中国南方电网有限责任公司电力事故事件调查规程.doc

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1、中国南方电网有限责任公司电力事故（事件）调查规程1 总则1.1 为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，规范中国南方电网有限责任公司（以下简称“公司”）系统电力事故（事件）调查管理，依据国家有关安全生产法律法规、电力行业和公司的相关规章制度，制定本规程。1.2 本规程规范了电力事故（事件）的等级划分标准、报告、调查、统计分析、归属和认定、整改评价、考核和安全记录等方面的内容。1.3 本规程用于公司系统内部安全生产管理，有关事故（事件）等级、定义、报告规定、调查程序、统计结果、考核项目等不作为处理和判定民事及法律责任的依据。1.4 本规程适用于公司系统电力事故（事件）的调查处理。公司系统外

2、包工程外单位人身事故参照本规程执行。1.5 本规程适用于公司系统各生产经营单位。2 规范性引用文件中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令 第70号）中华人民共和国电力法（中华人民共和国主席令 第60号）中华人民共和国劳动合同法（中华人民共和国主席令 第65号）生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令 第493号）电力安全事故应急处置和调查处理条例（中华人民共和国国务院令 第599号）国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201023号）中央企业安全生产禁令（国务院国有资产监督管理委员会令 第24号）中国南方电网有限责任公司安全生产工作规定生产安全事故报告和调查处

3、理条例罚款处罚暂行规定（国家安全生产监督管理总局令 第13号）国家安全监管总局关于调整生产安全事故调度统计报告的通知（安监总调度2007120号）劳动部关于重伤事故范围的意见（劳护久字 第56号）劳动部企业职工伤亡事故报告统计问题解答（劳办1993140号）关于做好电力安全信息报送工作的通知（国家电监会 办安全201174号）3 术语和定义3.1 安全生产工作包括电力生产（包括发电、输变电、供用电、调度、检修、试验等）和电力建设（包括火电、水电、输变电、配电工程的设计、施工、调试和监理等）的安全工作。3.2 生产经营单位包含公司总部及直属机构、以从事电力生产和电力建设为主要业务的分子公司、地市

4、级和县级单位。3.3 公司系统是指与公司有产权关系或管理关系的生产经营单位的组合。产权关系包括全资、控股关系。管理关系包括直属、代管关系。3.4 电力事故主要包括电力生产或电力建设中的人身伤亡事故（简称“电力人身伤亡事故”）、电力生产或者电网运行过程中发生的发电设备或者输变电设备损坏造成直接经济损失的事故（简称“设备事故”）、电力生产或者电网运行过程中发生的影响电力系统安全稳定运行或者电力（或热力）正常供应的事故（简称“电力安全事故”）等。3.5 电力安全事故是指电力生产或者电网运行过程中发生的影响电力系统安全稳定运行或者影响电力（或热力）正常供应的事故（包括热电厂发生的影响热力正常供应的事故

5、）。3.6 事故（事件）单位是指发生事故（事件）的生产经营单位。3.7 事故（事件）部门 是指事故（事件）单位中发生事故（事件）的直属二级机构，包括其直管的县级生产单位。3.8 全厂对外停电一个发电厂对外有功负荷降到零（虽电网经发电厂母线传送的负荷没有停止，仍视为“全厂对外停电）。3.9 变电站全停指该变电站各级电压母线转供负荷（不包括站用电）均降到零。3.10 周边电压监视控制点是指故障点周边由电力调度机构按照管辖范围统一设定同一电压等级的任一电压监视和控制点。3.11 调度机构规定的电压曲线 由电力调度机构根据电网运行控制要求下达的电压监控点的电压合格范围。3.12 发电机组大修时间 是以

6、发电企业设备检修导则中所称的A级检修时限的最高限计取。3.13 发电机组小修时间是以发电企业设备检修导则中所称的C级检修时限的最高限计取。3.14 电力调度机构 是指电网调度管理条例中规定的电力调度机构。3.15 电网负荷 是指电力调度机构统一调度的电网在事故发生起始时刻的实际负荷。区域性电网负荷应以区域性电网调度机构调度范围内的电网总负荷计取；省（自治区）电网、城市电网负荷应包括省（自治区）、城市行政区划供电范围内全口径统计的电网负荷，包含国家电网公司、南方电网公司和地方供电企业管辖电网的所有负荷。3.16 电网减供负荷是指电力调度机构统一调度的电网在事故发生期间的实际负荷最大减少量。其中，

7、事故发生期间，是指从事故发生起始时刻至电网恢复电力正常供应截止。3.17 实际负荷最大减少量 是指事故发生期间电网负荷侧实际减少最大负荷量，主要包括电气接线破坏而损失的负荷，继电保护和电网安全自动装置动作切除的负荷，电力调度机构在事故处置过程中主动切除（或限制）的负荷，相关人员误动、误碰、误操作损失的负荷等；不包括只造成系统频率变化而造成电网负荷侧实际减供负荷、瞬间故障时电网负荷侧自动投切装置正确动作后用户主动脱离电网减少的负荷。电网减供负荷和电网负荷的计取按各级调度的网供负荷曲线同口径计算。3.18 供电用户 是指依法与供电企业建立供用电关系的电能消费者。在用户数统计时，将一个收费计量单位定

8、义为一个用户。3.19 城市供电用户总数是指城市行政区划内的所有电网供电用户，包括由国家电网公司、中国南方电网有限责任公司、地方供电企业的所有用户。停电用户数和供电用户总数统计口径相同。3.20 单一输电线路是指单回路输电线路（一回三相交流输电线路或一回正负双极运行的直流输电线路），或者同杆架设的双回输电线路。3.21 单一变电站供电方式一个城市由唯一一个变电站供电的方式。由一回路或多回路输电线路串联供电的多个变电站的供电方式视同于单一变电站供电方式。3.22 电力企业 是指以发电、输变电、供电、电力检修、电力试验、电力建设等为主要业务的企业。3.23 企业负责人可以是事故发生企业的主要负责人

