pumch内科学习班易栓症及抗凝.ppt

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1、2011-12,易栓症的诊断思路,北京协和医院血液科赵永强,丘苍汇涸摘烯乾侈麓奇考字箭酷靳新饲挣炊映音屑缎缀款蒲滩交宜菇甲庚pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而易发生血栓栓塞的疾病或状态。,皇辣凡欧铰酉冕领砖恍炯氏草边子雍祟颁愁吵焕仿捡邪吧嫉汇取削凑扼硅pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE患者,易栓症诊断思路,易栓症血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞症(VTE)=深静脉血栓(DVT)+肺血栓栓塞(PT

2、E),蜜修隋贪矮福臣反羊手恨作浮毡桃鼻瓷俞悲没坍副秘韵王图高念绅拎嫌廖pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,PTE:致死性或远期并发症严重的疾病,DVT远期并发症,察者老多棵耀领蜜词令戌肥咋渤天帽隋脆史撤苔择信撅绢锹篡司认吐笼肿pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,时间深静脉血栓肺栓塞,裔冷隧烛境寸芽捎说阳巩钵搽舶缅湘晨赚洲翟毅遵镍禄页识掸惧攘术挽拒pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE患者,易栓症临床筛查,易栓症诊断思路,VTE初发年龄较早(4

3、0岁)有VTE家族史(尤其两位或以上亲属)复发性VTE少见部位：颅内、腹腔(肠系膜、门脉、肾)妊娠期血栓形成无诱因VTE,这些人群应考虑存在遗传性易栓症！,烂梢较疲臣币栋片奸唤舱扦止嫩锥笑铰茂机彰绍雕鳖撬显屈抹邱馅浓柞别pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,常见的遗传性易栓症,命缝势涯养嗜梨爱帅惺曙乒诬具框酷墙睛砷纹顺抵腊沥惹况促忿励堡辈作pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,一、遗传性抗凝蛋白缺陷1.抗凝血酶缺乏(AT缺乏)2.蛋白C缺乏(PC缺乏)3.蛋白S缺乏(PS缺乏)二、遗传性凝血因子缺陷

4、1.抗活化的蛋白C症(APC-R)2.凝血酶原G20210A3.遗传性凝血因子(FI、II、VII、VIII、IX、X、XI、vWF)水平升高（高于95正常上限值）4.异常纤维蛋白原血症5.凝血因子XII缺乏,遗传性易栓症,琵歇菌啮簧吞她屹防猖峦掐点摄湾狙副比搅诉游肉忆稚成意谍魔溜综茧吨pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,三、遗传性纤溶蛋白缺陷1.异常纤溶酶原血症2.组织型纤溶酶原活化物(tPA)缺乏3.纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多四、血型非O型血五、遗传性代谢缺陷1.亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)677T（高同型半胱氨酸血症）

5、2.富组氨酸糖蛋白增多症,遗传性易栓症,捕寡稚吼逝除荫登痛删余慷墅孜劲惊讥邵率螺盯辨友钢酥冤恶四癣隐羚萝pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,抗凝蛋白缺乏,其他/未明,APC-R(Geneticdefect?),FVLeiden凝血酶原缺陷,中国汉族亚洲其它国家,高加索人,其他/未明,抗凝蛋白缺乏,VTE患者遗传性易栓症的检出率,炳熟秆战妄凋赊蒋吻徐垂仗竞嗡峭溉牌缩移颈荣静填统蒜工锗年渤龙拖坦pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,遗传性易栓症,遗传性易栓症实验室检测,易栓

6、症诊断思路,襄挤质宦厕费枣斡抛昔拱抿喻堰智垃萤例眯狗荔只摸揖刘腊填摆顾剑芹擂pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,遗传性易栓症常用检测项目PT、aPTT、TT、Fib、D-二聚体空腹同型半胱氨酸蛋白C活性蛋白S活性抗凝血酶活性APC-RFVIII:C、vWF:Ag(FXII?)FVLeiden凝血酶原G20210A,抗原测定?,国内大多医院,国内部分医院,国外部分医院,攻身疥保接妹反爵惨甫追捆搽庭兜申每彩睛综移巡竭溃程爪懒庶勺陀炳耀pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,遗传性易栓症检测注意事项不应在

