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1、急诊科,一起采血不良事件汇报,目录 contents,病例介绍,事件经过再现,原因分析,改进措施及落实,4,形成标准操作规范,总结,5,2,3,1,6,主 要 出 场 人 物,监4床 赵老太,监9床 李老太,护士 小盼,护士 小新,护士 小黄,护士 小美,医生 小辉,护士长 小黑,谁给监9床李老太抽的血？,我没抽,我也没抽,没下医嘱吧？我打是监4床打条码，没有监9床,我只给监4床赵老太抽了3管血,那怎么会有监9床的肌钙和BNP的结果？而且结果也不对，重抽！,检验科说监4床2个标本是同一个码无法上传报告,？,赶快报告护士长,见鬼了，赶紧调查!,问问夜班小盼吧,晚上没有给监9床抽血，监4床早晨急查
2、电解质，没抽交给小新了,小美去检验科查看标本,晚上抽血条码没有打出来，从监护室电脑打出来的,应该是小美打印监9条码时，把昨晚小盼未打印出的已存储在打印机内的监4的条码一起带出，监9的肌钙、bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印出的条码以为是同一个人的所以一定是抽的监4的血，报的是监9的结果。,聪明,一、事件经过,21:30,8:00,9:00,9:38,9:40,10:55,11:15,14:30,监4床老赵前一日晚上有一医嘱，明晨急查电解质，护士小盼打印采血条码时打印机未出，遂在监护室打印出该条码,翌日晨，小夜因老赵未点完钾所以未采血而交于小新。监9床老李突然出现胸闷、气短、医生遂下肌钙、BN
3、P化验，小办打印条码2张，交于小黄。,恰小新正给监4床老赵抽血，小黄送来抽血条码也是监4，于是给监4抽了2个黄管，一个紫管的血，通知陪送中心取血，询问办公班小美被告知已扫码,医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP，护士为其采血送检,监9床2个肌钙BNP结果差别巨大,无法报告；监4的2个钾钠氯条码一样，检验科通知科室无法上传结果。报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。,护士小美到检验科查看标本发现监4床老赵有2个电解质标本，其中1个为补码，放免有监9床老李2个肌钙BNP标本,下午，小黑跑去放免跟主任交涉，删除错误结果，退掉监9床老李1次费用,医生查看肌钙BNP，结果与病情严重不符。询问被告知
4、没人给监9采血，家属也诉无人给患者采血，小美也说未打其条码,二、病例介绍,监9床 李某某 女 74岁 住院号： 0000003071 现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院 既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后” 入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压级 - 监4床 赵某某 女 74岁 住院号： 0000002844 现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院 既往史： 既往“高血压”、“房颤” 入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4
5、.高血压级,三、原因分析,鱼骨图,补码提示不明显,新电脑WIN7与新系统兼容性差,主管医生下医嘱未通知办公护士,办公班未核对医嘱与条码,责任班采血时没有逐项核对,环境太吵,探视患者家属多,采血知识培训不足,身份识别制度未落实到位,工作时思想不 集中,病房其他患者家属干扰,A打印机未出码，B打印机出补码,责任班粘贴条码时未核对,交接班内容未涉及,夜班未交班设备故障问题,新系统不熟悉,医院及科室无完善可行的采血流程,采血错误,5Why法分析,护士为什么发生血标本采集错误,两张采血条码在一联上,Why,为什么两张血标本条码在一联上,为什么未分检采血项目,未核对分检血标本项目,Why,为什么处理血标本
6、采集医嘱未核对,三、原因分析,确定要因,四、改进措施及落实,1.科室规范标本采集核对流程，培训落实 2.培训新系统标本采集条码打印操作流程 3.加强标本采集登记本的检查 4.检查给药 、注射、 标本采集身份识别制度的执行情况 5.明晨采血条码固定位置，防治丢失,东软系统标本采集条码打印流程,医生下达检验医嘱,进入护士站医嘱管理,选定患者,查询,临时医嘱,选定检验项目,审核,保存,进入LIS条码,反选，选定患者,点击未打印,打印,东软系统标本采集核对流程,办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对,在标本采集登记本上逐个条码核对登记,交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致，沿容器长轴粘贴于容器表
7、面,携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与住院号，并请家属协助核对,接到标本采集医嘱,采集完成后进行扫码，并在采集本上签名,明晨标本集中采集流程,夜班护士再次逐个条码与医嘱核对，无误后并在核对者一栏签名,按照条码要求，逐个将条码沿容器长轴粘贴于容器表面,明晨携用物至床旁，进行身份识别，核对姓名与住院号，并请家属协助核对,办公护士将打印好的条码与医嘱核对无误后在登记本打单者一栏内签名并集中放在收集盒内,采集完成后进行扫码，放在指定位置，并在采集本上签名,五、总结,1.在注射、给药、采血、输血等重点环节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生,
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