心电风暴学习.ppt

《心电风暴学习.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心电风暴学习.ppt（108页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、冀南长城医院杨保忠2019-1-6,心室电风暴的新视野,ventriculararrhythmiastorms,室性心律失常风暴（ventriculararrhythmiastorms）简称电风暴（electricalstorm）。,引用文献没有列出，包括Circulation，特别是图片源于网络资源，敬请国内外作者谅解、仅此至谢！,植入起搏器术4天后发生的心室电风暴,一、1、交感风暴的定义,交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风暴，它们是同义语.其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋，其发生率国内尚无统计资料，植入ICD患者的相关资料（总发生率为10%40%，平均每月发生率为1%2%）。

2、2019年ACC/AHAESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“室速风暴”定义为24h内自发2次或2次以上的室速或室颤，并需要紧急治疗的临床症候群，但不同的研究定义不同。,女性，62岁，急性前壁心肌梗死后24小时内记录到发生的心室电风暴,1例患者晕厥时动态心电图示缺血性室速/室颤电风暴,心电监护记录到多次发作中的5次室颤发作起始图形，每次室颤发作前RR间期均有短-长-短序列诱发,2、交感风暴的临床特点,交感风暴发生时心脏电活动出现急剧严重的紊乱，表现为快速室速和室颤反复发作，常需反复多次的电复律，反复发作的时间间隔有逐渐缩短的趋势，每次室颤发作前窦性心率有升高的趋势；原来治疗室速有

3、效的药物此时可能无效或疗效不佳，并且常伴有血压急骤升高、呼吸增快等全身症状。患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。,3、病因基础和诱因,一些发生交感风暴的患者可有促发因素。凡是明显增加心脏电不稳定性的因素都可诱发电风暴其中:心肌缺血/梗死占4%14%，电解质/代谢紊乱占4%10%，心力衰竭占9%19%，亦有57%87%的患者不能找到明确的促发因素包括：非心源性疾病、医源性及遗传性心律失常。,A.器质性心脏病绝大多数电风暴多见于器质性心脏病，常见的包括急性冠状动脉综合征、扩张型心肌病、高血压、急性心肌炎、先天性心脏病、

4、ICD术后等，其中以急性冠状动脉综合征的发生率最高。曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。而电风暴常可引起心脏性猝死。B.非心源性疾病常见的包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭、急性重症胰腺炎、精神心理障碍性疾病、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。,4、心脏解剖结构正常性心脏病,主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性长QT综合征；原发性短QT综合征；Brugada综合征；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；特发性室性心动过速；家族性阵发性心室颤动；家族性猝死综合征等。该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体

5、人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。,5、非心源性疾病发生电风暴,根据回顾性分析近年国内报道的35例电风暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等检查未发现器质性心脏病12例（34.3%），说明非心源性疾病发生电风暴并非少见。严重的非心源性系统性疾病包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。,6、精神心理障碍性疾病诱发电风暴,该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝

6、望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。,7、电解质紊乱和酸碱平衡失调诱发电风暴。,严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、心室颤动阈降低等）、加剧原有的心肌病变和/或增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。,8、医源性电风暴,医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。近年M

7、arketou等和Krupa等相继有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性Willson病等）、植入右侧迷走神经刺激器等引发电风暴的报道，应予及时鉴别和处理。,9、原发性长QT综合征患者的电风暴,1例长QT综合征患者的心电图描记。BF示电风暴发作中的三度房室传导阻滞（C中箭头指示心房波）,10、Brugada综合征患者的电风暴,Figure1.A,TypicalECGinBrugadasyndrome:atypicalrightbundle-branchblockandST-segmentelevationinrightprecordialle

8、adsinpatientwhosurvivedepisodeofcardiacarrest.B,OnsetofpolymorphicventriculartachycardiawithrapiddegenerationtoventricularfibrillationinpatientwithBrugadasyndrome.,ThreetypesofST-segmentelevationinBrugadasyndrome,asshownintheprecordialleadsonECGinthesamepatientatdifferenttimes.Leftpanelshowsatype1EC

