亚低温脑保护

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1、LOGO 亚低温亚低温& &脑保护脑保护衢州市人民医院衢州市人民医院 衢州市中心医院衢州市中心医院 重症医学科重症医学科 张伟文张伟文 主任医师主任医师低温的分类低温的分类超深低温超深低温深低温深低温中低温中低温轻低温轻低温4 4o oC-16C-16o oC C1717o oC-28C-28o oC C2828o oC-32C-32o oC C3333o oC-35C-35o oC C As the body temperature falls below 32 , there is an increased risk of infection . Most clinical

2、 trials have suggested that 3235 may be effective and not cause major complications. Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. J Neurotrauma 2002; 19:293301 .亚低温亚低温亚低温脑保护的发展历史亚低温脑保护的发展历史19411941年美国年美国FayFay首次应用冬眠低首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤温治疗颅脑损伤对临床总体预后对临床总体预后的改变不显著的改变不显著19961996年德国年德国MetzM

3、etz用亚低温治疗用亚低温治疗1010例特重型颅脑损例特重型颅脑损伤患者，其生存伤患者，其生存率有明显提高率有明显提高. .19931993年美国年美国MariouMariou和和CliftonClifton用亚用亚低温治疗重低温治疗重型颅脑损伤型颅脑损伤，发，发现患者颅内压、现患者颅内压、脑氧代谢较正常脑氧代谢较正常体温组明显下降体温组明显下降亚低温脑保护的适应症亚低温脑保护的适应症 创伤性颅创伤性颅 脑损伤脑损伤心肺复苏后心肺复苏后广泛性脑挫广泛性脑挫裂伤出血后裂伤出血后脑水肿脑水肿中枢高热中枢高热亚低温亚低温缺血性缺血性脑卒中脑卒中新生儿缺新生儿缺血缺氧性血缺氧性脑病脑病心肺复苏后亚低温

4、治疗心肺复苏后亚低温治疗 欧洲关于心肺复苏后亚低温治疗的多中心随机对欧洲关于心肺复苏后亚低温治疗的多中心随机对照临床研究：照临床研究：v随机将随机将273例心脏骤停（室颤或无脉性室速）复苏例心脏骤停（室颤或无脉性室速）复苏后患者随机分组为亚低温（后患者随机分组为亚低温（136例）和常温治疗组例）和常温治疗组（137例）例） v实施亚低温方法：目标温度实施亚低温方法：目标温度32-34，持续，持续24h hv研究目的：六个月内比较两组患者的死亡率及神研究目的：六个月内比较两组患者的死亡率及神经系统预后经系统预后Mild hypothermia to improve the neurologica

5、l outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗After 6 months: 75 of the 136 (55%) in hypothermia group had better favorable neurologic outcome than normothermia group (39%)；death:（55%）VS（41%）心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗创伤性颅脑损伤的亚低温治疗创伤性颅脑损伤的亚低温治疗vMcIntyr

6、e等通过对等通过对1069例创伤性颅脑损伤患者进行例创伤性颅脑损伤患者进行Meta-Analysis得出的研究结果：得出的研究结果： 1.亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的死亡率下亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的死亡率下 降降19% 2.亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的神经系统亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的神经系统预后差的风险下降预后差的风险下降22%Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:29922999.创伤性颅脑损伤的亚低温治疗创伤性颅脑损伤

7、的亚低温治疗vProlonged therapeutic hypothermiavafter traumatic brain injury in adults. JAMA 2003; 289:29922999.Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:29922999.出血后脑水肿的亚低温治疗出血后脑水肿的亚低温治疗 Kenneth R等以等以“猪猪”作为实验对象研究亚低温对作为实验对象研究亚低温对脑出血后脑水肿的影响：脑出血后脑水肿的影响：v实验分组：将实

8、验分组：将6只实验小猪随机分成亚低温（只实验小猪随机分成亚低温（n=3）及常温治疗组（及常温治疗组（n=3）v模型的建立：通过将自体动脉血输注到额叶脑白质模型的建立：通过将自体动脉血输注到额叶脑白质的方法人为造成颅内血肿的实验模型。保证两组之的方法人为造成颅内血肿的实验模型。保证两组之间初始颅内血肿大小一致间初始颅内血肿大小一致v研究方法：血肿发生后研究方法：血肿发生后3小时开始实施亚低温，持小时开始实施亚低温，持续续12小时后比较两组颅内血肿大小及脑水肿面积小时后比较两组颅内血肿大小及脑水肿面积Local brain hypothermia for neuroprotection in st

9、roke treatment and aneurysm repair.neurological Research.2005;27:238-245脑水肿的亚低温治疗脑水肿的亚低温治疗脑水肿的亚低温治疗脑水肿的亚低温治疗围产期窒息的亚低温治疗围产期窒息的亚低温治疗Therapeutic hypothermia following perinatal as phyxia.Arch Dis. 2006 ;91:127-131.亚低温脑保护的并发症亚低温脑保护的并发症亚低温治疗过程中可能产生一些并发症亚低温治疗过程中可能产生一些并发症, ,主要包括主要包括: :v肌肉颤抖肌肉颤抖v免疫功能低下免疫功能低

