桡骨远端骨折治疗进展.ppt

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1、桡骨远端骨折,上海市新华医院 沈雷,流行病学调查,大约占所有骨折的17% 多见于老人和儿童,特点,60岁 骨质疏松 累及关节面 粉碎缩短移位,掌倾角（侧位）,桡骨远端关节面（侧位片）和桡骨长轴垂线的夹角(0。22。,平均11。）,桡骨角度/尺偏角（前后位）,桡骨远端关节面（前后位片）和桡骨长轴垂线的夹角(16。28。,平均22。),桡骨的高度,经桡骨茎突顶点和尺骨远端关节面的二根平行线之间的垂直距离（11mm-12mm),负荷分配,生理状态 ( Palmer, 1988) 桡骨：82%，尺骨：18% 桡骨背倾20。 （Short, 1987） 桡骨： 50%，尺骨：50%，力线背移 桡骨缩短2

2、.5mm (Pogue, 1990; Kazuki, 1991) 桡骨：58%，尺骨：42% 关节面移位2mm （Baratz, 1996） 局部应力增加51%,诊断,X线 前后位 侧位 斜位月骨面背侧骨片移位 应力位关节内？关节外？韧带？,诊断, （复杂的关节内骨折） 移位的方向 骨片的数量 压缩的程度 手术的入路, 软组织的损伤程度,影响骨折稳定的因素 （不稳定型骨折）,骨折线的方向 （横向、纵向）,影响骨折稳定的因素 （不稳定型骨折）,皮质骨粉碎的程度 干骺端掌侧粉碎 背侧粉碎的范围超过关节面的50% (Fernandez DL,Jupiter JB 1995),影响骨折稳定的因素 （不

3、稳定型骨折）,初始移位程度 缩短5mm 背侧成角20度 横向移位1cm （Altissimi M, 1994),影响骨折稳定的因素 （不稳定型骨折）,合并尺骨远端骨折 严重的骨质疏松,分型,AO分型,A关节外骨折,B=部分关节内骨折,C=完全关节内骨折,治疗,复位 闭合 切开 关节镜,固定 石膏、支具 钢针 外固定架 钉板系统,影响治疗方法的因素,骨折情况 粉碎程度、稳定度、软组织状况 病人的一般状况 年龄、职业、生活方式等 病人的身体状况 生理、心理、既往疾病 医疗状况 医生经验、医疗设备,石膏绑带固定,应用广泛 简单易行 价格低廉 适用于没移位的稳定骨折,缺点,轴向稳定和关节内移位控制不佳

4、 腕关节活动受限,极度屈曲、旋前、尺偏位（Cotton-Loder position) 不再提倡 腕管压力增高正中神经受压手指及腕关节僵硬 Paul M. JBJS(Am). 2003;85:552-564,外固定架固定,微创治疗 韧带整复原理复位 适用于开放或不稳定骨折 优良率80%95% Wolfe SW,J Hand Surg 1998;23A:127-134,早期的外固定支架,Anderson和ONeil(1944) 极度掌曲尺偏位 长时间固定（周）,术后疼痛 手腕僵硬 废用性萎缩 骨不连 反射性交感失调(RSD),新型外固定支架特点,材料轻 易装配 易放置 可调节 可透光,外固定架缺

5、点,难以解剖复位 过度牵引（头月间隙2mm） Paul M. JBJS(Am). 2003;85:552-564 钉道感染 关节僵硬及神经肌腱损伤（27%） Rikli DA,J Trauma 1998;44:970-976,外固定器和石膏,维持复位 优良率 并发症 56% , 8% 64%, 36% 8%，32% Kongsholm J, Clin Orthop,1989,241:57 97%，67% 93%，57% 14%，34% 沈忆新等，骨与关节损伤杂志，2001,15(3),经皮克氏针固定,操作较简易 所需设备来源广泛 稳定性强于石膏 作外固定辅助,特点,用于不稳定性骨折 常辅以其他

6、形式固定 严重粉碎及骨质疏松不适合,缺点,抗旋转及塌陷能力差 神经肌腱的损伤 针道感染 需其他辅助固定,外固定支架辅助经皮克氏针固定,23-C2 外固定支架辅助经皮克氏针固定 术后3年,23-C2 外固定支架辅助经皮克氏针固定,23-C1 外固定支架辅助经皮克氏针固定,切开复位内固定(ORIF),约35%43%的桡骨远端骨折需手术治疗 （AO Principles of Fracture Management, 2000),目的要求,目的 解剖复位 稳固固定 早期锻炼,要求 微创,手术适应症,背(掌)侧皮质粉碎 关节面移位2mm 背倾22。25。 桡骨缩短5mm 复位后不稳定 贡小英等,中华外