9、GpatternwithpronouncedelevationoftheJpoint(arrow),acoved-typeSTsegment,andaninvertedTwaveinV1andV2.Themiddlepanelillustratesatype2patternwithasaddlebackST-segmentelevatedby1mm.Therightpanelshowsatype3patterninwhichtheSTsegmentiselevated1mm.Accordingtoaconsensusreport(Antzelevitch,2019),thetype1ECGpa

10、tternisdiagnosticofBrugadasyndrome.ModifiedfromWilde,2019.,Schematicsshowthe3typesofactionpotentialsintherightventricle:endocardial(End),midmyocardial(M),andepicardial(Epi).A,NormalsituationonV2ECGgeneratedbytransmuralvoltagegradientsduringthedepolarizationandrepolarizationphasesoftheactionpotential

11、.B-E,DifferentalterationsoftheepicardialactionpotentialthatproducetheECGchangesobservedinpatientswithBrugadasyndrome.AdaptedfromAntzelevitch,2019.,12、植入心脏复律除颤器（implantedheartdefibrillator,ICD）患者的电风暴,ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25，其中早

12、期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约555次。Sesselberg等报道甚至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复律和除颤3000次。其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素、高速时差反应（jetlag）等。,Electricalstorm(ES)causedbyrecurrentepisodesofventriculartachycardia(VT)cancausesuddendeathinpatientswithimplantablecardioverter,起搏器术后4天的反复室颤；D为出院时正常体表

13、心电图,因室性早搏引发的心室电风暴,Figure1a,Figure1a.Five-minute,continuoustelemetryrhythmstripfrom2-channellead.NotemultipleVFandpolymorphicVT,necessitating9defibrillationshockswithin5minutes.,二、A、交感风暴的心电图特征：,4.1室速、室颤发生前常有窦性心率升高；4.2可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变；4.3可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏；4.4室性心动过速可以是多形性或

14、尖端扭转型室速，也可能是快速的单形性室速或室颤。,ThedifferentialdiagnosisofrightprecordialST-segmentelevationisasfollows,AtypicalrightbundlebranchblockLeftventricularhypertrophyEarlyrepolarizationAcutepericarditisAcutemyocardialischemiaorinfarctionPrinzmetalanginaPulmonaryembolismDissectingaorticaneurysmMediastinaltumororh

15、emopericardiumcompressingtherightventricularoutflowtract(RVOT)Arrhythmogenicrightventriculardysplasiaand/orcardiomyopathyVariousabnormalitiesofthecentralandautonomicnervoussystemsOverdoseofaheterocyclicantidepressantCocaineintoxicationDuchennemusculardystrophyFriedreichataxiaThiaminedeficiencyHyperc

16、alcemiaHyperkalemiaHypothermiaPectusexcavatumEffectsofathletictraining,B、电风暴发作预兆表现,窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（急性心肌梗死患者出现Ron-T现象）、ST段较前抬高或压低、T波较前增高或增深、新出现U波异常等；原发性（遗传性）离子通道病可出现QTc间期更长或更短、Burgada波、Epsilon波或Osborn波更显著等；获得性离子通道病可出现Niagarc瀑布样T波、T波电交替、U波电交替等；晕厥伴有室性期前收缩患者可合并三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或HV间期延长、H波分裂等。,

17、C、电风暴发作时表现,24h内出现23次的室性心动过速或心室颤动，其中以反复发生室性心动过速居多。但每次发作持续的时间、间隔时间及频率等差异较大，现无统一标准，这可能与每例患者的病因、诱因和发生机制等不同相关。虽然多数教科书和心电图专著均定义为连续出现3个或3个以上的室性期前收缩即为室性心动过速，但作者认为电风暴所指的室性心动过速至少应达到Lown等提出的B级室性期前收缩标准，即短阵室性心动过速为室性期前收缩连续7次，若QRS波群为多形或频率250次/分则意义更大。,Niagara样T波,D、交感风暴发生的机制,5.1交感过度激活时广泛而有害的离子通道作用交感过度激活时过量的儿茶酚胺与受体结合

