脑梗死PPT课件

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1、.,1,脑梗死,.,2,常见类型：脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死 分水岭梗死,概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑梗死(cerebral infarction),.,3,颈内动脉系统 （前循环）：,脑部的血液供应,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,.,4,脑部的血液供应,椎-基底动脉系统（后循环）,小 脑 后 下 动 脉,小 脑 前 下 动 脉,脑 桥 支,内 听 动 脉,小 脑 上 动 脉,大 脑 后 动 脉 Willis 环,.,5,脑血栓形成的好发部位 1.颈内动脉起始部和虹吸部、 2.大脑中动脉起始部、 3.椎动脉及基底动

2、脉中下段,.,6,脑梗死最常见的类型 是指在脑动脉本身病变的基础上，动脉管壁狭窄、闭塞或血栓形成，在无足够侧支循环的情况下，该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死。90%以上的脑血栓形成是在动脉硬化的基础上发生的,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,.,7,一、病因,血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他,.,8,缺血、缺氧 代谢发生改变 脑梗塞 神经元停止活动,脑梗死病理,.,9,脑梗塞病灶： 中心坏死区（脑细胞死亡）及其周围的缺血半暗带（部分存活神经元）,脑梗死病理,.,10,颈内系统 椎基底系统,二、临床表现,.,11,（1）颈内动脉闭塞 可无症状 单眼黑蒙 同侧Ho

3、rner征 对侧三偏征 失语、体象障碍 颈动脉血管杂音,颈内系统,.,12,右侧颈内动脉闭塞,.,13,（2）大脑中动脉闭塞 主干闭塞： 三偏、凝视、失语、意识障碍 皮层支闭塞： 上部分支闭塞：下肢瘫痪较上肢轻 下部分支闭塞：Wernicke失语 深穿支闭塞： 三偏（均等性瘫）、底节性失语,.,14,大脑右侧中动脉区梗死,T2WI和DWI：右侧大脑中动脉皮质支和内外侧支豆纹动脉供应区高信号 MRA（TOF）：右侧大脑中动脉全程闭塞,.,15,（3）大脑前动脉闭塞 主干闭塞（分出前交通动脉前）： 可无症状；或额叶受损表现 远端闭塞（分出前交通动脉后）： 下肢瘫较上肢重、尿失禁、精神症状、强握反射

4、 皮层支闭塞： 下肢单瘫、共济失调、强握反射、精神症状 深穿支闭塞： 面舌瘫、上肢近端轻瘫,.,16,大脑前动脉梗死,.,17,眩晕 平衡失调 共济失调 吞咽困难 构音障碍 病侧动眼N麻痹 偏盲 视力 对侧偏瘫,椎基底系统,.,18,（1）大脑后动脉血栓形成 单侧皮层支闭塞： 同向偏盲、失读、失认、命名性失语 双侧皮层支闭塞： 皮层盲、视幻觉、面容失认症 脚间支闭塞： 中脑受损表现 深穿支闭塞： 红核、丘脑受损表现,.,19,左大脑后动脉皮质区梗死,.,20,中脑梗死,.,21,（2）椎动脉血栓形成,若通过对侧两侧椎动脉粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显症状。 约

5、10%的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时供血动脉闭塞引起的病变范围，等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状较为严重。,.,22,延髓背外侧综合症: （Wallenberg syndrome） 小脑后下动脉或椎动脉闭塞 眩晕、呕吐、眼震 球麻痹 共济失调 Horner征 交叉性感觉障碍,.,23,（3）基底动脉血栓形成,基底动脉主干闭塞 眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视，构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡。 基底动脉分支的闭塞 各种临床综合征如： 闭锁综合征 基底动脉尖综合征,.,24,闭锁综合征,脑桥基底部双侧梗死 主

6、要表现：双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球的垂直运动来表达自己的意愿。,.,25,闭锁综合征,.,26,基底动脉尖综合症,基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉 供血区域：中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶 临床表现:眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。,.,27,基底动脉尖综合症,.,28,(一)一般检查 血、尿常规 血糖 血脂 肾功能离子 肝功能 凝血四项等。 心电图,三、辅助检查,.,29,头颅CT 是最常用的检查 24-48小时后出现低密度改变，对小的超早期皮