9、，也可以是企业主要负责人以外的其他分管安全生产的副职领导或其他负责人。根据企业的组织形式，主要负责人可以是公司制企业的董事长、总经理、首席执行官或者其他实际履行经理职责的企业负责人，也可以是非公司制企业的厂长、经理、站长等企业行政“一把手”。3.24 重要电力用户是指在国家或者一个地区（城市）的社会、政治、经济生活中占有重要地位，对其中断供电将可能造成人身伤亡、较大环境污染、较大政治影响、较大经济损失、社会公共秩序严重混乱的用电单位或对供电可靠性有特殊要求的用电场所。重要电力用户名单由供电企业根据地方人民政府有关部门确定的重要电力用户的行业范围及用电负荷特性提出，经县级以上地方人民政府有关部门

10、批准后，报电力监管机构备案。根据供电可靠性的要求及中断供电危害程度，重要用户可以分为特级、一级、二级重要电力用户和临时性重要电力用户。3.25 本企业负有责任是指有下列情形之一的，本企业负有责任：（1）资质审查不严，项目承包商不符合要求；（2）在开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底，或者没有完整的记录；（3）对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施和（包括有关设施、设备上未设置的安全警告标志等）；（4）未签订安全生产管理协议，或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。3.26 立即报告是

11、指事故发生后，相关人员在掌握事故现场情况并作出初步判定后，第一时间用最快捷的报告方式进行报告。3.27 事故现场有关人员主要是指事故发生单位在事故现场的有关工作人员，如运行值班人员、现场操作人员、事故的负伤者或事故现场的其他人员。3.28 直接经济损失 包括以下三项： （1）人员伤亡后所支出的费用，如医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资等。 （2）事故造成的财产损失费用，如固定资产损失价值、流动资产损失价值等。（3）事故善后处理费用，如处理事故的事务性费用、现场抢救费用、现场清理费用、事故罚款和赔偿费用等。3.29 电网系统性崩溃是指电力系统崩溃，包括电压崩溃和频率崩溃。电压崩溃

12、是指电力系统全局或局部发生电压不可逆转的降低，最终失去电压的现象。电压崩溃期间通常发生发电机组和（或）线路相继停运。频率崩溃是指电力系统整体或被解列后的局部出现较大有功功率缺额，发生不可逆转的频率降低，造成电力系统或局部系统大停电的现象。3.30 电网瓦解 是指电力系统瓦解，即由于电力系统功角稳定破坏、频率崩溃、电压崩溃、事故的连锁反应或自然灾害等原因造成系统解列并大面积停电的事故状态。3.31 责任事故 是指相关人员或单位在电力生产和电网运行过程中存在违背自然规律，违反法律法规、标准规范、操作规程等不安全行为，并因此造成的事故。3.32 非责任事故 是指因自然灾害等不可抗力因素造成的事故。3

13、.33 对事故发生负有责任是指电力企业没有履行安全生产法等相关法律法规和规定的安全生产职责，导致事故发生的情形。3.34 重伤事故符合劳动部关于重伤事故范围的意见（劳护久字 第56号）中关于重伤规定的事故。人员负伤后超过30天死亡的，仍统计为重伤事故。3.35 轻伤事件受伤人员歇工在一个工作日以上，但不构成重伤的事件。3.36 轻微伤事件受伤人员损失工时2个小时以上，但不构成轻伤的事件。3.37 强迫停运是指设备未经调度批准而停止运行的状态，或者不能按规定立即投入运行的状态。3.38 电网非正常解列包括自动解列、继电保护及安全自动装置动作解列。3.39 线路、母线、变压器主保护 是指能瞬时切除

14、线路、母线、变压器故障的保护装置。3.40 非计划停运是指设备处于不可用而又不是计划停运的状态。3.41 调度自动化系统失灵是指自动化主站系统因故障（包括电源故障）使其主要功能不可用，导致调度人员不能利用该系统对电网进行监视和控制。3.42 调度通信系统通信中断是指调度专用的通信系统因故障（包括电源故障）不可用，导致调度机构与其所管辖3个以上厂站的调度专用通信联系全部中断。3.43 低频振荡是指电网由于弱阻尼或负阻尼，在小干扰下发生的频率为0.2赫兹0.5赫兹范围内的持续振荡现象。3.44 发电、输变电主设备包括：（1）锅炉、汽轮机、燃气轮机、水轮机、抽水蓄能水泵水轮机、发电机（包括励磁系统）

15、、抽水蓄能发电电动机、调相机（静止补偿装置）、变频机；主要水工设施和建筑物（包括水坝、闸门、压力水管道、隧道、调压井、蓄水池、水渠等）；（2）35千伏以上的主变压器、母线、电抗器、开关、电流互感器、电压互感器、输电线路（电缆）、组合电器（GIS）和220千伏以上高压厂用变压器等；（3）换流器、换流变压器、交流滤波器、直流滤波器、平波电抗器、开关、接地极、串联补偿设备等。3.45 事故现场简图是指事故现场示意图，热力和电气系统事故时实时方式状态图，受害者位置图等，并标明尺寸。4 职责4.1 安全监察部门公司系统各级安全监察部门是电力事故（事件）的归口管理部门，负责电力事故（事件）的对外报告、调查

16、处理、统计和分析、考核、整改工作评价、举报核查等工作，牵头组织内部调查组配合国家有关政府部门开展事故调查，牵头组织对有关事件的调查处理。4.2 生产技术部门 公司系统各级生产技术部门是电力事故（事件）的生产技术专业管理部门，配合或组织设备事故（事件）、电力安全事故（事件）的调查处理，参与其他事故（事件）的调查处理。4.3 系统运行部门（调度部门） 公司系统各级系统运行部门是电力事故（事件）的系统运行专业管理部门，健全完善调度自动化系统，实现快速统计计算负荷损失情况和传递事故（事件）信息，配合或组织电力安全事故（事件）、设备事故（事件）的调查处理，参与其他事故（事件）的调查处理。4.4 基建管理