18、，通过酶促反应，使细胞膜离子通道的构型发生改变，导致大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常。5.2交感神经的激活呈恶性循环交感风暴发生时可出现心率增快、血压升高、疼痛等症状；由于室速、室颤反复发作，常需多次体外电复律或ICD治疗，并且快速性室性心律失常和电复律又可导致严重的脑缺血，这进一步导致中枢性交感兴奋。上述情况可使交感风暴加剧形成恶性循环。,室性心律失常风暴（电风暴）的发生机制电风暴的发生机制尚未完全明晰，至今认为与下列因素相关：,E、器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础,在各种心内外和先后天性致病因素的作用下，首先会引起心肌细胞分子水平、细胞水平、形态

19、、功能、代谢和/或遗传性或获得性心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，导致相似的心肌细胞电生理异常，成为发生电风暴的病理基础。如缺血性心肌细胞主要的电生理异常表现为：缺血早期膜电位降低和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发生快速性心律失常；动作电位振幅和Vmax降低以及不应期离散，引起传导性降低，易发生折返性心动心律失常和传导阻滞；膜电位震荡，引起早期后除极和延迟后除极，易发生触发性心律失常；心室颤动阈下降，易发生致命性室性心律失常等。,F、交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素,电风暴亦称为交感风暴，提示交感神经在促发电风暴中的重要作用。交感神经过度兴奋时，末梢释放大量去甲

20、肾上腺素，通过等心血管受体，使心肌细胞膜离子通道功能严重失控：增强心室肌生理性和病理性具有自律性细胞4相舒张期自动去极化起搏电流，使自律性明显增高；增强心室肌细胞2位相ICa2内流，诱发触发激动和2相折返性心律失常；增强心室肌细胞13位相IK外流,使不应期缩短，易于发生快速性心律失常；降低心室颤动阈值。上述作用可使具有病理基础的心脏发生电风暴。,G、电风暴的其他相关触发因素,在器质性心脏病变和交感神经过度兴奋的基础上，老年人承受和代偿能力的降低、急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、心室希氏束普肯野系统传导异常、肾功能衰竭所致电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放

21、电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常等在部分电风暴病例中起了触发的作用。但在其余病例中，虽然对病史、体检和辅助检查作了全面分析，亦有未能发现明显的电风暴触发因素的报道。,H、室性心律失常风暴（电风暴）的临床表现,基础心内外疾病表现如胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等。,I、电风暴发作期表现,常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降（早期可升高）、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。但反复单形室性心动过速患者可症状较轻，多因血流动力学障碍不甚严重可表现为电风暴发作前症状略有加重或无变化。,三、1、室性心律失常风暴（电风暴）的诊断与鉴别诊断,根据电风暴

22、的临床表现一般诊断不难，尤其是电风暴发作时的心电图特征常为电风暴的诊断提供了确切的依据。但鉴于电风暴时的室性心动过速多表现为宽QRS波心动过速，而某些室上性心动过速伴束支传导阻滞、心室内差异传导、经旁道下传、心肌弥漫性病变、药物中毒或电解质紊乱等时亦可表现为宽QRS心动过速，且甚至可引起心脏骤停和严重的血流动力学异常，故必须认真加以鉴别。,目前临床常用的有Brugada分步鉴别法，其中四步法鉴别室性心动过速与室上性心动过速的敏感性可达99，特异性为96.5，但在逆传型房室折返性心动过速或室上性心动过速伴束支传导阻滞时，有较高的误诊率；三步法对鉴别室性心动过速与逆传型房室折返性心动过速的敏感性为

23、75，特异性为100%。2019年和2019年Vereckei等又提出了新的四步法和aVR导联法鉴别宽QRS心动过速（见图1、图2）,据报道鉴别室性心动过速与室上性心动过速的准确率分别可达90.3和91.5,均优于Brugada分步鉴别法（分别P=0.007和P=0.002）。,上述方法均将有无房室分离作为鉴别的重要依据，但应该注意少数室性心动过速伴室房逆行传导时也可表现为房室不分离，而房室结折返性心动过速在以不同比例或不同速率逆传心房和下传心室时，却可表现为房室分离的假象，故必要的心电生理检查仍是确定心动过速性质的金标准。,四、室性心律失常风暴（电风暴）的救治1、尽快电除颤和电复律,在电风暴

