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1、超声引导上肢神经阻滞,昆明医科大学第一附属医院 麻醉科,传统外周神经阻滞技术,No paresthesia, no anesthesia !,无异感即无麻醉 !,解剖变异,The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate, but also misleading. Chris P. Tountas, MD & Ronald A. Bergman, Ph. D.,教科书往往仅提供 理想化解剖图像！,盲目性 严重并发症(气胸
2、或血管内局麻药注射) 神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散 个体解剖学上的变异,存在的问题：,解决问题的最好方法?,超声引导技术,1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。 1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。,la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus bloc
3、k. Br J Anaesth. 1978, 50: 965957.,发展历史,神经阻滞正进入超声时代,技术在不断改良，仪器在不断优化。 回声增强型阻滞针，针导引设备，神经识别功能，三维成像技术。 学习资源丰富，文献不停的介绍新方法。 住院医师开始接受规范的专业培训。 挑战神经阻滞的禁忌症抗凝。,“The third eye ” for anaesthetist,I have ultrasound, I dont worry any more!,臂丛相关解剖基础,由C5-8前支和T1前支大部分构成，于前中斜角肌间隙向外侧穿出，分成三干： C5、C6前支组成上干 C7前支单独成为中干 C8前支和
4、T1前支大部分合成下干 腋窝水平分成三束： 上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经 下干的前股成为内侧束-尺神经 三干的后股组成后束-桡神经,臂丛解剖基础,上肢阻滞超声探查位置,肌间沟径路,锁骨上径路,锁骨下径路,腋窝径路,肘部及前臂径路,肌间沟入路,1.患者平卧或者半卧位，头偏向对侧 2.平环状软骨水平横向放置探头,3.见颈内动静脉后外滑探头至看见前中斜角肌间臂丛,MSM,ASM,VA,4.注药时先阻滞下方，多点注射,Carlo D Franco. Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the “Stoplight” S
5、ign and Clinical Implications.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2016,4(41):452-459.,肌间沟入路 局部麻醉药的扩散,超声设置 深度：3cm 频率：8-14MHz 线阵探头,患者平卧或半卧位 头转向对侧,探头横放至颈部，颈动脉搏动处，锁骨上约34cm（目标：见到颈动脉）,缓慢向外侧滑动探头，辨认前中斜角肌及肌间沟内低回声臂丛,是否看见臂丛,平面内由外向内 朝向神经丛进针， 回抽无血后注射， 确保局麻药包绕 神经。避免高阻 力注射以避免神经 内注射风险。,探头放置锁骨上， 在锁骨下动脉外侧 辨认锁骨上臂丛，
6、向头侧扫描追踪肌 间沟臂丛。,超声引导下肌间沟臂丛阻滞流程,是,否,锁骨上入路臂丛神经阻滞,患者平卧或半卧位，探头横放于锁骨中点上方，调整探头角度辨认锁骨下动脉、其外侧臂丛及深面高回声的胸膜。,锁骨上阻滞的部位：干、股之间,锁骨上臂丛神经位于神经鞘内，锁骨下动脉在其内侧。第一点选择鞘内浅表的神经间注药，注药后神经之间的间隙增大，再选择深部未被麻醉药扩散的部位注药，一般需要24个位点注药,Pleural,臂丛追踪视频,锁骨上入路局麻药的扩散,超声设置 深度：3cm 频率：8-14MHz 线阵探头,患者平卧或半卧位 头转向对侧,探头横放至锁骨中点上方，目标看见锁骨下动脉,是否见SA,超声引导下锁骨