7、科杂志,2002,40:120-123,手术时机,尽早（理论上） 延期5-6天（软组织肿胀严重） 前提：初步复位原始骨折移位并石膏托制动 急症手术（开放骨折、正中神经受压）,手术入路,背侧入路：不同伸肌间隔之间作纵行直切口,2、3伸肌腱群之间纵形直切口。 1、2伸肌腱群之间打开伸肌支持带,向桡侧提起第三伸肌腱群（拇长伸肌腱）,骨膜下提起2、4伸肌腱群,背侧入路的应用,向背侧移位 背侧干骺端粉碎骨折 桡骨茎突骨折,背侧入路的缺陷,Listers结节的切除 伸肌腱的刺激和断裂（11%） (拇长伸肌腱) Masayuki Kamano,MD. Clinical Orthopaedics and Re

8、lated Research.2002;397:404-408,手术入路,掌侧入路I：桡侧腕屈肌桡侧作纵行切口 （经典Henry切口的远端部分）,手术入路,掌侧入路II：掌中横纹呈之字形跨腕 横纹腕关节尺侧 （腕管减压切口的近端延伸）,掌侧入路的应用,向掌侧移位 掌侧缘骨折 桡腕关节骨折脱位,掌侧钢板固定背侧移位的骨折安全有效 Masayuki Kamano,MD. Clinical Orthopaedics and Related Research.2002;397:404-408,Volar plate fixation of distal radius fractures. Hand C

9、lin. 2005; 21:347354.,掌侧入路缺陷,旋前功能障碍 正中神经受损,仔细操作 严格随访 功能锻炼 结果都满意 中华创伤骨科杂志 2005,6 :501-504,背侧钢板（型）,背侧钢板（ Pi ） (AO Ring et al 1997),掌侧钢板（型）,掌侧钢板（型）,LCP (Locking Compression Plate AO 2002),Conehead螺钉,Trimed钢板固定系统 （J Orthop Trauma,Vol.16,No.8,2002）,Trimed钢针固定系统 （J Orthop Trauma,Vol.16,No.8,2002）,Fixed-An

10、gle Tine Plate (J Hand Surg 27A:714-723,2002),Fixed-Angle Tine Plate (J Hand Surg 27A:714-723,2002),Fixed-Angle Tine 钢板 (J Hand Surg 27A:714-723,2002),Fixed-Angle Plate,Intramedullary Implants MICRONAIL,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH,Bridge Plating,closed head injury, cervical spine frac

11、ture, ipsilateral closed elbow dislocation, distal radius fracture unstable distal radioulnar joint,burn to the distal volar forearm.,组合治疗,清创 腕管减压 克氏针双钢板固定 外固定支架 植骨,AO type-C3.3(男,33岁.Gustilo 16 grade-II 伴舟月及月三角韧带断裂）,植骨(替代物)的问题,机械性的内支撑 加速骨愈合 骨诱导和骨传导作用 增强螺钉的把持力,不能独立使用,术后处理,外固定支架维持周腕关节支具周 经皮或切开复位穿针固定石

12、膏托2周石膏管型3周 接骨板（固定稳固）功能锻炼（拆线后） （AO Principles of Fracture Management, 2000),关节镜辅助诊断与复位,优势 微创 直视下显露关节面 游离碎骨片切除 软组织损伤的诊断处理,局限 技术要求 人员要求 设备要求,指征 关节面塌陷2mm的关节内骨折 疑有腕关节韧带损伤 疑有下尺桡关节不稳,反指征 室间隔综合症 开放骨折,辅助复位,时机,伤后37天 过早出血视野模糊 过晚骨片难以分离和移动,C3桡骨远端骨折,闭合复位后,关节镜下表现,术后即刻X线,术后两年X线,伴随损伤,TFCC S-L L-T 49% 32% 15% Geissle

13、r,et al JBJS,1996 55% 75% Hanker ANNA ,1993 78% 54% 16% Lindau,et al JHS-B, 1997,并发症,正中神经损伤(最常见) 复位前神经血管检查 复位后未好转，即刻减压 预防性腕管松解不提倡,反射性交感失调 （） （进行性疼痛、肿胀、关节僵硬、感觉异常） 发病机理？ 治疗方法？ 关键止痛、消肿 FRACTURE IN ADULTS Copyright 2001 by lippincott Williams&Wilkins,并发症,桡骨远端关节面塌陷2mm Knirk,Jupiter JBJS (Am).1986;68:647-

14、59 甚至1mm 疼痛 僵硬 Fernandez,D.L J Hand Surg.16A:375-384,1991,0： 无 I： 间隙轻度狭窄 II：明显狭窄+骨赘 III：软骨面剥脱+骨 赘+囊性变,创伤性骨关节炎,并发症,肌腱断裂 不常见 内固定的刺激 low-profile plate system,并发症,畸形愈合 症状 前臂旋转受限 DRUJ失调 关键预防 早发现、早治疗,并发症,骨不连 少见 吸烟 过牵 固定不当,腕关节功能的评分,Green和OBrien评分系统 （由Cooney改良）,功能优良 没有疼痛 恢复正常工作 握力75%(对侧) 背掌曲弓90。,Sarmiento解剖评分系统(1980),Gartland和Werley功能评分系统(1951) （Stewart改良,1985）,谢 谢,