24、发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于心室颤动、无脉搏型室性心动过速、极速型多形性室性心动过速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应。,2、及时静脉应用有效的抗心律失常药物,抗心律失常药物的及时选用能有效协助电除颤和电复律控制电风暴的发作和减少电风暴的复发。推荐应用药物为：多数病例首选药物为受体阻滞剂（常选用美托洛尔），次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用；,对于部分难治性电风暴（refractoryelectricalstorm）可酌情选用溴苄铵(bretylium)、非选择性阻滞I

25、kr的类抗心律失常药azimilide、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用类和Ic类抗心律失常药物等；无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效；,急性心肌梗死患者的电风暴对艾司洛尔、利多卡因有一定疗效；Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、奎尼丁、异波帕胺（denopamine）、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑（cilostazo）或长效广谱非特异性钙拮抗剂苄普地尔（bepridil）等；,原发性长QT综合征1、2、3型均可选用受体阻滞剂，2型尚可选用钾通道开放剂尼可地尔（nicorandil）、钾盐和选择性H

26、1受体阻滞剂特非那定（terfenadine），3型尚可选用美西律（maxiletine）等；原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米等。,2、加强病因等治疗,对于可驱除电风暴病因和诱因的患者，病因治疗是及时终止和预防电风暴再发的基础，如及时的缺血心肌再灌注治疗，心力衰竭患者的肾素血管紧张素系统和交感肾上腺系统拮抗剂的联合应用，瓣膜性心脏病的瓣膜矫治，精神心理障碍、电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠治，医源性致病因素的驱除等常可使电风暴易于纠正和预防再发。此外，尚有冬眠疗法、全身麻醉、应用抗焦虑等药物治疗电风暴的报道,3、交感风暴的触发因素、病因治疗,3.1首先纠正患者潜在的原因或触发因素

27、：3.1.1补钾和镁：尤其QT间期延长和低血钾时；3.1.2加强改善心功能的治疗：避免利尿剂导致的低钾。最大程度地改善心室功能是降低死亡率的有益干预措施，包括使用ACEI和醛固酮受体拮抗剂；3.1.3应积极改善心肌缺血：如再血管化。,4.药物治疗：,4.2.1受体阻滞剂受体阻滞剂作为一线治疗药物，目前惟一证实可降低心源性猝死的发生。2019年ACC/AHA/ESC“室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南”指出，静注受体阻滞剂是治疗交感风暴的惟一有效方法，应尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，并可与苯二氮类镇静药物合用。,4.2.胺碘酮静脉使用胺碘酮可使大部分ICD电风暴患者在较短

28、的时间内获得稳定。胺碘酮可和受体阻滞剂联合用于治疗交感风暴，若胺碘酮和受体阻滞剂无效可考虑应用利多卡因，或非选择性阻滞Ikr的类抗心律失常药阿齐利特（azimilide）、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用类和Ic类抗心律失常药物等。,维拉帕米能抑制心室或浦氏纤维的触发性心律,对无器质性心脏病者由极短偶联间期室性早搏引发的电风暴，应用维拉帕米可取得良好疗效。一般510mg+5葡萄糖稀释缓慢静脉推注。,心力衰竭患者,应用肾素一血管紧张素系统(RAS)和交感一肾上腺系统(SAS)拮抗剂、瓣膜性心脏病的瓣膜矫治、应用抗焦虑消除精神心理障碍、电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正治疗，驱除医源性致病因素等，常可

29、使心室电风暴易于纠正和防止再发。,5.3导管射频消融,目前研究提示药物无效时进行导管射频消融治疗交感风暴是有前景的。Carbucicchio等的研究共连续入选药物治疗无效的交感风暴患者95例，结果在中位数为22个月的随访期（143个月）内，87例患者（92%）无交感风暴，63例患者（66%）无室速复发，表明在较大患者群中导管消融的积极干预策略治疗交感风暴的短期效果明显，导管消融通过阻止交感风暴复发，可能在长期随访中继续发挥保护性作用，联合药物治疗可能会积极降低心源性死亡。,植入ICD和调整ICD参数发生电风暴的患者不仅治疗棘手，而且预后较差。根据AVID等研究,电风暴有较高的死亡率和复发率，且