7、上臂丛阻滞流程,是,否,在锁骨上滑动探头 向头侧或尾侧倾斜探头 可以使用多普勒识别动脉,观察SA外上方臂丛神经丛 看上去是一簇高回声结构,是否见臂丛,是,否,沿肌间沟向尾侧滑动，连续显示臂丛,采用平面内技术从外探头外侧进针，回抽无血无气，两点或三点注射局麻药,锁骨下动脉臂丛阻滞,患者平卧，手臂外展，探头放置于锁骨下近矢状位，喙突内测,阻滞部位不是股而是神经束 肌皮神经已经离开血管神经鞘 腋神经也不在血管神经鞘内 贴着锁骨表面，垂直超声波方向进针，多点注药,AA,超声设置 深度：36cm 频率：8-12MHz 线阵探头,患者平卧，头转向对侧 手臂外展，可屈肘,探头紧靠喙突内侧，在胸小肌深面显示腋
8、动脉（AA）,是否见AA,超声引导下锁骨下臂丛阻滞流程,是,否,在锁骨上滑动探头 向头侧或尾侧倾斜探头 可以使用多普勒识别动脉,在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。 腋静脉在腋动脉内侧，易压扁。,是否见神经束,是,否,向头侧或尾侧滑动探头 增加图像深度，尤其肥胖者 按压或者倾斜探头 使用彩色多普勒,采用平面内技术进针，回抽无血，先在腋动脉下方注射，最好避免其内侧注射，因动脉内侧有多条静脉，进针可损伤静脉。,腋窝臂丛阻滞,患者平卧，手臂外展或举起来，探头平行于手臂短轴，近胸大肌远端。,体 位,MN,UN,RN,MCN,腋动脉周围有正中神经（AA上外侧方）、尺神经（AA上内侧）、桡神经（AA后外侧
9、或内侧），肌皮神经位于肱二头肌及喙肱肌之间筋膜层，是一扁平椭圆形，边缘为高回声。阻滞顺序：RN,MN,UN,MCN,腋窝内神经变异很多！,超声设置 深度：3cm 频率：8-12MHz 线阵探头,患者平卧，头转向对侧 手臂外展或举起,超声探头放置在腋窝显露出腋动脉（AA）,第一步 是否见AA,超声引导下腋窝臂丛阻滞流程,否,探头沿肱骨缓慢滑动 调整深度 使用彩色多普勒辨认AA,提示： 在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。 腋静脉在腋动脉内侧，易压扁。,是,采用平面内技术进针，回抽无血，将局麻药注射于AA周围，动脉周围局麻药U形扩散可阻滞RN、UN、MN。,超声引导下腋窝臂丛阻滞流程,第二步：识别
10、 肌皮神经（MCN）,是,采用平面内或平面外技术，给予57ml局麻药包绕MSN,否,从腋窝扫描最易辨认MCN MCN像个拉长的、卵圆形结构游向或背离AA,注意： 避免针直接刺向神经，针尖显影不清可以推注1-2ml局麻药或生理盐水,四种阻滞方法的比较,肋锁间隙臂丛阻滞 （Costoclavicular space，CCS）,CCS位于锁骨中点下方，锁骨与第二肋骨之间,臂丛内外后三束均位于腋动脉外侧,CCS,肘部及前臂神经阻滞,肘部桡神经阻滞,患者仰卧，手放胸前，探头置于肘横纹上3-4cm，RN位于上臂前外侧，呈一高回声、三角形或椭圆形。,RN,肘部正中神经阻滞,手臂伸直，探头置于肘横纹上3-4c
11、m，MN位于肱动脉内侧，关键是找肱动脉。,肘部尺神经阻滞,手臂外展，可向上屈肘。探头置于肱骨内髁上缘可以见UN，此处阻滞较尺神经沟更少发生神经卡压。,UN,前臂尺神经阻滞,UN,UA,在前臂稍内侧，先找到尺动脉，UN在尺动脉内侧，呈一高回声、三角形或椭圆形。,前臂正中神经阻滞,MN,在前臂中段呈圆形或椭圆形的，在桡动脉内侧2cm左右的深面。向腕部滑动探头时，其与邻近肌腱、组织区分较困难。,上肢手术阻滞部位选择,手术的部位 患者的情况 患者的意愿 操作者的熟练程度,选择合适的阻滞路径，取长补短！,阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。 进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。 进针后，有时针头难以发现，先注射少量生理盐水或局麻药，确定针头的位置。 注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，尽量多点注射。,引导穿刺的操作要点,工预善其事 必先利其器,感谢大家的聆听！ THE END,* 次数：1357533 已用完，请联系开发者*
超声引导上肢神经阻滞（PPT）
