔偿系数为100% , 一般情况下伤残等级每下降一个等级，其赔偿系数降低10%。但也不是绝对地,机械地套用。例如，受害人的 伤残等级评定为1。级

55、，为最轻的一个等级，这 并不意味着以此为据确定赔偿义务人一律要承 担受害人1。%的劳动能力丧失，而是综合考虑 受害人是否因伤残导致实际收入减少等情况，来 确定受害人丧失劳动能力的程度。原则上，保险 人只对受害人达到五级以上（含）残疾的情况下才赔偿被扶养人生活费6 .以定期金方式给付被扶养人生活费的处理参照以定期金方式给付残疾赔偿金的处理的有关规定7 .审核要点(1)受害人的身份，确定是城镇居民还是 农村居民。(2)受害人生前或残疾前是否具有劳动能力及劳动能力的程度。(3)受害人的残疾程度(丧失劳动能力的程度)，确定对应的赔偿系数。(4)被扶养人是否确属受害人生前或残疾前依法应当承担扶养义务的未

56、成年人或者丧失 劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。(5 )被扶养人的年龄情况。(6 )是否有其他扶养人。8、赔偿计算被扶养人生活费=城镇居民人均消费性支 出或农村居民人均年生活消费支出x赔偿期R 八同承担扶养义务的人数x赔偿系数被扶养人 有数人的，总的被扶养人生活费等于每个被扶 养人生活费的累加，但年赔偿总额累计不超过上 年城镇居民年人均消费性支出额或农村居民人 均年生活消费支出额，即保险人年赔偿总额也只 是一份城镇（或农村）居民人均年生活消费支出。（八八 残疾辅助器具费审核：残疾辅助器具，是因伤致残的受害人为补偿 其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自 理或者从事生产劳动而购买、配置

57、的生活自助器 具，如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买的假肢、 失明后安装的义眼、听力减弱购买的助听器等。1、索赔所须提供的单证（1）残疾辅助器具配制机构意见;(2 )残疾辅助器具购买的发票。2、赔偿标准残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理 费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅 助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标 准。普通应当理解为低中档产品而适用，合 理即指中等费用水平，也就是说残疾辅助器具 应当按照国产普通型配置。3 .更换周期因伤残者生长而变得不适用或磨损而必须更换的情形，包括产品寿命周期更换，如假肢等。辅助器具的更换周期参照配制机构的意见确定, 但对配制机构意见的合理性应当进行审

58、核。应注 意了解整件更换和部件更换的不同周期，以及保 修年限等，区别对待。4 .赔偿期R司法解释对残疾辅助器具费的赔偿期E规定较为含糊，只是规定参照配制机构的意见 确定。一般来说，其费用支付期限取决于伤残 人对残疾辅助器具需要年限及残疾辅助器具的 更换周期。原则上残疾辅助器具费赔偿至受害人75周岁止。各省有规定的，也可以参考省内规定。5、残疾辅助器具的鉴定和配制机构我国民政部门的假肢与矫形康复机构，是从事辅助器具研究和生产的专业机构，可以从事残 疾辅助器具的鉴定和配制（包括费用评估,更换 周期,赔偿年限进行鉴定并出具鉴定意见）。6 .以定期金方式给付残疾辅助器具费的处参照以定期金方式给付残疾赔

59、偿金的处理的有关规定7 .审核要点(1)配制残疾辅助器具的必要性；(2)残疾辅助器具价格档次水平的普通性 (3 )更换周期,赔偿期限确定的科学性.合理性8 .赔偿计算残疾辅助器具费=普通适用器具价格x核定更换次数+更换器具的维护费用。9 .其他事项有的分公司通过保险行业协会对按装假肢的价格进行公开招标，这是一个好的方法。(九)丧葬费审核索赔所须提供的单证死亡证明.火化证明,户籍注销证明。2.赔偿标准丧葬费赔偿，司法解释采用的是定额赔偿的办法，即丧葬费按照受诉法院所在地上 一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计 算。实际办丧事开支的项目大体上有:寿衣费.灵堂费用.运尸费、火化费,骨灰盒费,骨灰

60、存 放费用.墓位,参加办丧事的人员费用等(1)只要受害人确实死亡，就按照定额进行赔偿。(2 )尽管司法解释规定，受害人死亡的情况下，其亲属办理丧葬事宜支出的交通费.住宿费和误工损失等其他合理费用也属于人身 损害赔偿的项目之列，但是考虑到丧葬费的用途本身也包含了参加办理丧事的人员费用，因此, 在计算 受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通 费,住宿费和误工损失的赔偿时应当有人员数 量的限制，一般以两人为限，特殊情况最多不超 过三人。4.赔偿计算丧葬费=上一年度职工月平均工资标准x 6个月（十）交通费审核:交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疔实际发生的费用。交通费分 四种情形，一是受害人上医院就医时的交通费 用，二是受害人转院就医时的交通费用，三是护 理人员（陪护人员）的交通费用，四是受害人死 亡后其亲属办理丧葬事宜时的交通费用。1.索赔所须提供的单证交通费凭证（正式票据）。2、审核要点司法解释对交通费的赔偿遵循的是据 实赔偿原则，但应当以正式票据为凭，有关凭 据应当与就医地点.时间.人数,次数相符合, 受害人死亡后其亲属办理丧葬事宜时的交通费 用应当合理。在保险理赔的审核中，在据实赔 偿原则的同时，还应遵循经济合理原则。（1）乘坐的交通工具以普通公共汽车,普 通硬座（硬卧）火车、（三等仓）轮船为主，特殊情况下乘坐救