17、部门 公司系统各级基建管理部门是电力事故（事件）的基建专业管理部门，负责或配合组织基建人身（外单位人员）和其他基建事故（事件）的调查处理。4.5 市场营销部门 公司系统各级市场营销部门是电力事故（事件）的配合管理部门，负责健全完善城市供电用户的资料管理，实现快速统计用户停电比例，按国家有关规定组织落实对重要用户管理的各项要求，参与涉及用电、重要用户方面安全事故（事件）的调查处理。4.6 农电管理部门公司系统各级农电管理部门是电力事故（事件）的配合管理部门，负责监督县级供电企业事故（事件）的整改工作，参与县级供电企业事故（事件）的调查处理。4.7 人力资源（社保）、工会组织和其他有关部门 公司系

18、统各级人力资源（社保）、工会组织和其他有关部门依据相关法律法规要求，参与有关电力人身事故（事件）的调查处理工作。5 管理内容与方法5.1 总体要求5.1.1 事故（事件）调查应贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，秉承实事求是、尊重科学的态度，严肃认真开展调查处理，总结经验教训，分析和查找安全生产管理存在的问题，研究电力事故规律，采取有效预防措施，防止和减少电力事故的发生。5.1.2 事故（事件）调查处理主要包括以下工作：全面收集相关证据，查明事故原因，查找暴露问题，分清事故责任，制定预防措施，提出处理建议，形成事故调查报告等。5.1.3 事故（事件）调查处理和考核实行分级管理，各级生产

19、经营单位应坚持“四不放过”的原则，做到事故原因未查清不放过，责任人员未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过。5.1.4 各级单位的事故（事件）报告都应及时、准确、完整，确保事故（事件）信息的畅通，保证应急处置和调查处理工作能够迅速、全面开展。5.1.5 事故（事件）统计分析和上报工作应当全面、系统、科学，兼顾普遍性和特殊性，积极采用科学的分析方法和工具，做到客观、细致、重点突出和逻辑性强；要与可靠性分析相结合，客观评价安全生产水平，为安全生产管理和监督提供科学依据。5.1.6 对违反本规程的行为、隐瞒或阻碍事故（事件）调查工作的行为，任何单位和个人有权越级上报。5.2 事

20、故(事件）等级划分标准电力事故（事件）分为电力人身伤亡事故（事件）、设备事故（事件）和电力安全事故（事件）三类。事故（事件）等级划分标准详见附录1。5.3 事故(事件）报告5.3.1 事故（事件）报告的方式5.3.1.1 按报告的形式分为：（1）口头报告（电话、短信报告）；（2）书面报告。（3）事故（事件）管理信息系统内填报。5.3.1.2 按报告的时间阶段分为：（1）即时报告（包括口头报告和书面报告）；（2）事故（事件）管理信息系统内填报。5.3.1.3 按事故（事件）的类型分：（1）事故：即时报告，事故（事件）管理信息系统内填报。（2）一、二级事件：即时报告，事故（事件）管理信息系统内填报

21、。（3）三、四、五级事件：事故（事件）管理信息系统内填报。5.3.2 发生以下事件，分子公司在接到事件发生单位的即时报告后，应在1小时内向当地电力监管机构即时报告。（1）因安全故障造成城市电网（含直辖市、省级人民政府所在地城市、其它设区的市、县级市电网）减供负荷比例或者城市供电用户停电比例超过条例规定的一般电力安全事故比例数值60以上。（2）省级及以上电力调度机构管辖的安全自动装置拒动或误动、330千伏以上线路主保护拒动或误动、330千伏以上断路器拒动。（3）直流输电线路双极闭锁或者多回路换相失败。（4）因自然灾害或外力破坏造成330千伏以上输变电设施损毁或基础塌陷，并导致停运。（5）220千

22、伏以上变电站或者装机总容量1000兆瓦以上的发电厂全站（或全厂）对外停电。（6）发生县级以上地方人民政府有关部门确定的特级或者一级重要电力用户外电源供电全部中断。（7）发电厂一次故障造成减少出力1200兆瓦以上。（8）水电厂由于水工设备、水工建筑损坏或者其他原因，造成水库不能正常蓄水、泄洪，或者水淹厂房、库水漫坝。5.3.6 公司系统各单位如发生境外电力工程建设和运营项目发生较大及以上人身伤亡事故的，事故发生单位应在接到即时报告后，立即即时报告公司安全监察部，公司安全监察部在接到即时报告后1小时内向国家电监会即时报告。5.3.2 即时报告内容5.3.2.1 电话或短信报告内容（1）事故发生单位

23、和事故可能达到的等级；（2）事故发生的时间、地点（区域）以及事故现场情况；（3）事故的简要经过；（4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（5）已知的电力设备、设施损坏情况，停运的发电（供热）机组数量、电网减供负荷或者发电厂减少出力的数值、停电（停热）范围；（6）事故原因的初步判断；（7）事故发生后采取的措施、电网运行方式、发电机组运行状况以及事故控制情况；（8）其他应当报告的情况；5.3.2.2 书面报告内容（1）事故发生单位、事故已经达到或可能达到的等级。（2）事故发生的时间、地点（区域）以及事故现场情况。（3）事故的简要经过。（4）事故已造成

