儿童功能性便秘的诊治进展课件

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1、儿童功能性便秘诊治进展 便秘 constipation 是指大便干燥 排便困难 排便时间间隔久或虽有便意而排不出大便等一系列症状为临床表现的疾病儿童时期的常见病与多发病 概述 流行病学儿童便秘的发病率高 其中90 95 为功能性便秘 FC FC通常是由反复试图克制排便引起的 由于排便时的恐惧体验 患儿尽力避免排便儿童继发性便秘 如甲状腺机能减退 先天性巨结肠或钙离子水平改变引起者较为罕见 低于10 研究提示儿童FC的患病率为0 7 29 6 FC存在明显的地域差异 亚洲国家的发病率较低 而北美 欧洲及大洋洲发病率相对较高儿童FC发病可能受饮食 地域以及种族等诸多因素影响性别 年龄 社会经济状况

2、和教育水平均可影响便秘的发生 儿童便秘通常存在家族聚集性及潜在的遗传倾向 并受生活环境等的影响肥胖 超重少动 少体力活动 低纤维饮食是便秘的相关因素28 50 的便秘儿童发现有阳性家族史 临床分型 慢传输型便秘 slowtransitcostipation STC 出口梗阻型便秘 outletobstructiveconstipation OOC 混合型便秘 mixedconstipation MC 临床分级 级 大便干结 肛检有干粪块 每两天排便次数 1次 级 1 2次 周排便或腹部可扪及粪块 级 1次 周排便 有大粪块阻塞 X线提示大的粪块阴影 级 1 2次 月排便 伴腹胀 X线提示巨直肠

3、 乙状结肠 分类法 布里斯托大便分类法 BristolStoolScale 是一种为了医学上的需求而设计的分类法因为大便的形状和其待在大肠内的时间有关 所以可以用它来判断食物经过大肠所需的时间 分类法 第一型 一颗颗硬球 很难通过 第二型 香肠状 但表面凹凸第三型 香肠状 但表面有裂痕第四型 像香肠或蛇一样 且表面很光滑第五型 断边光滑的柔软块状 容易通过 第六型 粗边蓬松块 糊状大便第七型 水状 无固体块 完全液体 第一型和第二型表示有便秘 第三型和第四型是理想的便形 尤其第四型是最容易排便的形状 第五至第七型则有腹泻的可能 危害儿童便秘最常见的表现为腹痛或排便过程中疼痛 33 存在非特异性

4、腹痛便秘患儿存在大便失禁 90 以上的儿童大便失禁与便秘有关影响儿童生活质量 生理和心理及家庭均受影响 1999年NorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology Hepatology andNutrition NASPGHAN 结合专家意见和系统全面的文献回顾汇总后形成建议和指南2010年英国的NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence NICE 基于循证基础建立了儿童便秘诊治指南 相关指南 2014年 为了帮助医护人员诊治原发性和继发性便秘的患儿 NorthAmericanSocietyfo

5、rPediatricGastroenterology Hepatology andNutrition NASPGHAN 和EuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology Hepatology andNutrition ESPGHAN 共同努力 建立以循证研究为基础的诊治指南本指南针对儿童便秘进行诊断评估 只对功能性便秘提出治疗意见 EvaluationandTreatmentofFunctionalConstipationinInfantsandChildren Evidence BasedRecommendationsFromESPGHANandNA

6、SPGHAN JPGNVolume58 Number2 February2014 ClinicalGuideline 根据罗马IV诊断标准年龄 岁的儿童至少符合以下2项条件 持续时间达1个月 1 每周排便 2次 2 大量粪便潴留史 3 有排便疼痛和排便费力史 排粗大粪便史 直肠内存在有大量粪便团块 对于接受排便训练的儿童 以下条件也作为选项 6 能控制排便后每周至少出现1次大便失禁 7 粗大粪便曾堵塞抽水马桶 1儿童功能性便秘的定义 便秘每周至少发生1次 时间持续1个月以上 且符合以下2项或多项条件 但 BS的诊断依据不足 岁以上儿童每周在厕所排便 2次 每周至少出现1次大便失禁 有粪潴留姿势

7、或过度克制排便病史 有排便疼痛或困难的病史 直肠内存在大粪块 粗大粪块曾堵塞抽水马桶 经过适当评估 症状不能用其他疾病来完全解释 鉴别诊断 1 先天性发育畸形 肛门闭锁 狭窄 盆腔占位等 2 肠神经肌肉异常 先天性巨结肠 肠神经元发育异常 内括约肌失迟缓 内脏神经病变等 3 神经性因素 脊髓异常 脊髓肿瘤 脊髓栓系 脑性瘫痪等 4 代谢性因素 甲状腺功能减退 维生素D中毒 高钙血综合征 低钾血症 囊性纤维病 糖尿病 尿崩症等 5 腹肌异常 梅干腹综合征 腹裂 21 三体综合征等 功能性便秘需与婴儿排便困难鉴别 婴儿排便困难是婴幼儿最常见的功能性排便障碍年龄 9个月的婴儿 必须同时满足以下两项条