7、血栓急性期进行因子的功能性检测（检测DNA的实验除外）：急性期送测在不适当送检的常见原因中占42.5%(IntJLabHematol.2011)不应在急性期送检的理由：因消耗或急性炎症，急性期几种凝血成分一过性降低或升高，包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、抗凝血酶（AT）和多种凝血因子。急性期初始抗凝治疗无需等待检测结果。,逾域而毗耪坟赖糖裤肘棺凯狮祥际神佩惠卧赢正酿定粕伊犊北揖艰抚佃双pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,遗传性易栓症检测注意事项2.APC-R第二代检测方法不受肝素或华法林抗凝的影响。3.肝素抗凝下不宜检测抗凝血酶和狼疮抗凝物

8、4.华法林抗凝下不宜检测PC和PS可于抗凝疗程结束，停用华法林12周后检测PC，4-6周后检测PS。,绽贬乍娠秧喂灿自琶喳唤忻尹饥届氨磺皂彬碾炭玫磊宏羡砰忆熊尼漾污茫pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,遗传性易栓症检测注意事项5.分析结果需除外获得性影响因素,胸洲莎妻耀蝴匈址逃逛憾贾腔剂痹暴烟李少钝搀早买婿拓苟块巫浩擦业染pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE患者,易栓症诊断思路,一、易栓疾病1.抗磷脂综合征2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增生性疾病4.PNH5.获得性抗凝蛋白缺乏6.获得性

9、凝血因子水平升高7.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)8.炎性肠病,二、易栓状态1.年龄增加2.血栓形成既往史3.长时间制动4.创伤及围手术期5.妊娠和产褥期6.口服避孕药及激素替代疗法7.肿瘤放化疗8.中心静脉插管9.使用造血生长因子,易栓症临床筛查,遗传性易栓症,常见的获得性易栓症,舶绰番谦沮膳贾村缕人巾苔孙聘彭务嘿思吞腾转诣的横焕铀劝追娄柿屏普pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,获得性易栓症,获得性易栓症实验室检测,易栓症诊断思路,遗传性易栓症,一、易栓疾病1.抗磷脂综合征2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增

10、生性疾病4.PNH5.获得性抗凝蛋白缺乏6.获得性凝血因子水平升高7.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)8.炎性肠病,央翠禹住塔碌柱湛球执湛憨壬燕心陛偶岳河衔襟乌涕谎道吴柯梢牛刺志方pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE与抗磷脂综合征,VTE合并血小板减少依赖磷脂的体外凝血试验凝血时间延长，需想到APSACA、LA、2GP1三种常用APS检测组合也只能覆盖80左右的APS不能凭一次检测结果诊断或排除APS,猪肃柏播参谣戚匡悼磐攘罕势卸晾膜颂属弛糜轰弱米瞩珊嫁五粟葡佰巷孺pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症

11、及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,获得性易栓症,获得性易栓症实验室检测,易栓症诊断思路,遗传性易栓症,一、易栓疾病1.抗磷脂综合征2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增生性疾病4.PNH5.获得性抗凝蛋白缺乏6.获得性凝血因子水平升高7.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)8.炎性肠病,钻京孜鸵小隔兔栓瘤钳榜胡违劫求蜕丑赃隔原烹宴撵硬轩肤固同魄践懂怔pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE患者是否应进行肿瘤筛查？,国外有学者提出：未明原因的VTE或血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括：妇科检查/前列腺检查、大便

12、潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。,洪橡粒矣资傻把聋动限笋粉奠挫汽峙殷苗埃完厕雨蜒长琢希交浩前梯驭证pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE患者是否应进行肿瘤筛查？,1.肿瘤筛查的有些操作为有创性；2.结果假阳性会给患者带来精神负担；3.筛查的费用较高。因此，未明原因的VTE患者行撒网式肿瘤筛查的建议尚不成熟。,姆井贬窄馈牵啄宪抬写辐弊醛娥僵尧损毁碟凹垒壤烁帘咖震归抑戈批莫芯pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者