24、或者可能造成的人员伤亡情况（包括下落不明的人员情况）。（5）事故简要经过，保护动作情况、备自投动作情况、负荷恢复情况。（6）电网减供负荷及减供比例，城市供电用户停电用户数及比例，停电区域范围，重要电力用户供电受影响情况及恢复情况；发电厂停运的发电（供热）机组数量、减少出力数值及占电网负荷比例。（7）电力设备、设施的损坏情况和初步估计的直接经济损失。一二次故障设备的厂家、型号、投运日期、设备巡视检查和预试定检情况。（8）事故原因的初步判断。（9）事故发生后采取的措施、事故前后电网运行方式及简图、变电站结线图、发电机组运行状况及事故控制情况。（10）各级单位应急处置情况、应急抢修人员和抢修物资组织

25、情况。（11）其他应当报告的情况。5.3.2.3 事故报告后出现的新情况，应当及时补报。5.3.3 即时报告流程5.3.3.1 事故和事件（一、二级事件）即时报告流程（1）事故（事件）发生后，事故（事件）现场有关人员应立即（事故/事件发生后0.5小时内）向本生产部门（车间、工区、现场项目部等）负责人电话报告。发包工程事故（事件）现场承包商有关人员应立即（事故/事件发生后0.5小时内）向承包商现场项目负责人和发包单位业主项目部电话报告。现场运行值班人员应立即向本单位调度值班人员电话报告。（2）发生事故（事件）的生产部门（车间、工区、现场项目部等）负责人、发包单位业主项目部接到报告后应立即（事故/

26、事件发生后1小时内）向本单位安全监察部门、有关职能管理部门电话报告。承包商现场项目负责人接到报告后，应立即向发包单位业主项目部电话报告。县级单位安全监察部门、有关职能管理部门接到报告后，应立即向地市级对口部门电话报告。（3）地市级单位安全监察部门和有关职能管理部门应在事故（事件）发生后2小时内，电话或短信报告分子公司安全监察部门和有关职能管理部门。如发生人身事故、设备事故以及除了电网减供负荷或城市供电用户停电的电力安全事故（事件），在报告分子公司安全监察部门并经过沟通后，立即报告当地电力监管机构。事故（事件）发生后12小时内，书面报告分子公司安全监察部。（4）分子公司安全监察部门和有关职能管理

27、部门应在事故（事件）发生后3小时内，电话或短信报告公司安全监察部门及有关职能管理部门；如发生事故应接到报告后1小时内向当地电力监管机构报告。事故和一级事件发生后16小时内，书面报告公司安全监察部。（5）公司安全监察部门和有关职能管理部门接到事故报告后，应收集、汇总相关事故信息，及时向公司领导汇报，并在接到报告后1小时内向国家电力监管委员会报告。（6）各级安全监察部门和有关职能管理部门接到报告后应相互沟通和传递信息，并报本单位领导。县调、地调、中调接到报告后，应逐级立即向上级调度部门报告，并电话或短信通知本单位领导、同级安全监察部门及有关职能管理部门。各级调度部门在统计、计算电网损失负荷和停电用

28、户比例，达到电力安全事故和事件标准时，应立即报告本单位领导、同级安全监察部门及有关职能管理部门。（6）发生人身死亡或重伤事故，发生事故的县级或地市级单位在接到报告后，应立即向县级或地市级人民政府安全生产监督管理部门报告。发生发包工程承包商人员人身死亡或重伤事故，承包商有关负责人在接到报告后，应立即向县级或地市级人民政府安全生产监督管理部门报告。（7）发生人身事故后的三天内，事故责任单位和分子公司应每天将有关事故处理情况持续报上级单位。5.3.4 事故（事件）发生后，涉及多个单位的，每个事故（事件）涉及单位都要按上述要求报告信息。5.4 事故（事件）应急处置5.4.1 公司系统各单位应按照公司有

29、关应急管理的要求，扎实做好应急预案修订和完善、应急演练、应急队伍和物资储备、应急指挥系统建设等工作。5.4.2 事故（事件）发生后,有关发供电单位和电力调度机构应当立即启动相应的应急预案和现场处置方案，采取有效的应急处置措施，控制事故范围，迅速抢救伤员，科学、合理调配应急物资和队伍等应急资源，积极防止事故（事件）蔓延扩大，特别是防止发生人员伤亡扩大和电网系统崩溃、瓦解等。5.4.3 事故危及人身和设备安全时，发电厂、变电站的运行值班人员可以按照有关规定，立即采取停运发电机组和输变电设备等紧急处置措施。事故（事件）造成电力设备、设施损坏的有关单位应立即组织抢修。5.4.4 根据事故（事件）的具体

30、情况，电力调度机构可以发布开启或者关停发电机组、调整发电机组有功和无功负荷、调整电网运行方式、调整供电调度计划等电力调度命令，并监督发电企业和电力用户执行。事故（事件）可能导致破坏电力系统稳定和电网大面积停电的，电力调度机构有权决定采取拉限负荷、解列电网、解列发电机组等必要措施。5.4.5 各级应急指挥机构应当按照有关规定，统一、准确、及时发布有关事故（事件）影响范围、处置工作进度、预计恢复供电时间等信息。5.4.6 事故（事件）处理过程中，各单位应积极支持配合地方政府部门、电力监管机构和重要电力用户的应急处置工作。5.5 事故（事件）调查5.5.1 事故（事件）调查权限 根据生产安全事故报告

31、和调查处理条例（国务院令第493号）、电力事故应急处置和调查处理条例（国务院令第599号令）的规定，明确以下事故（事件）调查权限：5.4.1.1 发生特别重大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。公司、发生事故的分子公司和事故责任单位配合调查。5.4.1.2 发生重大事故，由事故发生地省级人民政府或国务院电力监管机构组织事故调查组进行调查。公司、发生事故的分子公司和事故责任单位配合调查。5.5.1.3 发生较大事故，由事故发生地设区的市级人民政府或事故发生地电力监管机构组织事故调查组进行调查。公司或发生事故的分子公司、事故责任单位配合调查。5.5.1.4 发生一般事故，由县