30、是其后死亡的显著独立危险因素。在排除左室射血分数降低等危险因素外，电风暴后3个月内死亡率可增加5倍，2年死亡率仍高达2430。因而，植入ICD是目前及时治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治疗方法，特别对于无法驱除或未能完全驱除电风暴病因（如遗传性离子通道病等）的患者更为重要，因为此类患者电风暴可发生于任何时间。,对于已植入ICD发生电风暴的患者，应驱除其他相关诱因，如约66患者可由新发生或恶化的心力衰竭、抗心律失常药物的更改、合并其他疾患、精神焦虑、腹泻和低钾血症等诱发电风暴。同时，应酌情调整ICD的相关参数和抗心律失常药物，如调整抗心动过速起搏的V-V间期和阵数、短阵快速起搏和阵内递减起搏的联

31、律间期及起搏周期等，以达到更合理的分层治疗和防治电风暴。有时，调整抗心律失常药物控制相关心律和心率也能协助ICD发挥更好的效能。,Circulation.2019;108:3011,(Circulation.2019;108:3011.)2019AmericanHeartAssociation,Inc.ClinicalInvestigationandReportsSuccessfulCatheterAblationofElectricalStormAfterMyocardialInfarctionDietmarBnsch,MD*;FeifanOyang,MD*;,Figure1,Figure1

32、.Twelve-leadsurfaceECGsofVPBsinitiatingventriculartachyarrhythmias.Left,ECGofpatient2.Firstbeatisatrialpacedbeat,followedbyVPBthatinitiatesVF.AtrialpacedbeathaslefttoinferioraxisandnoRwaveinV1throughV4owingtoanteriorinfarctioninthispatient.VPBshowsright-axisdeviationandRBBBpatternwithQRSdurationof15

33、0ms.Right,ECGofpatient3.Firstbeatisatrialsensedandventricularpacedbeat.Therefore,itrevealsleftbundle-branchblockpatternwithleftsuperioraxis.VPBhasleftsuperioraxiswithRBBBpattern,whichindicatesfastVT.NotechangesinmorphologyoffirstandsecondVPBsduringinitiationoffastmonomorphicVTs.,Figure2.,Figure2.Hol

34、terECGofVPBsinitiatingventriculartachyarrhythmias.Left,HolterECGofpatient2withmultipleVPBsthatinitiatedepisodesofVFthatrequiredrepeatedexternaldefibrillation(*)atthirddayafterMI.Right,HolterECGofpatient3atfourthdayaftercoronaryintervention,showingmanyVPBsthatinitiatedfastsustainedandnonsustainedmono

35、morphicVTs(cyclelength220to250ms).Cardioversionsaremarkedwithasterisk.,Figure3.,Figure3.IntracardiacelectrogramduringVPBsinpatient2.ThisfigureshowsleadsII,V1,andV6andintracardiacelectrogramsfromdistal(Mapdis)andproximal(Mapprox)mappingcatheteratsuccessfulablationsite.Nodiastolicpotentialisvisibleaft

36、erfirst2atrialpacedbeats().Small,high-frequencypotentialprecedesVPBafterthirdatrialpacedbeatby97ms.NotediscretedifferencesinQRSmorphologyandactivationtimeduringfirstandsecondVPBs.DuringfirstlocalVPB,activationisrecordedinproximalmappingelectrode,whereasinsecondVPB,earliesthigh-frequencypotentialisre

37、cordedindistalmappingelectrode.,Figure4.,Figure4.LocalelectrogramduringVFinitiationinpatient2.FirstbeatisatrialpacedbeatwithPurkinjepotentialthatprecedesventricularactivation.SecondbeatisVPBthatisprecededbysharp,high-frequencypotential.Thirdbeatisprobablyfusionbeat,fourthagainisVPBfollowedbyatrialpa

38、cedbeat.SubsequentVPBsinduceVF.Initially,Purkinjepotentialsappeartodrivetheventricle,inducingVT,whichfinallydegeneratesintoVF.Notechangesinactivationtimeandmorphology.*Purkinjepotentialsduringsinusrhythm,beforeprematurebeats,andduringVFinitiation.Mapdisindicatesdistalmappingcatheter.,Figure5,Figure5

39、.Concealedconductioninpatient3.Thisfigureshows3ventricularpacedbeats.Therefore,noPurkinjepotentialprecedeslocalactivation.TwoPurkinjepotentialsafterfirst2pacedbeatscauseventricularprematurecontractions;nocontractioncanbenotedafterthirdPurkinjepotential.NotereductionofPurkinjepotentialduringconcealed

