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1、应征公民初步考核表县（市、区）姓 名性 别出生年月民 族身份证号毕业（就读）学校户籍所在地联系电话核查比对应征对象个人身份信息、文化程度，重点查验居民户口簿、身份证和就读学校颁发的毕业证书或者结业证书，防止发生年龄造假、学历不符、冒名顶替等问题。核查情况记载：核查掌握应征公民本人主要经历，重点询问有无外出就学、务工、出国(境)和奖惩等情况。核查情况记载：核查掌握家庭成员及主要社会关系成员基本情况，重点核实有无故意隐瞒家庭成员及社会主要关系成员的情况，了解有无参加非法组织、与国（境）外组织或者人员联系、涉嫌违法犯罪等情况。核查情况记载：本人承诺以上反映内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关
2、责任。本人签名： 年 月 日 基层人武部初步考核意见： 初步考核人签名： 初步考核负责人签名： 年 月 日 备注：此表根据征兵政治考核工作规定第十八条及相应释义制作。高校初步考核由人武部或承担人民武装职能（征兵工作）部门负责，相关工作人员签署意见。应征公民病史走访调查表县（市、区） 姓 名性 别年 龄民 族学 历政治面貌现住地址一、应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫、精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2、经常头痛、头晕，晕厥史、眩晕病，重度晕车、晕船史。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾病，结核病，糖尿病，癌症。4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传
3、播疾病，皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。7、慢性腰腿病，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。9、其他不适宜服兵役的疾病史二、直系亲属是否患有传染、癫痫、精神病、其他精神系统疾病及后遗症。如实填写，如有隐瞒责任自负：有无以上病史： 如有是否已治愈：是否自愿参军：本人签名： 家长签名: 年 月 日备注：此表参照国防部征兵办公室关于做好征兵走访调查工作的通知（国征 20108号）应征公民家庭成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据征兵政治考核工作规定第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民 家庭成员现
4、实的政治表现、有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日备注此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查w人了人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被况“。
5、被调查人去逝的，有问题的还要注明去逝时间及原因，无问题的只写“已去逝”。应征公民主要社会关系成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据征兵政治考核工作规定第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民 主要社会关系成员的现实政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日单位或社区、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日单位或社区
6、、 村（居）委会领导意见负责人签名： 年 月 日备注此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被调查人去逝的，无问题的不填写，有问题的还要注明去逝时间及原因。高校应征在校生（应届毕业生）走访调查表姓名性 别出生年月家庭住址 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会身份证号就读学校 学校 院（系） 班级联系电话根据征兵政治考核工作规定第七、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，现对学校在校生（应届毕业生） 进行政治考核，走访调查其在校期间的病史和现实表现情况（应
7、征政治条件兵的需要到入学前户籍所在地走访调查）。需要跨区协查的，学校或者辖区派出所提出协查意见，由县级征兵办公室统一安排办理。同学意见同学签名： 年月日班主任（辅导员）意见班主任（辅导员）签名： 年月日院（系）意见负责人签名： 单位盖章 年月日备注学校征兵走访调查组，负责组织相关人员填写此表；填写此表要按档案文书、表格填写说明及征兵走访调查说明的要求填写。应征公民政治考核综合报告表姓 名性 别文化程度曾用名出生年月政治面貌家庭住址毕业（就读）学 校出生地身份证号户籍所在地（派出所） 征兵政治考核工作规定第二十条规定释义，辖区公安派出所根据走访调查组签署的走访调查意见，以及掌握的其他情况，签署考核意见。此报告为公安派出所签署考核意见提供依据。政治考核综合情况考核民警签名： 年 月 日备注此表由派出所政治考核民警填写。
《湖北省应征公民政治考核档案》表格(1)