32、级人民政府或事故发生地电力监管机构组织事故调查组进行调查。发生事故的分子公司和事故责任单位配合调查。必要时，公司也可配合调查。5.5.1.5 未造成供电用户停电的一般事故，事故发生地电力监管机构可委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。原则上由发生事故的分子公司组织调查处理。必要时，公司可组织调查处理。5.5.1.6 发生一级事件，由公司或授权分子公司组织调查组进行调查。5.5.1.7 发生二级事件，由分子公司组织调查组进行调查。5.5.1.8 发生三级事件，由分子公司或授权地市级单位组织调查组进行调查。5.5.1.9 发生四、五级事件，由地市级单位组织调查组进行调查。5.5.1.10 发包工

33、程事故（事件）调查权限按事故（事件）等级参照上述要求执行。5.5.2 公司系统内部调查组构成5.5.2.1 发生特别重大事故，由公司安全生产第一责任人、公司分管领导及有关部门人员、管理事故单位的公司直属机构或分子公司安全生产第一责任人和有关人员成立内部调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。5.5.2.2 发生重大事故，由公司安全生产第一责任人或委托分管领导、公司有关部门人员、管理事故单位的公司直属机构或分子公司安全生产第一责任人和有关人员成立内部调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。5.5.2.3 发生较大事故，由公司有关部门负责人或管理事故单位的分子公司（公司直属机构

34、）安全生产第一责任人、公司有关部门人员、公司直属机构或分子公司分管领导及有关人员成立内部调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。5.5.2.4 发生一般事故（含事故发生地电力监管机构委托事故发生单位组织事故调查的一般事故），由管理事故单位的分子公司（公司直属机构）分管领导或有关部门负责人、分子公司（公司直属机构）有关部门人员、其他有关人员成立内部调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。必要时，由公司有关部门负责人组织有关人员成立内部调查组进行调查。5.5.2.5 发生一级事件，由公司或分子公司有关部门负责人和有关人员成立调查组进行调查。5.5.2.6 发生二级事件，由分子公

35、司有关部门负责人和有关人员组成调查组进行调查。5.5.2.7 发生三级事件，由分子公司或地市级单位有关部门负责人和有关人员组成调查组进行调查。5.5.2.8 发生四、五级事件，由地市级事件单位有关部门负责人和有关人员组成调查组进行调查。5.5.2.9 公司系统内部调查组可根据事故（事件）的具体情况，邀请有关发电企业、设备生产厂家、工程施工、科学研究和高等院校等单位的人员参与事故（事件）调查。5.5.2.10 根据事故（事件）的具体情况，按照调查组组长的要求，各级单位的行政办公、计划管理（规划设计）、人事、人资、市场营销、生产技术、基建管理、安全监察、系统运行、农电、监察、工会等部门人员参与事故

36、（事件）调查处理。5.5.3 调查期限根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、电力事故应急处置和调查处理条例（国务院令第599号令）的规定，明确以下事故（事件）调查期限：5.5.3.1 特别重大事故和重大事故的调查期限为60日；特殊情况下，经组织事故调查组的机关批准，可以适当延长，但延长的期限不得超过60日。公司内部调查组的事故调查结束时间再延后5个工作日。5.5.3.2 较大事故和一般事故的调查期限为45日；特殊情况下，经组织事故调查组的机关批准，可以适当延长，但延长的期限不得超过45日。公司内部调查组的事故调查结束时间再延后3个工作日。5.5.3.3 安全事件的调查期限为

37、15日；特殊情况下，经组织事故调查组的单位批准，可以适当延长，但延长的期限不得超过20日。5.5.3.4 事故（事件）调查期限自事故（事件）发生之日起计算。5.5.4 事故（事件）调查程序5.5.4.1 保护事故（事件）现场（1）事故（事件）发生后，事故（事件）单位应派专人严格保护现场，未经调查和记录的现场，不得任意变动。（2）事故（事件）单位有关管理人员应及时对事故现场和损坏的设备进行照相、录像、绘制草图、收集和妥善保存相关资料，并及时移交事故（事件）调查组。（3）由于抢救伤员、疏导交通、紧急恢复电网运行和电力供应、防止事故（事件）扩大等原因，确实需要变动现场、移动电力设备的，必须经事故单位

38、有关领导和安监部门同意，并做出标志、绘制现场简图、做好书面记录，妥善保存重要痕迹、物证，并进行拍照和录像。（4）任何单位和个人不得故意破坏事故（事件）现场，不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。5.5.4.2 收集原始资料（1）事故（事件）发生后，事故（事件）单位安监部门或其指定的部门应立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开事故（事件）现场前，分别如实提供现场情况并写出事故（事件）的原始材料。（2）事故（事件）单位安监部门要组织有关部门及时收集有关资料，如与事故（事件）有关的工作日志、工作票、操作票、工作方案、作业指导书、作业表单和安全技术交底单、风险管控措施、有关人员的笔录材料

39、、故障录波图、雷电定位系统记录数据、电气一次接线图、继电保护和安稳装置动作记录、监控系统打印记录、事故（事件）发生时的录音、电力调度数据、发电机组运行数据和输变电设备运行数据，以及有关运行巡视检查、检修、预试定检、验收的记录文件等有关资料，并妥善保管。（3）事故（事件）调查组成立后，安监及有关部门应及时将有关材料移交调查组。（4）事故（事件）调查组应根据事故情况，查阅和收集有关材料，及时整理出说明事故（事件）情况的图表和分析事故（事件）所必需的各种资料和数据。（5）事故（事件）调查组在收集原始资料时应对现场收集到的所有物件（如破损部件、碎片、残留物等）保持原样，并贴上标签，注明地点、时间、物件