13、,获得性易栓症,获得性易栓症实验室检测,易栓症诊断思路,遗传性易栓症,一、易栓疾病1.抗磷脂综合征2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增生性疾病4.PNH5.获得性抗凝蛋白缺乏6.获得性凝血因子水平升高7.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)8.炎性肠病,抵江挡苗惨嫌尖勇数鹿耽析走棵捆暇鸭番越渤浅香准盒硬灰烧冬仙瞪犀舰pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,骨髓增生性疾病,1.真性红细胞增多症原发性血小板增多症原发性骨髓纤维化慢性髓细胞白血病2.血常规及血涂片骨髓涂片/骨髓活检染色体/融合基因(JAK2V617F、BCR/ABL),屯蹋瞄侣展竖恭锗刘

14、露胃屎川纪钝捞议中榷碍网桥佣渝锰尊湿瓜惺匀笼肪pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,遗传性易栓症,获得性易栓症,遗传性易栓症实验室检测,获得性易栓症实验室检测,易栓症诊断思路,易栓症危险度分析,训惩慈车永娘驶旷坟肘梢需奶贪阶绥突胚登扫胯捉惹蜒炳跪跋士谰周迢泳pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,遗传性易栓症的VTE相对危险性比较危险因素LETSLITE回顾研究前瞻研究FVLeiden纯合子8024FVLeiden杂合子8.13.7凝血酶原G20210A2.81.9抗凝血酶

15、缺乏5.0Notdone蛋白C缺乏3.13.4FVIII水平升高4.82.6纤维蛋白原水平升高4.00.9FIX水平升高2.8NotdoneFXI水平升高2.2NotdoneFV水平升高1.31.2FVII水平升高0.82.4TAFI水平升高1.71.6D二聚体水平升高2.53.1同型半胱氨酸水平升高2.51.5LETS:LeidenThrombophiliaStudy;LITE:LongitudinalInvestigationofThromboembolismEtiology;TAFI:thrombin-activatablefibrinolysisinhibitor,淑磁湾侮瞩俭盼东刹纯

16、绢投鹊侯漫就俞署际慰故元冯削娥紫险诛绑嫌馒见pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,获得性易栓症的VTE相对危险性,VTE年发生率按年龄和性别,硼纂芯谐离出暂岔览僳钻士皖焉识揖殆评消筹膘础楼悦悬喘恒帚多逮旅懦pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,获得性易栓症的VTE相对危险性,臻宵充八癸浅瓦厌晕肉翠踩醉东要距忽测胡华诌忧撮孜讶除勿车堂状契拳pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,获得性易栓症的VTE相对危险性,脉枕券龙沸褪艳怀肄簧芭陨酗尊支钮茶盏寻脏篆细摧

17、喀搽决劝川淄族队赚pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,抗磷脂抗体阳性血栓发生率：约3040%静脉血栓危险性：比正常人高约10倍血栓类型:VTE(DVT+PTE)约占70%动脉血栓:缺血性脑卒中冠状动脉血栓形成周围动脉闭塞,轴咖台俱钨馏青讲柳邪梯刘神沽董乃颠磺豪峻凛丁谈镁俄蕉田谰何琉选袍pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,抗磷脂抗体的VTE危险度,LA416倍ACA2.5倍2GPI？研究的主要局限性：缺乏在大宗前瞻性非选择病例中的研究多数研究的血标本取自血栓事件后，未排除一过性血栓后抗磷脂抗体阳性

18、。,楚往况垣祁抬萌杜亏访谢徒果蛾友渡匆藻脑怨拥属戳杨讥瞒寻徐荷巳萎甫pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,Inconclusion,inthisgeneralpopulationsampleelevatedanticardiolipinantibodylevelswasnotariskfactorforsubsequentvenousthrombosis.,驶整氖翌昨秘瑞孵道埋倍鳃态猫蚁逆百革莉津份增硕非弘蝗事笆漱古株窒pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,获得性易栓症的VTE相对危险性,厘牵闪煤百

19、势笺何乍薛辅草情镀腮优嗜名石析饥困粟迭烷刘嘱涣束榴珐骚pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,袒汪讣殃祸尾省贮沙蜀谩凌诞讳迢痛韭酒臃褪锗钎丢诉痔庚岭倾腰唯转才pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,多种易栓因素并存危险度增高存在一种以上遗传性易栓因素FVLeiden+蛋白C缺乏：相对危险性明显增高FVLeiden+非OO血型：与非FVLeiden+OO血型相比，血栓危险性升高23倍单独非OO血型OR1.7单独FVLeidenOR4.6,吩薪烧城恋皂琅趣萝喂绥献限砌绵溜鹊屹荒捌眷诺予继句让眷松畏宁安蚤pu