40、conduction,whichmaybecausedbymechanicalblockwithmappingcatheter.Mapdisindicatesdistalmappingcatheter.,Figure6.VPBsandpacingmapinpatient3.Left,VPBs;right,pacingmapateffectiveablationsite.DistortionofinitialQRScomplexes,especiallyinleadsV1throughV6,wascausedbyhighpacingoutputneededtocapturebothPurkinj

41、efibersandmyocardium.TimebetweenstimulusandQRSonsetwas40to50ms,whichindicatesthatisolatedcaptureofPurkinjefiberswasnotpossible.,Figure1.PanelsAandB,Figure1.PanelsAandBdepictelectrocardiographic(ECG)stripsfromoneventricularfibrillation(VF)stormpatientwhounderwentablation.PanelAshowsamonomorphicpremat

42、ureventricularcontraction(PVC)(*)initiatingnon-sustainedpolymorphicventriculartachycardia.PanelBshowsthesamemorphologyPVC(*)initiatingVF.PanelCdepictssurfaceECG(I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6)andintracardiacrecordingsfromtheablationcatheter(ABLp).Theverticalcaliperlinesonthethirdbeatofthetra

43、cing()indicateahighfrequencypotentialprecedingthePVCby70ms.Similarhigh-frequencyPurkinje-likepotentialsarealsoseenduringthetwosinusbeatsthatprecedethePVC(arrows).SimilarpotentialswereseeninpatientswithoutspontaneousPVCsalongthescarborder.,Brugada综合症（BrugadaSyndrome，BS）,是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高

44、危人群，预后严重。本病于1992年由西班牙学者BrugadaP和BrugadaJ两兄弟首先提出，2019年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性。Brugada综合症在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的办法。,Brugada综合症多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在3040岁之间。主要分布于亚洲，尤以东南亚国家发生率最高，故有东南亚夜猝死综合症（）之称。近年来世界各地均有报道。Brugada综合症的准

45、确发病率尚不清楚。在特发性室速或猝死中，部分患者心电图可表现为右束支传导阻滞和1导联段抬高，但其临床检查均末发现有器质性心脏病，西班牙著名学者Brugada认为这是一种新的特殊类型特发性室速，它不但是中青年患者猝死的主要原因之一，而且是许多过去认为原因不明的特发性室速或室颤的又一重要病因。,2019年日本Miyazaki等将此独特的临床电生理病症命名为Brugada综合症。此后，世界各地报道陆续增多，国内最近亦有零星报道。准确发病率尚不清楚，文献认为占特发性室颤中的4060%。Brugada等认为该综合症的异常心电图及多形性室速的发生与心脏器质性疾病无关。“细胞”的功能异常、缺如或数目减少可能

46、促使心肌去极、复极的异常，从而产生异常心电图。但Martini在尸检发现，Brugada综合症虽然没有器质性心脏病的存在，但可能会有隐匿的右室心肌病的存在。故所谓正常心脏性猝死者，其实心脏并不正常，只要有更好的检测手段或方法终究会发现心脏结。,Brugada综合症具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合症具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查

47、大部分可诱发多形性室速或室颤。,美国疾病控制预防中心的回顾分析表明，与冠心病患者的猝死不同，具有Brugada综合症心电图特征的患者，其猝死大多发生在10PM至8AM之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时心脏病突发或晕厥，发作时心电图监护几乎均为室颤。,2019年8月欧洲心脏病协会总结了Brugada综合症的心电特征并将其分为三型：I型：以突出的穹隆型ST段抬高为特征，表现为J波或抬高的ST段顶点2mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；II型：J波幅度(2mm)引起ST段下斜型抬高(在基线上方并1mm)，紧随正向或双向T波，形成马鞍型ST段图型；III型：右胸前导联ST段抬高

48、1mm，可以表现为马鞍型或穹隆型，或两者兼有。Brugada综合症心电图的ST段改变是动态的，不同的心电图图型可以在同一个患者身上先后观察到，三种类型心电图之间可以自发或通过药物试验而发生改变。Brugada综合症心电图的ST段改变具有隐匿性、间歇性和多变性。,一般诊断详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的I型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合症：记录到室颤；自行终止的多形性室速；家族心脏猝死史(45岁)；家族成员有典型的I型心电图改变；电生理诱发室颤；