8、件 在排出软便或未能成功排便前处于紧张和哭闹状态至少持续10min 无其他健康问题腹腔内压力的增高与盆底肌肉松弛的不协调导致婴儿排便困难 病史和体格检查评估便秘情况 找出伴随有排便困难的其他疾病 明确并发症需要积极收集的信息包括发病年龄 如厕训练的成功或失败 大便的频率或连续性 主要是通过Bristol大便分类法进行描述 排便疼痛和 或出血 是否伴有腹痛或大便失禁 排便克制 饮食习惯 食欲不振 恶心和 或呕吐 体重下降 2引发便秘的潜在疾病报警症状和体征 发病年龄是重要的需要最早获得的临床信息1月龄以内发病 先天性巨结肠 HD 发病的可能性大新生儿生后48h后胎粪延迟排出 需警惕HD尽管99

9、的健康足月新生儿在生后48h内排出胎粪 仍有50 的HD患儿也在生后48h内排便 饮食日志根据专家意见 理想情况下 为期3天的日记可以更好地评估饮食和液体摄入用药史口服泻药 栓剂 灌肠 中草药 行为治疗 及其他药物家族史胃肠疾病 HD 食物过敏 IBD 腹腔疾病 泌尿道膀胱疾病 其他器官疾病 甲状腺 甲状旁腺 肾脏 全身性疾病如囊性纤维化 体格检查生长指标 腹部检查 肌张力 腹胀 肛周区域 肛门位置 红斑 皮赘 肛裂 腰骶部 骶骨发育不全 臀部扁平 毛发 臀沟偏离 直肠指诊肛门狭窄 粪便质量社会心理因素家庭 同伴性虐待 3 1直肠指诊用于检测肛门括约肌的张力以及检测粪便的质量需与家属建立融洽的

10、沟通 观察患儿表情 有无疼痛感感受肛管硬度 弹性及狭窄程度触及有无溃疡 细小肿粒指套上有无黏液 脓血等危险信号简便地将功能性疾病从器质性的疾病中区分开来 3不同检查的诊断价值 3 2腹部平片检查结肠或直肠粪便潴留程度最简便的方法可用于不愿接受直肠指检或为此感到恐惧患儿的检查可重复性差存在局限性 而病史和体格检查依然是诊断便秘的基础 3 3结肠传输时间测定 colonictransittimemeasurement CTT 通过测定标记物在消化道内的行走路径 计算通过时间 以准确反映胃肠道传输情况 是明确便秘原因的首选检查方法适应证为 4岁儿童 反复出现便秘或腹泻 并排除器质性疾病 CTT对诊断

11、儿童胃肠道动力障碍性疾病有重要的临床意义优点 安全可靠 廉价 无需特殊设备 标记物体积小 不吸收 无刺激 无毒 不影响消化道的正常生理功能缺点 易受多种变量如胃排空 小肠传送时间及标志物本身等方面的影响 3 4经腹直肠超声文献报道 通过超声检查测量便秘患儿粪便嵌塞直肠直径 与健康儿童比较 发现便秘患儿的直肠直径显著大于健康儿童 治疗后直肠直径较治疗前显著减少 并指出直肠横径的超声检查有可能取代直肠指检另有文献报道 通过超声检查可以明确了解粪便潴留和结肠扩张情况 与直肠镜及结肠传输时间测定有很高的相关性 循证学研究暂无足够证据支持上述检查的诊断价值 4 1牛奶蛋白过敏检测与便秘对于儿童功能性便秘

12、的诊断价值 研究证据存在矛盾El Hodhod认为CMA是儿童及婴幼儿便秘的常见病因 经过最少12个月严格的牛奶蛋白剔除后 有可能实现牛奶蛋白耐受Irastorza发现51 的患者对牛奶蛋白剔除饮食有反应 但反应组和无反应组之间没有显著性差异 4用于诊断潜在疾病的辅助检查 4 2直肠黏膜活检 肛管直肠测压 ARM 与HD直肠黏膜活检HD金标准肛管直肠测压 ARM 可测定不同状态下的肛门括约肌收缩情况 并可反映直肠的感觉功能及排便的协调性 是检查直肠肛门功能及疾病的重要方法ARM检查时需要患儿配合 因此大多应用于 4岁儿童ARM不被推荐用于诊断新生儿和婴幼儿HD ARM灵敏度及特异度均不足于黏膜