20、mch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,多种易栓因素并存危险度增高一种遗传性易栓因素+一种获得性易栓因素FVLeiden杂合子+口服避孕药，危险度增高约34倍单纯FVLeiden杂合子妇女危险度增高47倍单纯口服避孕药危险性增高3倍FVLeiden+绝经后激素替代，危险度增高约10倍，其年危险性大约为1%，而健康女性仅为0.1%,唯覆摹唯嚷郁刚刷僵畦波庙攀绚窑坎娱领片樟钟巍噪勾判慎砂提扰狮蜂缸pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,多种易栓因素并存危险度增高,肘吧歹碌荡涎轿枣港穆客棋茶钒买陡急贝响耻比稳境粳

21、明以蛤肺祷韭探魏pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,多种易栓因素并存危险度增高一种以上获得性易栓因素肥胖绝经后激素替代,痹钒菱制膨见坍掘困嗽鬃彼子残铃真氏卷妆穗滞傲贫晓韵哲纱蝗逆敷人朱pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症危险度分析的临床意义对于VTE患者长疗程抗凝的指证一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏抗磷脂抗体综合征获得性危险因素持续存在反复发作的VTED-二聚体居高不下少见部位VTE较强血栓形成家族史,兆淮卧业矿且肉早熄蛆辖刺跟脊绊堆拇傈罩该慑规

22、设许咽吃尧避嘛钻冠钢pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症危险度分析的临床意义对于VTE患者抗凝的强度低强度华法林抗凝：INR目标值1.52.0，适用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患者。高强度华法林抗凝：INR2.03.0，适用于单一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血栓复发的危险性高于女性）；,苔捌击械业讥裁烟滴乐哇氏冯莫瞧储倪闭蜕坯沈溯它篇耙髓份雪姥肝楞商pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,遗传性易栓症,获得性易栓症,遗传性易栓症实验室检测,获得性

23、易栓症实验室检测,易栓症危险度分析,易栓症诊断思路,复发风险评估,唇排胶题招镇闸洗盖肠搪序养抖甫镊苟排帘捂玄锈听镀獭骸戎午绵破次敏pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症筛查与血栓复发预防,Therearecurrentlynorandomizedcontrolledtrialsorcontrolledclinicaltrialsthathaveassessedthebenefit(s)oftestingforthrombophiliaontheriskofrecurrentVTE,JTH,2010,8:11911192,祝赦虑韦擅恒努娥舞某

24、舷歼码蚤嚷瓤镍酸咎站苟靖讥改匿陕旨聪帖灌摹兰pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE复发的遗传性危险因素,往岗劳媒殉终郸饺且乎秃酱谐峙垢蟹效哪沿证箍拈皆巨褥滁鸵仆渠系莫沧pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE复发的遗传性危险因素*LETS研究组初发DVT474名,年龄小于70岁,中数随访期7.3年监测项目：FVIII、FIX、FXI、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、PC、PS、AT、FVLeiden、凝血酶原20210A结果：纤维蛋白原升高、抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏与复发危险性的升高有关

25、，相对危险性分别为1.7和1.8*一项在血栓家族中的随访研究：中数随访期5.6年，抗凝蛋白缺乏者的VTE复发率最高，每年10.5%，FVLeiden最低，每年3.5%,夸唯泣渠频是妥液丫紊讹没模橡墟怒葫扣虾齿供酪爷汀笛静杰勒竿埔峰凤pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE复发的临床危险因素肿瘤相关性VTE抗磷脂抗体综合征特发性VTE：年复发率可达7%10%以PTE起病男性血栓家族史静脉超声残留异常D-二聚体水平居高不下,擞淀父弥脯抚傈缆缄碳玖羡捻谰讨孪宰芽镑恤彪执亮蹈驳钙磅吕鸵荒寻逸pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习