49、晕厥或夜间濒死状的呼吸。对于II和型心电图者，经药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合症。如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合症，只能称为特发Brugada症样心电图改变。,下列情况均可引起Brugada综合症样心电图改变，临床中应加以鉴别。（1）急性前间壁心肌梗死；（2）右或左束支阻滞；（3）左心室肥厚；（4）右心室梗死（5）左心室室壁瘤；（6）主动脉夹层动脉瘤；（7）急性肺栓塞；（8）Duchenne肌营养不良；（9）遗传性运动失调；（10）纵隔转移瘤压迫右心室流出道；（11）可卡因中毒；（12）杂环类抗抑郁药过量；（13）高钙血症；（14）

50、高钾血症；（15）维生素B1缺乏等。在考虑作出Brugada综合症的临床诊断时必须排除以上情况。,Brugada综合症患者危险分层,危险分层Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合症患者分为三组的危险分层策略：A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。该组患者应置入ICD。B组：中危组，基础状态下ST段抬高2mm，但无晕厥发作史。对该组病人的治疗尚未确定。C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者)或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新评估。,PathophysiologyBrugadasyn

51、dromeisanexampleofachannelopathy;adiseasecausedbyanalterationinthetransmembraneioncurrentsthattogetherconstitutethecardiacactionpotential.Specifically,in10-30%ofcases,mutationsintheSCN5Agene,whichencodesthecardiacvoltage-gatedsodiumchannelNav1.5,havebeenfound.Theseloss-of-functionmutationsreducethes

52、odiumcurrent(INa)availableduringthephases0(upstroke)and1(earlyrepolarization)ofthecardiacactionpotential.ThisdecreaseinINaisthoughttoaffecttherightventricularendocardiumdifferentlyfromtheepicardium,thusunderlyingboththeBrugadaECGpatternandtheclinicalmanifestationsoftheBrugadasyndrome.,遗传学机制Brugada综合

53、症为常染色体显性遗传性疾病。研究认为编码钠电流、瞬时外向钾电流（Ito）、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合症的分子生物学基础。2019年Chen等最早证实了编码心脏钠通道基因(SCN5A)的亚单位突变是Brugada综合症的遗传学基础之一。在心室复极早期，由于SCN5A基因突变导致内向钠电流(INa)减少和Ito明显增加，心室外膜与内膜之间Ito的电位差明显增加，从而产生J点的抬高和ST段的抬高。由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜的Ito电流更具优势，因此，心电图表现也特征性的定位在V1V3的右胸导联。2相折返是Brugada综合症发生VT和

54、VF的电生理原因，它与跨壁的复机离散度增大有关，同时也与过早活动触发机制有关。当心室局部某一处内外膜离子流和电位差明显增大时，可引起相邻部位的2相折返，从而诱发VT和VF。,心电图变化及诱发快速心律失常的机制Brugada综合症ST段抬高及诱发室速/室颤的原因尚不清楚。右室心外膜动作电位形成过程中，一过性外向电流似能说明有关机制。细胞电生理研究表明，心内膜和心外膜动作电位(AP)的形态截然不同，即心外膜动作电位复极过程表现为特殊的显著的“尖峰-圆隆形状”，这一变化至少与3种离子流有关，即钠离子内向电位(INa)，一过性外向电流(Ito)和L型钙离子流(ICa)，心外膜存在Ito而心内膜则无，这

55、种差异使动作电位I相出现切迹，反映在心电图呈J波和J点抬高，而外膜细胞动作电位圆隆消失，动作电位时程缩短，造成心内膜向心外膜方向形成跨壁电流，反映在心电图上则为ST段抬高。,由于右心室壁较薄，右心室心外膜AP对心电图的影响较左心室明显，因此往往在V1、V2导联出现ST段的改变。如上述，AP复极状况由多种离子决定，这些离子流的改变可以引起心肌不同部位的电位差，引起复极的明显离散，产生局部再兴奋，这种复极过程中的再兴奋是产生快速心律失常的发生机制或触发因素。,自主神经的兴奋或抑制对ST段下降也有影响，如受体兴奋后L型LCa离子流加大，心外膜AP圆隆恢复，使与心内膜时限相近，内外膜动作电位差异变小，

