中华人民共和国卫生监督文书

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1、 中华人民共和国卫生监督文书卫 生 许 可 证 申 请 书申请单位 申请日期 济源市卫生和计划生育委员会制单 位 名 称单 位 地 址 法定代表人（或负责人） 电 话 联 系 人联 系 电 话从业人员数人已体检人数 人经 济 性 质（在符合项目前打）国有 个体 有限责任公司集体 外商独资 股份有限公司合伙 中外合资 中外合作 其它注 册 资 金万元 使 用 面 积平方米竣工验收认可书原卫生许可证号 申请许可项目（在申请项目后打）：1、宾馆、旅店、招待所；2、公共浴室、理发店、美容店；3、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；4、游泳场（馆）；5、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；6、

2、商场（店）、书店7、候车（机、船）室。8、其它： 申请单位承诺书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位： 法定代表人或负责人：（签章） 年 月 日受理监督员意见：申请人提交的申请材料齐全，符合法定形式，同意受理。受理监督员： 年 月 日承办监督员审查意见：承办监督员： 年 月 日行政审批科审批意见： 审批科负责人： 年 月 日卫生行政部门许可项目：（公章） 年 月 日许可证编号：济卫公字（ ）第 号发证日期： 年 月 日有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：填 写 说 明1、 本申请书复印件（影印件）无效。2、 本申请书由申请者填写后交指定的卫生行政机关。3、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得用涂改液修改。4、 本申请书用A3纸张打印；其余资料用A4纸张打印，一式一份。5、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。6、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列并装订成册。