40、管理人。（6）事故（事件）调查组有权向事故（事件）单位有关部门及有关人员了解相关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝和隐瞒。5.5.4.3 调查事故（事件）情况（1）人身事故（事件）应查明：伤亡人员和有关人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等。事故（事件）发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、安全措施落实情况、事故（事件）发生的经过、现场救护情况。事故（事件）发生前伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、特殊工种持证情况和健康状况，过去的事故（事件）记录，违章违纪情况。事故（事件）场所周围的气象和环境情况（包括照明、湿度

41、、温度、通风、声响、色彩度、道路、工种面状况以及工种环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录）、安全防护设施和个人防护用品的使用情况（了解其有效性、质量及使用时是否符合规定）。其他必须查明的材料。（2）电力安全、设备或其他事故（事件）应查明：发生的时间、地点、气象情况，事故（事件）发生前设备和系统的运行情况。发生经过、扩大及处理情况，事故（事件）造成的停电范围（市、区县停电情况）、减供负荷及比例、停电用户数及比例、损失电量、设备损坏程度、直接经济损失、受影响的重要用户等情况。有关的开关、保护、仪表、自动装置、故障录波器、调整装置、遥测遥信、遥控、录音装置和监控系统等记录和动作情况。相关设备

42、资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题。作业引发的电力安全、设备事故（事件）的，还需查看检修申请单、调度批复的检修方式单、风险预警书发布、事故应急处置以及工作方案、两票执行等情况。其他必须查明的材料。（3）了解有关安全生产管理规章制度、流程和标准是否健全，规章制度本身及其执行中暴露的问题；了解事故（事件）单位安全生产管理、安全生产责任制和安全生产教育和培训等方面存在的问题；了解安全风险管控工作中存在的问题。事故（事件）涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议。（4）在事故（事件）调查时，按照调查组组长的安排，安全监察部门、生

43、产技术部门、系统运行部门、基建管理部门分别牵头组织并主要对人身、设备、电力安全、基建人身及设备事故（事件）的调查处理，发包工程项目管理部门牵头组织对发包工程人身和设备事故（事件）的调查处理。5.5.4.4 分析原因和责任（1）事故（事件）调查组在详细调查的基础上，结合事故（事件）根本原因模型和事故树分析法的要求，系统、全面和综合剖析事故（事件）发生的直接原因、间接原因、管理制度和责任、风险管控方面存在的问题。必要时，事故（事件）调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验和分析。（2）事故（事件）调查组在分析原因和确认事实的基础上，客观分析、明确事故（事件）相关单位和个人的责任，进一步强化责任制

44、落实、从管理上预防事故（事件）发生。其中，重点分析各级人员安全生产责任是否落实、是否存在“三违”（违章指挥、违章作业和违反劳动纪律）行为和其他行为过失、是否存在失职或渎职行为、是否完善安全措施、事故（事件）处置过程是否正确、安全生产管理和监督工作是否到位、风险控制措施是否完善等人为因素。（3）根据事故（事件）调查的事实，通过原因分析，确定事故（事件）的相关责任者、如根据原因分析确定直接责任者和间接责任者；根据其在事故（事件）发生过程中的作用，确定事故（事件）发生时的主要责任者、次要责任者、扩大责任者；根据安全生产管理不到位的情况，确定领导责任者和管理责任者。（4）凡事故原因分析中存在下列与事故

45、（事件）有关的问题，确定为领导责任：单位安全生产责任制不落实；规程制度不健全；对职工教育培训不力；现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实；同类事故重复发生；违章指挥。风险管控不到位。（5）事故（事件）根本原因模型事故（事件）原因模型主要从以下四个方面分析事故（事件）原因：直接原因：直接导致事故（事件）发生的原因（包括导致事故或事件的不安全的行为、不安全的工作条件和其他原因）。间接原因：导致直接原因的原因（包括导致事故或事件的个人因素、工作因素和其他原因）。管理控制不到位：安全包括有关管理系统（如安全管理系统、生产运行及技术管理系统、调

46、度系统、基建系统、市场营销系统、农电系统、设备采购系统、发包工程管理系统等）管理不到位、生产管理规章制度缺失或不完善、安全生产管理规章制度的执行或监督不到位、有关人员安全生产责任未明确或落实不到位等。风险管控不到位：包括危害辨识和风险评估不充分、以及风险控制措施无效、失效和未落实等。（6）事故树分析法事故（事件）调查组在详细调查的基础上，结合事故（事件）根本原因模型，应采用事故树分析法对事故（事件）调查情况进行对照分析和校核，理清与事故（事件）相关原因的逻辑关系和递进关系，查找导致事故（事件）发生的关键因素和问题，并绘制出事故树。5.5.4.5 提出暴露问题事故（事件）调查组通过事故（事件）的

47、原因和责任分析，提炼出事故暴露的主要问题。5.5.4.6 提出防范措施事故（事件）调查组通过事故（事件）发生、扩大的原因、责任和暴露问题的分析，按管理层级对有关单位提出具体的防止同类事故（事件）发生、扩大的管理措施和技术防范措施。5.5.4.7 提出人员处理建议（1）事故（事件）调查组在事故（事件）责任确定后，要根据公司有关规定提出对相关责任人员的处理意见，按照人事管理权限，经事故（事件）调查组织单位或上级主管单位的安全生产委员会审查同意后，由有关单位和部门进行处理。（2）根据公司安全生产问责管理规定的有关要求，对下列情况应从重处理：违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故（事件）的；事故（事