56、故ST段下降，而受体阻滞剂的作用则相反，使ST段抬高，受体的兴奋与抑制也有相似的作用。另有学者通过晚电位和体表心电图研究提出，右室流出道处心室前壁与间隔区域存在传导延搁，迷走神经兴奋时这种延搁更为明显，这可能与Brugada综合症患者易于在夜间出现室颤有关。,分子生物学机制分子生物学研究已经发现Brugada综合症的发生与钠通道基因突变有关，其发生部位在LQTS3型SCN5A基因位置上，但与长QT间期致尖端扭转性室速的基因缺陷不同，在R/W+T/W通道没有观察到持续的抗失活电流。因此，Brugada综合症与LQT诱发的室速具有不同的分子生物学基础。另据推测，除SCN5A外，还可能存在有其它基因

57、突变，导致动作电位早期Ito活性增加或Ica活性降低，从而引起这种特异的心电图改变和心律失常发生，可见，Brugada综合症的基因具有多态性。不同患者基因突变类型可能不同，但都涉及Ito和Ica的活性改变。,LaboratoryStudies,CheckserumpotassiumandcalciumlevelsinpatientspresentingwithST-segmentelevationintherightprecordialleadsbecausebothhypercalcemiaandhyperkalemiamaygenerateanECGpatternsimilartothat

58、ofBrugadasyndrome.Laboratorymarkers,suchascreatinekinase-MB(CK-MB)andtroponin,shouldbecheckedinpatientswhohavesymptomscompatiblewithanacutecoronarysyndrome.PatientswithhighlikelihoodofthediseasemaybegeneticallytestedforamutationinSCN5A,whichcodesforthealphasubunitNav1.5ofthecardiacsodiumchannel.Ther

59、esultsofthistestsupporttheclinicaldiagnosisandareimportantfortheearlyidentificationoffamilymembersatpotentialrisk.Theyieldofgenetictestingremainsrelativelylowatthistime,withmutationsinSCN5Afoundinonly11-28%ofindexcases.17,上图因室性早搏引发的心室电风暴,C示起搏器术后4天的反复室颤；D为出院时正常体表心电图,1例Burgada综合征患者心电监护到的发作心室电风暴，Burgad

60、a波显著,1例频发晕厥的陈旧性心肌梗死患者在ICD术后发作电风暴的心电图描记。上图为窦性心律心内膜电图，示H波分裂。下图标测示室速起源于右心浦肯野系统,药物Brugada综合征发生的电风暴应首选：异丙肾上腺素，病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺索、异波帕胺、西洛他唑等。对原发性短QT综合征可选用奎尼丁、氟卡尼或维拉帕米。对难治性电风暴可选用溴苄铵。,一例发作电风暴的患者予以植入ICD后转为窦性心律,1例男性，37岁患者，消融后室性心律失常消失，但复极异常未变（箭头）,本图为动态心电图连续记录。上图冠脉支架置人前心率75次分，频发室性早搏，伴ST段抬高；下图冠脉支架置人术后，心率76次分，一过性s

61、T-T改变(箭头指示)消失，心律失常消失,Figure2.Short-axis(top)andverticallong-axis(bottom)slicesof123I-MIBG-SPECT(middleandrightcolumns)andmatching99mTc-tetrofosmin-SPECT(leftcolumn)ofapatientwithsymptomaticBrugadasyndrome(patientNo.5fromTable1).123I-MIBGuptakeislocallyreducedininferiorandinferolateralmyocardialwalld

62、espitehomogeneousmyocardialbloodflow(99mTc-tetrofosmin-SPECT).Inthispatient,additionalearlyimageacquisition(10minutespost-injection)wasperformed.Thisillustrateskineticsof123I-MIBGininferiorwall,showingacceleratedwashoutof123I-MIBGfromearly(middlecolumn)todelayed(rightcolumn)images,resultinginregionaldefectinimageacquired240minutespost-injection.Antindicatesanterior;Lat,lateral;Inf,inferior;andSept,septalwall.,谢谢,