13、活检 但亦有助于在便秘的年长儿中筛查HD 直肠壶腹部空虚 常规治疗无效 早发便秘 安全 简便 无损伤ARM有助于无神经节细胞症或其他胃肠道神经系统疾病的诊断美国胃肠医学协会 AmericanGastroenterologicalAssociationMedical AGA 关于便秘指南中指出 泻药治疗失败的便秘患者应进行AMR检查 4 3钡剂灌肠与HD钡剂灌肠不能替代直肠黏膜活检或ARM 不作为诊断或排除HD的首选诊断工具钡剂灌肠可用于术前评估无神经节段的程度 5 1结肠测压区分正常直肠生理改变和直肠神经肌肉病变5 2脊柱磁共振成像 MRI 腰骶脊柱畸形通过手术矫正脊髓异常后 顽固性便秘得以改

14、善证据不支持脊柱MRI对于无其他神经系统异常的顽固性便秘的诊断价值 5针对顽固性便秘儿童用于评估病理生理和诊断潜在异常疾病的检查方法 5 3直肠全层活检初步证据表明 儿童难治性便秘与直肠神经肌肉异常有关关于组织学和神经递质的改变已有研究报道 但这些异常的临床意义仍不明确5 4结肠核素显像提供结肠传输的数据提供胃排空和小肠传输数据有助于慢传输型便秘儿童结肠运动的测定 便秘的治疗是一项综合治疗 以基础治疗为主 必要时可根据便秘类型选择合适的辅助治疗手段 级的便秘患儿可先予经验治疗 暂缓辅助检查一旦临床有 报警征象 如贫血 营养障碍等 或便秘的临床症状已达 级 则选择合适的辅助检查 进一步明确病因及

15、便秘类型 制定合适的治疗方案 6儿童功能性便秘的非药物治疗 治疗原则 1 家庭健康教育 教育父母和监护人是治疗功能性便秘的第一步临床医生要在确切评估病史和体格检查的基础上 告知疾病的演变过程 让家长知道该病可以得到安全有效治疗 但需要一定时间 使其消除顾虑 增强信心 2 让家长了解婴儿生长发育特点 停止强制性排便训练直至恐惧消失 3 及时解除直肠内粪便潴留 可给予开塞露 甘油栓 通便 4 软化大便和确保无痛排便 使婴儿感觉排便舒适 目前的经验性治疗基础治疗 排便习惯训练 defecationhabitpractice DHP 合理饮食 足量饮水以及增加活动量等生物反馈治疗物理治疗 经皮神经电刺

16、激 基础治疗 DHP人为对儿童进行有规律的强化训练 形成排便习惯排便是生理反射 受到社会环境影响反射性排便 意识性排便FC的发病与未进行或不规范的DHP高度相关 DHP在预防和治疗FC中起到重要作用DHP的时间主要根据胃结肠反射的 餐后早期反应 及 餐后晚期反应 安排渐进性训练 18个月开始 循证学研究发现纤维素液体量微生态疗法行为治疗 生物反馈治疗无明确证据支持以上措施的治疗价值 合理饮食应侧重于膳食纤维 dietaryfiber DF 的摄入37 42 便秘患儿很少进食蔬菜及水果等富含DF的食物DF吸收水分 软化粪便 增加粪便量DF经肠道菌群酵解后产生短链脂肪酸及气体刺激结肠蠕动软化大便

17、减少结肠通过时间 足量饮水粪便干结主要影响因素包括结肠传输时间减慢以及大便含水份减少足量饮水对于改善大便干结 缓解便秘症状至关重要足量饮水因年龄及体重而异 同时饮水量应随季节 气温及运动量适度调节观察患儿粪便以经常排解4 5级粪便为宜 微生态疗法研究发现 便秘患者肠道梭菌属和肠细菌数量增加 双歧杆菌和乳酸菌数量减少 原发 继发 肠道微生物缺失可能导致肠道形态学和功能异常 如延长传输时间 减少肠道容积等嗜酸乳杆菌或双岐杆菌可缩短移行运动复合波的周期 促进结肠传输益生元能促进结肠蠕动 增加结肠内渗透压 缓解便秘症状 治疗婴幼儿便秘 增加活动量久坐不动 活动量减少可导致便秘生物反馈治疗利用声音或可视