48、件）发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；阻挠或无正当理由拒绝事故（事件）调查，拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。（3）在事故（事件）处理中积极恢复设备运行和抢修、安置伤员；在事故（事件）调查中主动反映事故（事件）真相、使事故调查顺利进行的有关事故（事件）责任人员，可按规定酌情从轻处理。5.5.4.8 编制事故（事件）调查报告书（1）由国家各级政府部门或电力监管机构组织调查的事故，由调查组按有关要求编制事故调查报告书。（2）公司系统组织内部调查的事故和自行组织调查的安全事件，调查组内牵头调查部门负责按本规程要求汇总编制电力事故（事件）调查报告书。（3）调查报告书基本内容应包含：事故

49、（事件）发生单位概况和事故（事件）发生经过；事故（事件）造成的人员伤亡和直接经济损失，对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况；事故（事件）发生的原因和事故（事件）性质；事故（事件）应急处置和恢复电力生产、电网运行的情况；事故（事件）责任认定，对事故（事件）责任单位和责任人的处理建议；事故（事件）防范和整改措施。事故（事件）调查报告应当附具的有关证据材料和技术分析报告。事故（事件）调查组成员应当在事故调查报告上签名。5.5.4.9 事故（事件）调查终结（1）电力事故（事件）调查报告书编制完成，由事故（事件）调查组报经事故（事件）组织调查单位审批同意，事故（事件）调查工作即告结束。（2）事故（

50、事件）调查组织单位收到电力事故（事件）调查报告书后，应于5个工作日内报上级主管单位审批，上级主管单位应在15个工作日内批复。（3）事故（事件）调查结束后，事故（事件）调查组织单位应将有关资料归档，资料必须完整，根据情况应有：A.事故（事件）报表；B.事故（事件）调查报告书、事故（事件）处理报告书及批复文件；C.现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像等；D.技术鉴定和试验报告；E.物证、人证资料；F.直接和间接经济损失材料；G.事故（事件）责任者的自述材料；H.医疗部门对伤亡人员的诊断书；I.发生事故（事件）时的工艺条件、操作情况和设计资料；J.处分决定和受处分人的检查材料；K.

51、有关事故（事件）的通报、简报及成立事故（事件）调查组的有关文件；L.调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等；M.一二次设备运行、检修、试验、验收和预试定检的记录文件；N.事故（事件）录音、继电保护和安稳装置动作记录、故障录波图、电气一次接线图、雷电定位系统记录数据、监控系统打印记录、工作日志、工作票、操作票、工作方案、作业指导书、作业表单和安全技术交底单等；O.事故树分析情况。P.其他有关资料。5.6 事故（事件）统计分析和系统填报5.6.1 事故（事件）统计、填报5.6.1.1 事故（事件）发生后，事故（事件）单位安全监察部应在2个工作日内将初步信息填入事故（事件）管理信息系统中

52、的事故（事件）报表，每周五12时前回顾和补充完善一周事故（事件）情况，上报分子公司安全监察部。各分子公司安全监察部每周四18时前，完成一周事故（事件）初步情况的审核，并上报公司安全监察部。如事故（事件）原因发生变化的，事故（事件）单位应及时修改完善。5.6.1.2 每月3日前，事故（事件）单位应完成事故（事件）管理信息系统中上月事故（事件）报表的补充填报工作，事故原因未查明、或者根据调查情况尚需修改的，应填报当前调查情况，后续可进行补充，上报分子公司安全监察部。每月5日前，各分子公司安全监察部应对事故（事件）单位填报的情况进行审核，并上报公司安全监察部。5.6.1.3 事故（事件）调查结束，在

53、电力事故（事件）调查报告书获事故（事件）调查组织单位的上级主管单位审批同意后2个工作日内，事故（事件）单位安监部门应全面完成事故（事件）管理信息系统中有关报表的填报工作，并导入相关调查资料，并上报分子公司安全监察部。分子公司安全监察部在随后3个工作日内完成审核，并上报公司安全监察部。5.6.2 事故（事件）定期汇总分析5.6.2.1 根据事故（事件）情况，各单位安全监察部门每季度应进行一次统计分析，每半年进行一次汇总统计分析。各单位要通过统计分析，查找事故（事件）暴露的主要问题，研究制定防范措施，编制事故（事件）分析报告。地市级单位应在每季度第一个月3日前将分析报告上报分子公司，分子公司应在每

54、季度第一个月10日前将分析报告上报公司安全监察部。5.6.2.2 公司系统各级安全监察部门每年一季度应根据上年度事故（事件）的事故树分析结果，组织有关部门进行专题研究，提炼事故（事件）规律，制定事故（事件）防范措施，尤其是有针对性地制定反事故措施和安全技术劳动保护措施，列入年度资金计划并严格执行。5.7 事故（事件）归属和认定5.7.1 事故（事件）归属5.7.1.1 公司系统直属机构或分子公司管理（直属、全资、控股）的生产经营单位发生的事故（事件）汇总为相应直属机构或分子公司的事故（事件）。县级单位发生的事故（事件）归属管理该单位的地市级单位。5.7.1.2 输变电、配电设备产权与运行管理分

55、属不同单位的，事故（事件）归属依据代管协议确定。代管协议未作明确的，按以下原则确定：（1）发生运行管理单位员工的人身事故（事件），归属运行管理单位。（2）发生电力安全、设备及其他事故（事件），运行管理单位有责任的，归属运行管理单位。（3）发生电力安全、设备及其他事故（事件），运行管理电网无责任的，归属产权所有单位。5.7.1.3 输变电、配电设备运行管理与检修分属不同单位的，事故（事件）归属按照以下原则确定：（1）发生运行管理或检修单位人员的人身事故（事件），分别归属运行管理或检修单位；（2）发生电力安全、设备及其他事故（事件），按责任归属运行管理或检修单位。5.7.1.4 公司系统直属、全资

