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1、贲门癌外科治疗临床路径（ 2016 年县级医院版）一、贲门癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 贲 门 癌 （ ICD-10 ：C16.001/C16.002/C16.051 ）行贲门癌根治术（包含食管部分切除 +胃部分切除 /全胃 切除+食管 -胃/空肠胸内吻合，入路包括开放性、胸腔镜、腹 腔镜）（ ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -胸外科分册 （ 中华医学会编著， 人民卫生出版社 ）1. 临床症状：进行性吞咽困难、呕血、黑便、上腹痛等。2. 辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示食管 胃交界部恶性肿瘤。三）治
2、疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -胸外科分册 （ 中华医学会编著，人民卫生出版社 ）1. 经左胸或左胸 -上腹两切口或胸腹联合切口贲门癌切 除， 消化道重建，胸腔内吻合术（含腔镜） 。2. 经右胸 -上腹两切口贲门癌切除，消化道重建，胸腔内 吻 合术（含腔镜） 。3. 经上腹贲门癌切除，经食管裂孔消化道重建术（含腔 镜）。（四）标准住院日为 w 25 天。（五）进入路径标准。1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10 ：C16.001/C16.002/C16.051 贲门癌疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断或其他脏器功能异常， 但住 院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路
3、径 流程实施 时，可进入此路径。（六）术前准备（术前评估）W 10天。1. 必需的检查项目：1 ）血常规、尿常规、大便常规 + 隐血；2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）血气分析、心电图；（ 4）内镜检查活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT （平扫增强扫描） 、腹部超声或 CT 。2. 根据患者情况可选择：（ 1）肺功能、超声心动图；（2）食管内镜超声等。3. 根据患者病情，调整心肺肝等重要脏器功能，调整血 糖血压，营养支持。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：应抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015
4、 年 版）（国卫办医发 2015 43 号）执行，根据患者病情合 理 使用抗菌药物。2.术前 30 分预防性应用抗菌药物（八）手术日为入院第 W 11 天1.麻醉方式：全麻。2.手术耗材： 根据患者病情使用 （圆形吻合器、 闭合器、 切割缝合器、止血材料、血管夹、超声刀等能量器械等） 。3.术中用药：预防性应用抗菌药物。4. 输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复 W 23 天。1. 必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电 解 质。2. 术后用药：抗菌药物使用，应按照抗菌药物临床应 用指 导原则（ 2015 年版）（国卫办医发 2015 43 号）执 行，可选用二代头孢类或联合应用甲
5、硝唑类。（十）出院标准。1.进半流食顺利。2. 切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。3. 体温正常，胸片提示无明显感染征象。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。、贲门癌外科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 贲门癌（ICD-10 : C16.001/C16.002/C16.051）行贲门癌根治术（贲门癌切除+食管-胃/空肠吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月_日标准住院日： 5天
6、时间住院第1天住院第2-10天住院第2-10天（手术前1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及检查申请单主管医师查房初步确定治疗方案上级医师查房临床分期与术前评估根据病情需要，完成相关科室会诊住院医师完成病程日志、上级 医师查房 记录等病历书写术前心肺功能准备，血糖血压调整等上级医生杳房完成术前准备术刖病例讨论，确定手 术方案元成术前小结、签署手 术知情冋 意书、输血同意书、授权同意 书重占八、医 嘱长期医嘱：胸外科二级护理常规 饮食：半流质饮食流质 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、动脉血气分析、心
7、电图 内镜检查+活检影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT （平扫+增强扫描）、 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可 选）长期医嘱：呼吸道准备相关科室会诊临时医嘱：拟明日全麻下行贲门癌 切除+食 管胃/空肠吻合术术刖禁食水术前肠道准备术前留置胃管备血抗生素皮试其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教及辅助戒烟观察患者病情变化呼吸功能锻炼宣教、备皮等术前准备提醒患 者禁食水病情变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-11天住院第4-12天住院第5-20天（手术日）（术后第1天）（术后第2-9天）主要诊
8、疗工作留置胃管或加留置十一指肠营养管留置尿管手术术者完成手术记录住院医生元成术后病程主管医牛杳房观察生命体征向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项上级医师杳房住院医师兀成病程书与观察胸腔引流及胃肠减 压情况观测生命体征注意生命体征及肺部呼吸音鼓励并协助患者排痰必要时纤支镜吸痰静脉或/和肠内营养呼吸道管理上级医生杳房 住院医生兀成病程书与视病情复杳血常规、血生化及胸片应用静脉或/和肠内营养视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药必要时纤支镜吸痰视情况停用或调整抗菌药物视情况拔除胃管及十二指 肠营养管 呼吸道管理重占八、医 嘱长期医嘱：特级或一级护理禁食水吸氧清醒后半卧位持续胃肠减压，心电监护
9、体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱 和度监测胸管引流记量持续导尿，记24小时出入量气道管理相应用药预防性应用抗菌药物镇痛药物抑酸药物临时医嘱：其他特殊医嘱长期医嘱：胸外科一级护理静脉或肠内营养支持抗凝药物（依据血栓风险 可选） 临时医嘱：复杳血常规、肝肾功能、电解质胸片其他特殊医嘱长期医嘱：胸外科二级护理停胸腔闭式引流计量停胃肠减压进流食停记尿量、停吸氧、停心电监护临时医嘱：拔胸腔闭式引流管拔除尿管拔除胃管切口换药胸片、血常规、肝肾功能、电解质必要时上消化道造影主要护理工作术晨留置胃管、尿管密切观察患者病情变化心理和生活护理保持呼吸道通畅密切观察患者病情变化指导术后呼吸训练术后心理与生活护理 鼓励
10、患者咳嗽、下床活动观察患者病情变化呼吸功能训练心理与生活护理病情变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第13-24天（术后第10T4天）住院第5天出院日主要诊疗工作上级医生杳房住院医生兀成病程书与视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食视伤口愈合情况拆线 上级医生杳房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病 历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复 诊时间、后续治疗等重占八、医 嘱长期医嘱：胸外科二级护理常规半流食临时医嘱：切口拆线换药出院医嘱：注意饮食睡眠时头高位出院带药胃肠动力药、抗酸药、镇痛药 等主要护理工作密切观察患者病情变化指导术后呼吸训练术后心理与生活护理 鼓励患者咳嗽、下床活动指导患者办理出院手续交代出院后的注意事项出院后饮食指导病情变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
401贲门癌外科治疗临床路径汇总