18、图像反馈 刺激大脑调控身体功能 训练患者学会控制或阻止某一现象的发生排便感觉训练和肛门随意收缩训练两大部分 体育活动多学科综合治疗 儿科胃肠病医师 营养师 心理学家 物理治疗师 和替代医学缺乏随机对照试验 7儿童功能性便秘安全有效的治疗药物 常用药物泻剂软化剂 润滑剂胃肠动力药物药物治疗是重要辅助手段 泻剂容积性泻剂 渗透性泻剂和刺激性泻剂应用泻剂应注意慢性便秘首选容积性泻剂 膨松剂 和渗透性泻剂仅在必要时使用刺激性泻剂使用泻剂后症状有改善者应维持最小剂量或逐渐减量 不能突然停药 容积性泻剂包括麦麸和聚乙二醇 福松 麦麸不被人体吸收 进入肠道吸水后形成凝胶 改善粪便硬度 有利于排便服后1至数天

19、有效 无全身作用 可调整剂量以最小量长期使用摄入较大量麦麸后可导致腹胀或胃肠胀气 故应从小量开始 逐渐缓慢加量 聚乙二醇 福松 是新型的容积性泻剂固定水分 通过氢键固定水分子使水分保留在结肠内 增加粪便含水量 恢复粪便体积和重量 促进排便完成优点 不会改变肠道的渗透压 不会被结肠内细菌分解产气 不会出现纤维素和糖类泻剂可能导致的腹胀或胃肠胀气 不会导致水盐代谢紊乱聚乙二醇可作为儿童便秘的一线治疗药物 渗透性泻剂包括山梨醇和乳果糖肠道不被吸收 具有高渗透性增加肠腔内水分 刺激肠蠕动通过大肠杆菌作用分解发酵 生成乳酸等各种酸性代谢产物 具有渗透效应 使结肠内水分增加 软化大便 聚乙二醇和乳果糖治疗

20、慢性便秘安全有效聚乙二醇在排便频率 粪便性状 腹痛缓解等方面效果更好 在治疗慢性便秘中优于乳果糖聚乙二醇不会被结肠细菌发酵 不会增加气体产生聚乙二醇的治疗剂量 国外研究评估了小于18个月儿童的剂量范围 发现安全有效剂量为0 78g kg d 软化剂 润滑剂开塞露和石蜡油刺激结肠收缩并软化大便灌肠引起反射性排便是一种临时性治疗措施 不宜长期使用 经常灌肠可产生依赖性 7 1粪便嵌塞的药物选择循证学研究支持聚乙二醇 PEG 和灌肠对于粪便嵌塞的治疗同等有效大剂量口服PEG在治疗粪便嵌塞时发生大便失禁的频率要比灌肠高 但是基于PEG口服方便的角度 仍然推荐PEG 7 2维持治疗的药物选择循证学证据表

21、明 与乳果糖 镁乳 矿物油 对照组比较 PEG更为有效评估乳果糖有效性的文献资料更为丰富乳果糖的各个年龄段的儿童均适用 因此当不适合应用PEG时 推荐应用乳果糖不推荐便秘儿童长期应用PEG期间加用灌肠剂 7 3药物治疗的疗程目前没有随机对照实验对儿童功能性便秘的最佳药物治疗时间进行研究软化大便的维持治疗需要持续数月至数年建议维持治疗时药物尽量持续 个月以上 并且至少规律排便 个月后才考虑停药 8 1胃肠动力药物鲁比前列酮 利那洛肽 普卢卡必利已被发现可以有效治疗成人便秘 但迄今为止 还没有儿童方面的随机研究资料西沙比利不做为常规用药 通过刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进横结肠运动增加 选择性

22、差 其他治疗无效时可以试用微量红霉素疗法治疗STC国内已有报道 经验用量是每次5 10mg kg 2次 d 疗程7 10d 8治疗儿童顽固性便秘安全有效的新方法 8 2手术治疗当所有内科常规治疗无效时 有报道顺行结肠灌洗术 ACE 可有效治慢性便秘 避免粪便嵌塞及大便失禁手术并发症 肉芽组织 瘘管 皮肤感染 吻合口狭窄 8 3经皮神经电刺激 TNS 利用皮肤表面电极 非侵入性 无痛性通过电极刺激缩短结肠传输时间以达到治疗STC的目的TNS可以很好地改善患儿生活质量缺乏关于粪便形态和频率的报道循证学研究支持TNS在顽固性便秘的治疗价值证据不足 发病早期即进行适当治疗 能够使约80 的便秘儿童在6个月的随访时间内康复延迟治疗的便秘儿童则只有32 在随访期内康复三级医疗中心的资料显示 5年随访有50 的康复率约50 的便秘儿童在康复后5年内会有一次复发 9功能性便秘的预后和影响预后的因素 严密随访 必要时及时重启药物治疗尤为重要推荐适合的维持方案及如何减少治疗药物 有助于改善长期预后影响预后的因素还明确 TheEndThanksForYourAttention