56、、控股单位管理的多种经营企业（含由该多种经营企业全资、控股或管理的企业），其员工（包括在多种经营企业工作的公司系统直属、全资、控股单位的员工）从事与电力生产有关的工作中发生的人身事故（事件）定为该单位的事故（事件）。本条所指多种经营企业是指其主要管理人员由公司系统直属、全资、控股单位任命或在该单位兼任职务，包括具备法人资格或独立核算的多种经营企业。5.7.1.5 发包工程中发生的事故（事件），按以下原则确定归属：（1）公司系统外企业承包公司系统各单位工程中，发生承包单位人身事故（事件）、且无发包单位责任的，归属于承包单位；造成的电力安全和设备事故（事件）均为发包单位的事故（事件）。（2）公司系

57、统直属、全资、控股单位承包公司系统各单位的工程，造成承包单位的人身事故（事件）归属于承包单位；造成的电力安全和设备事故（事件），按责任归属发包单位或承包单位。5.7.2 涉及几个单位的事故（事件）认定5.7.2.1 一个生产经营单位发生事故（事件），导致电网内另一个或几个生产经营单位发生事故（事件），事故（事件）起因单位统计为一次事故（事件）；如电网内另一个或几个生产经营单位由于本单位的过失造成事故（事件）扩大，上述单位均各统计为一次事故（事件）。管理这些生产经营单位的公司直属机构或分子公司汇总统计为一次事故（事件）。5.7.2.2 输电线路发生故障，由于继电保护或开关等变电设备失灵导致事故（

58、事件）发生，定为管辖该变电设备单位的事故（事件）；如果输电线路发生永久性故障或者继电保护或开关等变电设备未失灵情况下重合不成功的故障，均应定为管辖线路单位的事故（事件）。5.7.2.3 一条线路由两个及以上单位负责检修维护，该线路故障跳闸构成事故（事件）时，按责任认定事故（事件）单位；如双方均无责任，则根据故障点所属区段定为相应维护单位的事故（事件）；如果各单位经过检查均未发现故障点，应各定为一次事故（事件）。另外，未能提供线路故障录波图或几家单位的故障录波图均判断为一家单位的，该单位认定为一次事故；如分析双方的故障录波图计算的结果有矛盾时，则双方各认定为一次事故。5.7.2.4 由于电网调度

59、机构员工过失，如下达调度命令错误、运行方式安排不当、保护等定值整定错误、误动误碰设备、监控过失等，造成发供电设备异常运行并构成事故（事件）时，调度机构定为一次事故（事件）。如果生产经营单位也有过失，也定为一次事故（事件）。5.7.3 同时符合多种事故（事件）条件的事故认定5.7.3.1 一起事故（事件）同时符合生产安全事故报告和调查处理条例和电力事故应急处置和调查处理条例的事故标准，按事故等级较高者认定事故等级。5.7.3.2 一起事件既符合多种事件条件的，按事件等级较高者认定事件等级。相同等级的事件，按优先选取电力安全事件的原则认定。5.7.3.2 伴有轻伤及以上人身事故（事件）的电力安全、

60、设备及其他事故（事件），应按事故（事件）等级最高者确定事故（事件）等级。5.7.3.3 由于同一原因引起多次事故的认定：（1）一条线路由于同一原因在24小时内发生多次事故（事件）时，可认定为一次事故（事件）。（2）由于严重自然灾害（如大范围长时间雨雪冰冻灾害、地震、台风、同一处水灾或火灾等）原因，造成同一个公司直属机构或分子公司所属的几个生产经营单位多条线路、多个变电站跳闸、发电设备停运构成事故（事件）时，该几个生产经营单位各认定一次事故（事件），管理这些生产经营单位的公司直属机构或分子公司汇总统计为一次事故（事件）。（3）同一个生产经营单位由于自然灾害，如覆冰、台风或其他风灾、水灾、地震、泥

61、石流、火灾、雷害等原因，发生多条线路、多个变电站跳闸停运时，可认定为一次事故（事件）。5.8 信息发布5.8.1 发生事故以及恶性误操作、其他性质恶劣或造成严重影响的事件，在事故（事件）发生后的3个工作日和5个工作日内，各分子公司和公司分别编发事故（事件）快报。5.8.2 发生事故以及恶性误操作、其他造成严重影响的事件，在事故（事件）调查报告书经事故（事件）组织调查单位的上级主管单位审批结束后10个工作日内，公司各直属机构及分子公司应编发事故（事件）通报。对具有典型警示作用的事故（事件），在事故（事件）调查报告书审批结束后15个工作日内，公司编发事故（事件）通报。5.8.3 发生事故以及恶性误

62、操作、其他造成严重影响的事件，事故（事件）发生单位应在事故（事件）调查结束后1个月内，录制事故（事件）警示教育片，并上报公司安全监察部。公司安全监察部定期和不定期地将各单位的事故（事件）警示教育片汇总成辑，并下发给公司系统各单位进行学习。5.9 事故（事件）举报核查5.9.1 公司系统各级安全监察部门接到事故（事件）举报后，应在2个工作日内向下级单位发出事故（事件）核查通知书，明确核查要求和有关事项。5.9.2 各级单位接到上级下发的事故（事件）核查通知书后，应由本单位安全监察部门牵头，组织相关部门人员（或外请专家）对举报的事故（事件）情况进行核查，并在接到通知书后的15日内将核查情况报上级单位。5.9.3 各级单位完成事故（事件）的核查工作后，应按照有关规定，在10个工作日内将事故（事件）核查情况向实名举报人进行反馈。5.10 事故（事件）安全考核、评价5.10.1 公司系统内部安全考核、评价5.10.1.1 公司系统内部对各生产经营单位的事故（事件）进行安全考核。事故（事件）安全考核主要包括安全业绩考核、安全生产责任制综合评价、对事故（事件）有关责任人员的问责等内容。5.10.1.2 公司系统内部的事故（事件）安全考核实行逐级考核制。事故和一、二级事件由公司对各分子公司进行考核、评价，三、四级事件由分子公司对地市