7、质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变脑干和小脑不太敏感。 头颅MRI T1、T2 Flair 检查可以清晰地显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死，但对发病最初几小时内的脑梗死不敏感。 DWI 可以早期（发病2小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。,（二）CT MRI,.,30,.,31,（三）脑血管检查,TCD: 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果 颈部血管超声：发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助 MRA/CTA:无创性血管成像，提供有关血管闭塞或狭窄的信息，MRA可显示颅内大血管近端闭塞和狭窄，但对远端或分支显示不清 DSA:准确性最高 仍是当前血管病

8、变检查的金标准 但有创和有一定风险,.,32,.,33,.,34,CTA,.,35,MRA,.,36,DSA,.,37,（四）脑灌注检查和脑功能评定,目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。 脑功能评定 主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。,.,38,四.诊断要点,中老年患者；多有相关危险因素； 发病前可有TIA； 安静休息时发病较多， 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重； 多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显； 头颅CT早期正常，2448

9、消失后出现低密度灶。,四、诊断要点,.,39,要点鉴别诊断,1.脑出血 发病更急，数分钟或数小时达峰，常有颅内压增高症状、意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。头颅CT鉴别。 2.脑栓塞 起病急骤，数秒钟、数分钟达高峰，常有心脏病史，特别是房颤、细菌性心内膜炎、心梗或其他栓子来源。 3. 颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。行头颅CT或MRI鉴别。,五、鉴别诊断,.,40,.,41,尽早恢复脑缺血区的血液供应 防治缺血性脑水肿 预防和治疗并发症 早期给予系统化和个体化康复治疗,六、脑梗死治疗原

10、则,.,42,一般治疗血压,缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理 收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg时，适当降压治疗 如果出现持续性的低血压（收缩压90mmHg），需首先补充血容量和增加心输出量 急性期过后（4周），如患者可耐受，尽可能控制在140/90mmHg以下,.,43,控制血糖,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍 (1)有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白。 (2)糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素

11、治疗 (3) 更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平,.,44,血糖,糖尿病和应激均可升高血糖，当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下 开始使用胰岛素时应12小进监测血糖一次，防止低血糖发生,.,45,脑水肿,脑水肿多见于大面积梗死 降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等,.,46,感染,脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染 经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎 尽可能避免插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染 如发生可根据细菌培养和药敏实验选择敏感抗生

12、素,.,47,应激性溃疡,高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡 建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂） 对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（云南白药、凝血酶等）,.,48,控制体温,由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率 应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠,.,49,下肢深静脉血栓,高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性，增加了发生肺栓塞的风险 鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液,.,50,特殊治疗超早期溶栓,如果时间窗在3小时之内，

13、筛选患者标准，有溶栓适应症，且患者同意者，可行静脉及动脉内溶栓 常用药物为尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,.,51,溶栓治疗建议,(1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rTPA，无条件采用rTPA时，可用尿激酶替代 (2)发病36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格 (3)对发病36h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 (4)基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应证可以适当放宽 (5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者

14、应禁用溶栓治疗,.,52,抗血小板聚集治疗建议,多数无禁忌证的未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷 溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林 推荐剂量阿司匹林150300mgd，分2次服用，4周后改为预防剂量,.,53,抗凝治疗建议,(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 (2)使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂 (3)下列情况无禁忌证(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180100mmHg)时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中

15、。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞,.,54,降纤治疗建议,(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 (2)应严格掌握适应证、禁忌证 (3)常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等,.,55,其他治疗,脑保护治疗 包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 外科治疗 大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗 康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量,.,56,预防,积极寻找血管危险因素，并给予相应处理 控制血压 控制糖尿病 降血脂 戒除烟酒、肥胖 治疗心脏病等,.,57,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症 腔隙性梗塞：预后良好，易复发 脑栓塞：病死率为1525%，预后极差，后遗症严重,七、预后,.,58,谢 谢 ！,