健康自测问卷(最新版)

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1、健康体检自测问卷（试行）一、 基本信息姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日身份证号： 民族： 汉族 少数民族 出生地： 省 市 县婚姻状况： 未婚 已婚（含同居） 丧偶 离异 其他文化程度： 小学及以下 初中 高中 中专及技校 大学本科/专科 研究生及以上职业：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退（离）休人员 其他医保类别：城镇职工医保 城镇居民医保 新农合医保 其他 无联系电话： 二、健康史家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病 B.

2、脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1请您确认

3、具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌

4、J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 岁。四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1请选择过敏源？（可多选）A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D.降尿酸药

5、E.抗心律失常药 F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其它六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1.请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑） B.眼 C.耳鼻咽喉 D. 颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入 H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其它七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄： 岁 7.您是否绝经？ A.是 B.

6、否7-1.绝经年龄： 岁8.您的结婚年龄： 岁9.您是否生育过？ A.是 B.否9-1.初产年龄： 岁,生产 次 ,流产总次数 次9-2.您的孩子是母乳喂养吗？ A.是 B.否9-3.哺乳时间 月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？ A.是 B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血压？ A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10. 您感觉身体总体健康状况如何? A.好 B.一般 C.差 11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？ A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？ A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？ A.没有 B.

7、偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不

8、明原因跌倒或晕倒吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%） A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？ A

9、.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？ A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外） A.是 B.否34-1疼痛的部位？ A.头 B.颈肩 C.咽喉 E.腰背 F.胸部 G.腹部 H.四肢 I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？ A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？ A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？ A.不参加或偶尔参加（1-2次/月） B.比较多（1-2次/周） C.经常参加（3-5次/周） D.非常频繁（5次/周）39.您的饮食口味？ A.清淡 B.咸 C.甜

10、D.高油脂 E.辛辣 F.热烫 40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐 F.喝粥（2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？ A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（5次/周）43.您吃鸡蛋吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周）45.您吃水果吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周)

11、 C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.100g B. 100200g C. 200500g D. 500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.50g B.50100g C. 101250g D. 250g 48.您吃肥肉吗？ A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周） 50.您吃鱼肉或海鲜吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周）51.您喝咖啡吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（5次/

12、周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（5次/周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸 B.吸烟 C.吸烟，已戒（戒烟1年以上） D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前） 支53-2.您持续吸烟的年限？（含戒烟前） 年53-3.您戒烟多长时间了？ 年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒? A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝

13、54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前） A.12次 B.35次 C.5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒） A.12两 B.34两 C.5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前） 年54-5.您戒酒多长时间了 年十二、生活习惯-运动锻炼 55.您参加运动锻炼吗？ A.不参加 B.偶然参加 C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步 B.慢跑 C.游泳 D.骑自行车 E.爬楼梯 F.球类 G.交谊舞 H.瑜伽 I.健身操 J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他55-2.您每周

14、锻炼几次？ A.12次 B.35次 C.5次55-3.您每次锻炼多次时间？ A.30分钟 B.3060分钟 C.60分钟55-4. 您坚持锻炼多少年了？ 年56.您工作中的体力强度？ A.脑力劳动为主 B.轻体力劳动 C.中度体力劳动 D.重体力劳动 E.不工作56-1.您每周工作几天？ A.3天 B.35天 C.5天56-2.您每天平均工作多长时间？ 小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.2小时 B.24小时 C.46小时 D.6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少 B.噪音、震动 C.电磁辐射 D

15、.粉尘 E.化学污染 F.空气污染 G.建筑装修污染H.烹饪油烟 I.其他 十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？ A.没有 B

16、.偶尔 C.经常67.您注意力集中有困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？ A.好 B.一般 C.差 68-1您睡眠差的主要表现：A.入睡困难 B.早醒 C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起 E.熟睡时间短 F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大 B.负性生活事件 C.环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等) D.身体不适或疾病 E.气候变化 F.药物 G.倒班或倒时差 H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.5小时 B.57小时 C.79小时 D.9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从来不做 B.半年 C

17、.1年 D.23年 E.3年71.您是否主动获取医疗保健知识？ A.是 B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视 B.广播 C.图书和报刊杂志 D.上网 E.卫生机构及医生 F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？ A.从不 B.偶尔 C.经常73.您自测血压、心率吗？ A.从不 B.偶尔 C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？ A.从不 B.偶尔 C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常 77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90mmHg B.120/80mmHg C.

18、150/100mmHg D.不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.3536 B.3637 C.3738 D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.3050次/分钟 B.5170次/分钟 C.7190次/分钟 D.90次/分钟 E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.6克 B.8克 C.10克 D.12克 E.不知道81. 您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？A.18.5 B.18.524.9 C.2529.9 D. 30以上 E.不知道82. 您认为成年人正常腰围是？男性：A.80cm B. 85cm C. 90c

19、m D. 95cm E.不知道女性：A.70cm B. 75cm C. 80cm D. 85cm E.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.3.89mmol/L B.3.896.1 mmol/L C.6.17.0 mmol/L D.7.0 mmol/L E.不知道84.您认为成人甘油三脂正常值是？A.0.56mmol/L B.0.561.7 mmol/L C.1.7 mmol/L D.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.5.2mmol/L B. 5.26.1 mmol/L C.6.1mmol/L D.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好 B.比较好 C.一般（还可以） D.不好或较差 E.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好 B.比较好 C.一般（还可以） D.不好说 E.较差或不好