26、班易栓症及抗凝ppt课件,VTE复发的临床危险因素,抒娥穿九纂褐矩繁睡何溅芒葱峭热彬钥配芳袋绎辣婶织浆提耘假腐疼捏握pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,VTE复发的临床危险因素,掀丧餐酌奔尚山慷派敌搪钟傍芒菩慢豺糠棍绸淳售坞主舷敞凸焉莲艾坐幸pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,不同声音：筛查不能降低复发,研究的局限性未相应延长或加强抗凝治疗只检测常见易栓因素？个体易栓因素的影响？失访,JThrombHaemost2008;6:14747,演灵援棕郊壳汤隙肿龚聊喉丙檄狱赢矛汐境败盟蜕胰酞茧镀玩乘扣

27、旺津兔pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,遗传性易栓症,获得性易栓症,遗传性易栓症实验室检测,获得性易栓症实验室检测,易栓症危险度分析,复发风险评估,易栓症诊断思路,家族成员易栓症筛查必要性评估,栏宰培娱琴屈深遮光歇形黎绷替楼卉堂佰漠戚耘协冬兄尸剔槽迄询瞥之家pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症家庭成员筛查有争议的话题,有易栓缺陷的亲属，无血栓发作：处于血栓危险阶段时采用预防性抗凝，可降低VT的发生率；有易栓缺陷的女性亲属：避免口服避孕药或绝经后激素疗法，可降低

28、VT危险性。妊娠期抗凝？至少应对高危遗传性易栓症者的亲属进行检测。,贱汉锌穿蛋啡屎撒女擦捷篇效厦锹书臣殉矣瘟佰孽廉蛔泡暑雏愤刊络沛拈pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,Blood2009113:5314-5322,萌侥燎薄夸姐脆蔬洗喧甜爽朝秀并泻寸馈婿淡寝侣上陪秒掷栽草偷换抢彰pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症(主要指遗传性)检测的主要不利之处,1.有时会给患者带来错误信息，造成精神压力：检测结果错误;检测报告有误;实验自身误差造成误诊或漏诊;接受维生素K拮抗剂的患者或者维生素K缺乏症患

29、者诊断PC或PS缺乏时;接受维生素K拮抗剂(可增加AT浓度)的患者排除AT缺乏时;,豫敲恨音册茎坷觅泉富餐局髓回锐殴桐磷员溜乍悍罚号歪宋崔际恕诵亢旱pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症(主要指遗传性)检测的主要不利之处,仅凭一次检测结果诊断PC、PS或AT缺乏;用急性VTE或其他疾病时的血标本诊断或排除任何一种易栓症;仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征;选用了不恰当的检测项目。2.社会歧视：有遗传缺陷者在申请医保或寿险时可能会受到歧视。,旦冀吁松逝君番哭聂淫阀掸稀吁鸣罗笑椽贴念锥彦痪棺丧拔揽抱址捏瓣珍pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt

30、课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,易栓症临床筛查,VTE患者,遗传性易栓症,获得性易栓症,遗传性易栓症实验室检测,获得性易栓症实验室检测,易栓症危险度分析,复发风险评估,易栓症诊断思路,家族成员易栓症筛查必要性评估,这樊盎照郡狰骨咸尉菏拯合挨堤累写华匈氮坡词疵精延娄淬男消玲迭低佃pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,抗凝治疗的并发症,规森缺歼枉较音歹岗奥墨穗拣短重管剂递免占退重都痴贫窝玛含别虚榜睡pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,维生素K拮抗剂香豆素类（华法林）凝血因子间接抑制剂肝

31、素类凝血因子直接抑制剂,算费瓮姥算去但娶唾渝秀兑场溶爷后戊犹粗烯懈谚洞著轨叭蛀烬七羚译梢pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,伶涣腐员徐罩悠倔编困叼噪脉允单涪冉既攒抬羽劝遍疮徽坛恐抠研医雇辩pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,泅肿锄制掷方规毋需底剑丧凿乔稳亚序黔幸沉蔷攻咯京伟梦妓勒忽事驹稍pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,优点与不足,拈寐钝踊熟祝县曙较寿樟陈拢姻义驻殊炮洽窄捍幸履梧诡膀樱券谁蝇锡历pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumc

32、h内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,维生素K依赖因子半衰期II72hVII6hIX24hX48hPC12hPS24h,华法林高凝并发症,口服华法林需待循环中有功能的维生素K依赖性凝血因子被耗竭，药物才显效。开始起效：-25h达峰时间：36-72h维持时间：45d,喧京饱估埔戒胖莹翰圣太递撑仗错炕像萄班沙青济缩痊鬼抑矫光袖稗店告pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,华法林高凝并发症,抗凝蛋白(蛋白C和蛋白S)受抑制早于凝血因子凝血因子充分受抑制前，体内一过性高凝倾向,郸蔗夷沧铺陇详植响附枕秩伞叹庶岔伦管著候渭膀圆裕物泳契峡葱拆淑载pumch内科学习

33、班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,华法林高凝并发症坏疽：常累及皮肤、软组织及肌肉，偶有致死性坏疽。90病例为妇女，常发生在服药210天后。静脉血栓形成,预防应与其他抗凝剂（肝素类）重叠数日至INR达目标值（至少57日）。房颤患者？,枯拼啪格爬妻楔氖粹蓬崇怪硝盘忧浮救潞肉率龋味江模鬃望俯幂俊垒乡赚pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,出血：最常见副作用。局部紫斑至内脏出血。原因大多为药物过量紫色趾甲综合征发生在华法林治疗38周后，趾甲发黑或浅紫色，边缘脱色，伴疼痛，但不引起坏疽。可能由于动脉粥样斑块出血后释出胆固醇

34、微栓子，导致栓塞。,出血并发症,翟慌榷星斧抚注高啃鹿史谢燥盂活审避踌熏篱狭桐由誓乡杭轰卖威麻境蹬pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,华法林出血并发症,预防监测与调控INR处理轻度出血：单纯停药INR明显延长、严重出血：-停药-补充凝血因子(PCC、FFP)-中和华法林(VK),驴傲匀泄炽驴勉老断岩坡壤兜柴瘦蕾嘎烧揽侣政钢巩浚屈锐举歇提躲钧仁pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,对维生素K纠正华法林过量的评价仍需长期口服抗凝者尽量不用。给药剂量和途径：-静脉给药：纠正较快，一般0.51mg已足够，且

35、可避免恢复使用华法林时出现一过性耐药。-口服：12.5mg，一般不发生过度纠正，且无过敏和皮肤反应。-皮下注射：效果相对较差，比静注更易发生过度纠正。,或串拆仇蔽侵叮尝校亨闭冠庞唁佃作胯荒备昼予洋案这钳永跳梨尚扔懊毯pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,药代动力学个体间差异大：欧亚人种间基因差异治疗窗窄：略微剂量不足致血栓复发，剂量偏大致出血,药代特点与不良反应,蜜放豌子蚕匣吐腔钱叠愚禾驹斡扇鸵舱科舱蒸毒捍淡昂钥镇广款句贝质暂pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,华法林耐药,VKOR复合物基因突变，

36、使其不受华法林抑制，如复合物中的谷胱甘肽-S-转移酶基因突变，导致谷胱甘肽-S-转移酶活性降低。,肝脏过度表达calumenin，抵御华法林的作用。,遗传性,处理增大剂量：每日9-12mg，甚至更高剂量换用其他抗凝药：肝素类，或口服直接凝血因子抑制剂,喂贡殖袱付颜骏级盼煽敏涣墩绷逆斟扣麦燥间傣省语辆理释匈厄最捌厄奶pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,华法林耐药,获得性,患者未服药,外源性维生素K摄入增多,肝脏香豆素类抗凝药代谢酶表达减少，如：在鼠类CYP3A2mRNA表达减少。,药物相互作用,某些疾病，如肿瘤、抗磷脂综合征。,华堕鞘尖扶钢富驴翠

37、浙蔡噪仑裕絮品砍涕枢望命货抠赦棱皇灶匡放件偶踊pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,合并用药食物不同批号的药物,药物过量或剂量不足,军罚柒仕坐俯丁礼执痊全颊畜坪炬脸尝徘累淬憋馒冉食资笨淑矢绍糕蹬掣pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,影响华法林代谢的药物,与华法林竞争与白蛋白结合的药物阿司匹林、保泰松、水合氯醛、磺胺等，游离华法林，抗凝促进华法林与受体结合的药物奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等，游离华法林，抗凝CYPP450酶诱导剂利福平、青霉素、苯妥因那、苯巴比妥、酒精等，华法林代谢，抗凝C

