脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓.ppt

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1、脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓,目录,01,02,03,序言,脑卒中的现场识别处理,脑卒中的转运,04,急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题,序言,依据第六次人口普查数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万,我院情况,神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑,时间就是大脑,笑一笑，动一动，说一说快速识别脑卒中美国心脏学会、卒中

2、学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试,院前脑卒中的症状识别,【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。,脑卒中的症状识别,九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了

3、酒。,【须知一】应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。,脑卒中的症状识别,1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组,转运中应该做的,脑卒中的转运,在准备转运中第一个

4、应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。,提示,【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二】如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定

5、，会给后续治疗产生很多麻烦。,转运中不应该做的,【第三】不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。,转运中不应该做的,【第四】不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第五】患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。,转运中不应该做的,【第六】不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输

6、液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。【第七】转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。,转运中不应该做的,04,急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题,脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%20%正常脑血流量约为：4050ml/(100gmin)，其中灰质为80ml/(100gmin)，白质为2023ml/(100gmin)脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在

7、脑组织和结合于血液中的氧将在812s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。,脑的血液供应,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后4.5h,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后6h,Timeisthebrain!,急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂,恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗,时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A

8、类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。,溶栓：里程碑的意义！,1、溶栓治疗的时间窗2、用药前准备给药方法3、注意事项4、给药途径的比较5、溶栓时及溶栓后的观察及护理6溶栓治疗的不良反应,溶栓治疗中关心的问题,1、溶栓治疗的时间窗,溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死。有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑

9、梗死的治疗时间窗23h，猴为6h。在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。,1、溶栓治疗的时间窗,目前认为急性脑梗死发病3h内，溶栓绝大多数有效发病36h，大多数可能有效发病612h，少数可能有效目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。,溶栓前准备医生,一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意

10、书确定用药,溶栓前准备护士,病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CTA患者、家属的宣教及心理护理,选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针,GCS评分注意R通畅,2、给药方法,静脉给药rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10剂量在12分钟内立即iv.其余90在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管,给药方法,静脉给药UK（6小时内）：剂量：100万150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证

11、药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注.,加强巡视用调速器计算滴速,1、生命体征监测,15minutes2hours30minutes6hours60minutesuntil24hours,3、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）,4、血常规、凝血功能监测,溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日,5、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,出血：当患者

12、在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。,再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。,再闭塞：发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光

13、明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，,过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理,溶栓后护理的注意事项,24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教,溶栓病例,男性，49岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞,阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅,1年后随访,溶栓+支架术后,男55突然昏迷2h，既往：高血压、糖尿病DSA：基底动脉闭塞,溶栓后，恢复可,男45右侧偏瘫失语3-4h，,男55昏迷躁动7h，DSA：基底动脉闭塞；溶栓后CT有少量出血，留有构音障碍，下肢肌力3-4级,