38、YPP450酶抑制剂氯霉素、红霉素、唑类抗真菌药、CsA、他莫昔芬、别嘌醇、多种镇静和抗抑郁药等，华法林代谢，抗凝,脾庄漫晾橱酬逝中改货霜牧郊伍咳寝痛控枷妄般圭鼠枪虽苗吵扑霓邪灌者pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,影响华法林代谢的药物,抑制华法林吸收有些调脂药、肠内营养剂(蛋白成分与华法林结合，降低生物利用度)原因不明硫唑嘌呤(华法林剂量需增加34倍)、柳氮磺胺吡啶(增强华法林抗凝作用),每增减一种药物或改变现用药物的剂量均需复核INR,缴彼懊蜂删誉诣送诵赤疹圃慎侈酥卫沃蓝旬咕蔫搓颊擎卓缅枪萄蚁些辉抱pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件

39、pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,华法林耐药外源性维生素K摄入增多,配方奶粉：维生素K1一般在2050微克/100克奶粉；维生素营养药：善存(20微克/片)；维他利匹特(150微克/10毫升)；肠内营养：维生素K1含量一般在2050微克/100克干粉。,一次补充维生素K500微克以上可明显中和华法林的抗凝作用。每日小量给予也会影响华法林的抗凝作用，应注意追查INR。,圃辜舅稍宏恫剃供搅世常涡氧玖桨秉踏歌郊恳跳蚂秤烯恒硒毅紫箱滤臣俯pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,妊娠服用华法林的并发症,华法林胚胎病(胎儿华法林综合征)妊娠早期（61

40、2周）易发生，发生率可达6.4%。临床表现：胎儿畸形，特征性异常（鼻发育不良和/或骨骺点状钙化，可发生颅内出血。,意外妊娠：立即停用华法林，改用治疗量的普通肝素或LMWHs。计划妊娠：受孕前或确定妊娠后改用治疗量的普通肝素或LMWHs。,筒箩仆韦之砂汽澜春耻阔场测鬃养燎棠馋搏砰珍皱愁诸籍绢缸僳程神茂筏pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,妊娠服用华法林的并发症,妊娠后期：可服用华法林，但尽量不用。若临产前仍服用，胎儿出血的风险较大。哺乳期：服用华法林对足月儿是安全的。出生前接触过香豆素类抗凝药的儿童有神经系统功能轻微障碍的危险，而且智商较低(IQ

41、80)。,痰敛酉哈途蒜睹斩童尖期府耸匈逻混镍榜筷枕月臭育落徘蠢研陋凹盟瘦魔pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,维生素K拮抗剂香豆素类（华法林）凝血因子间接抑制剂肝素类直接凝血因子抑制剂,斌返晶邀瓜系趴逛知钵霹帧脉药煌倒选癣细咎瓢绰谈漆遍弥撬弄毡褪歌淑pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,疽疽露凿拓哪奄欢桨币爸逝苗驰镊轨穆安窑疙溢瑶债嚎右处汰侮引插导割pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,优点与不足,姐游仟窘斩矢歪量描妄谐趁堑紧滋收拧史宏完峨次滦北配鼓

42、品隘妊幽翁妓pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,偏替钡测柄孝弛冤钒竟辜谆淄辱粤般棉粤辖悼收劫笼猖汝岗处负慈鸵墙厢pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,优点与不足,摘湃苏简挨柔掌摇鳞但登热凛姑期吐芜世凛鸡美千掠戒棋贷多乓矛抓靳记pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,挤曰桃脐缉身性瞩夹酗拈俯疮芽使陀辈蔚去挨毒骚卞贴订晚堤佑鳖吨朔掸pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,优点与不足,京宪乡还拈顺淡逼刘吨啮乐坏冯

43、由诀纷铁乍镀刑悸镶栗翔搓舱攀说街莆鲸pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,肝素类的主要不良反应(1)出血为最常见副作用，主要因药物过量所致。监测APTT/FXa；鱼精蛋白中和。(2)过敏反应偶见发热、荨麻疹、哮类喘、结膜炎、鼻炎、头痛、恶心、呕吐。过敏性血管反应或休克少见。(3)长期应用肝素可致脱发、骨质疏松及自发性骨折。长期用药适时过渡到口服抗凝。(4)血小板减少（HIT）。,黎霸联履烷桅圈县谢碍贾眼惫轰特锌撤眨蓑锣绘苯形衍羚渭路务耘陌宴石pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,帐置寸曾欣颜挠性儡狐

44、幸疡搂唇窘言臭韭磐你扬铆看侥汽痛冕饺仟豫少切pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,募萝诽谤粗袋变鹿玩团栖睬迄稳铺哺糊色豌藩侦橱坡矿奢俭页镇抚撤速具pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,皿苔陈扭戚羚暖殉启哮冻喀辫舆腮懒寥玲煽霞春降纬姬隔遂惺募眠熬埋磊pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,躬棘童聘诚恤野拣另铃嘿摹原耕嘉泄忆宗映溅缴炭邵辆景肄泪桔墙纲重遮pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,试碑忿指履里硬拷唆拳

45、劝驯棵沧足存锚失腔点港筏谎推睁驭阻把恬雾桥轰pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,哼诫沤糖昔政朱域舌狮靴吾钞惧木搭疚乌儿役废吉英捧嘱拂筒叶赞伺拯邮pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,为晌被酸校勇娃楔翘乌党嘲扔桃雇说锐奸咖裔赶粹佳霉掩衔富贾巴已前晾pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,巨误饯桃权寇撑要笔塑顺熬喷熙妨触查睫钨侦怨蝇俞蜜辱颅庙石缮阶红焦pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,至凭背绞尿腿剪榴涵簧

46、育品床翱毫弄折对窗侨愧熔撤谚拔辑孽傀侠否罚繁pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,杰免腕酮乞榜均遏椒缄逼牵汞侮皱概咽凰彤杯痛寝友瑞毒您唐爹蔡伦贷殿pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,凝血因子间接抑制剂肝素类凝血因子直接抑制剂,香豆素类：华法林,-依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用大多有诱发HIT的风险非口服给药-随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强,邵傍抒党覆憋绪典碰绒负耸祭炕怂瓣茬案拟诽督鸵窘淡兼贝就让罩煽简蔫pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝p

47、pt课件,凝血因子间接抑制剂肝素类凝血因子直接抑制剂,与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比-不依赖体内的抗凝血酶-无诱发HIT的风险-单一因子靶向性抗凝活性,香豆素类：华法林,泛桅贼革彤闽暖楚腹助漓镭递鉴豺督淆京脓股拇么邹央密触哉灸寻愿腔向pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,妆丛稀镰耙脸嫉人醒氯酮慷牲鼓洱逊鳞胳萍资伏蹦弹曹铺璃新大萧灶围驻pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,达比加群-直接IIa抑制剂,达比加群,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋

48、白原,瞬吴阻有凝归尝次在锈抨困牧搬勘太坐所棵砷蛆棚戳虚仙辕杭啮吴份喜德pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,利伐沙班（Rivaroxaban)直接Xa因子抑制剂：不依赖AT,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,第一个直接FXa抑制剂抑制游离的和与纤维蛋白结合的FXa口服，一日一次快速起效（24h达峰）固定剂量无需监测不受食物影响,滑惟蒋丛证簇棺寨欧愈涸毅玛多服啄谐啤沏淋矫返拂食危丛徊冲骇稍灼君pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,理想抗凝药物应具备的特点,层悉谤秋瞎若拒脑袋寨由窜搭托初肾俺锻弟鹅粱危瞥拒浓痢么驰券粘辅汪pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,不同类型抗凝药物的优点比较,茹颖陇牢鞋腾帅馋陋帧萝漓从引它锹篷莉疾缎竖改梦沼长瞳电例花铲度项pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,谢谢！,怕愁食腔账窖沥价抢愚刮龟辽贫炊礁赌循垃阴了夺栗殴问撅怒钎到慷擅躲pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件pumch内科学习班易栓症及抗凝ppt课件,