10、下v呼吸道感染呼吸道感染v心律失常：心动过缓、室早、室颤心律失常：心动过缓、室早、室颤v凝血功能障碍：低凝和出血倾向凝血功能障碍：低凝和出血倾向v电解质紊乱：高钠、低钾、低镁、低磷、低钙电解质紊乱：高钠、低钾、低镁、低磷、低钙 亚低温脑保护的作用机制亚低温脑保护的作用机制Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69亚低温脑保护的作用机制亚低温脑保护的作用机制v降低脑细胞氧耗

11、量，减少脑组织乳酸堆积；正降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低常供氧条件下，体温每降低1中枢氧代谢率降中枢氧代谢率降低低5%左右左右。v保护血脑屏障，减轻脑水肿；保护血脑屏障，减轻脑水肿；v抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；v减少减少Ca2的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；v抑制氧自由基的产生；抑制氧自由基的产生；亚低温脑保护的作用机制亚低温脑保护的作用机制v增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏， 促进其结构和功能修复；促进其结构和功能修复；v促进既

12、早基因促进既早基因IG3的表达；的表达；v抑制神经元凋亡；抑制神经元凋亡；v抗凝作用；抗凝作用；v减少大脑热岛效应；减少大脑热岛效应；v抑制免疫反应及各种促炎反应；抑制免疫反应及各种促炎反应；v减少线粒体功能不全改善能量平衡；减少线粒体功能不全改善能量平衡；亚低温治疗的时机亚低温治疗的时机v脑缺氧耐受的时限只有脑缺氧耐受的时限只有5min，因此多数研究者提倡，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗尽早、尽快实施亚低温治疗vShann F等研究认为损伤后等研究认为损伤后6 h内实施亚低温脑保护内实施亚低温脑保护策略有效策略有效vMetz等研究认为对于在伤后等研究认为对于在伤后24 h内开始接

13、受亚低温内开始接受亚低温治疗者仍然有肯定的治疗效果治疗者仍然有肯定的治疗效果Shann F.Hypothermia for traumatic brain injury: how soon, how cold, and how long? Lancet.2003; 362:19501951.亚低温治疗持续时间亚低温治疗持续时间vClifton等研究发现等研究认为短期亚低温治疗（等研究发现等研究认为短期亚低温治疗（24-48h）对成人创伤性颅脑损伤患者无明显疗效）对成人创伤性颅脑损伤患者无明显疗效vAdelson等研究发现短期亚低温治疗（等研究发现短期亚低温治疗（24-48h）易引）易引起颅内压

14、反跳，其颅内压甚至比常温组还要高起颅内压反跳，其颅内压甚至比常温组还要高vJi-Yao Jiang等研究发现长期亚低温治疗（等研究发现长期亚低温治疗（5 d）比短）比短期亚低温治疗（期亚低温治疗（2 d）更能有效控制颅内压反跳）更能有效控制颅内压反跳亚低温治疗持续时间亚低温治疗持续时间 Ji-Yao Jiang等对创伤性颅脑损伤患者长期与短期亚等对创伤性颅脑损伤患者长期与短期亚低温治疗的比较研究：低温治疗的比较研究：v将将215例严重创伤性颅脑损伤患者随机分为短期亚低例严重创伤性颅脑损伤患者随机分为短期亚低温治疗组（温治疗组（107例）和长期亚低温治疗组（例）和长期亚低温治疗组（108例）例）

15、v研究方法：创伤后研究方法：创伤后4h内实施亚低温治疗，短期亚低内实施亚低温治疗，短期亚低温组持续温组持续2 0.6d，长期亚低温治疗组持续，长期亚低温治疗组持续5 1.3dv研究目的：比较两组患者复温后颅内压反跳情况，研究目的：比较两组患者复温后颅内压反跳情况，6个月后个月后GCS评分情况及并发症发生情况评分情况及并发症发生情况亚低温治疗持续时间亚低温治疗持续时间亚低温治疗持续时间亚低温治疗持续时间复温方法复温方法v过快地复温对机体有害过快地复温对机体有害,推荐缓慢地复温推荐缓慢地复温, 防止出现防止出现反弹性高温等一系列并发症加重脑损害反弹性高温等一系列并发症加重脑损害v目前多数学者主张停

16、止亚低温治疗后大约每目前多数学者主张停止亚低温治疗后大约每4-6 h复复温温1，在，在12-24 h以上使体温恢复至以上使体温恢复至36.5-37.5。复温过程中可适当使用肌松剂及镇静剂，以防肌颤复温过程中可适当使用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致的颅内压增高导致的颅内压增高 快速冷却阶段快速冷却阶段Crash Cool Phase37C33C复温阶段复温阶段Rewarm Phase维持阶段维持阶段 Maintenance严格控制在严格控制在32-35缓慢，可控的复温以缓慢，可控的复温以免颅内压反弹免颅内压反弹 理想的亚低温治疗必须做到理想的亚低温治疗必须做到3个阶段均能完全控制！个阶段均能完全控

17、制！理想的亚低温治疗理想的亚低温治疗低温制冷方法低温制冷方法比血管内降温血管内降温体表降温体表降温体表制冷方法体表制冷方法 v体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温, 也可也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位v优点：简单易行优点：简单易行v缺点：时间长，不均匀、缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳难控制，易反跳体表降温设备体表降温设备 亚低温治疗仪亚低温治疗仪主机主机 制冷系统，制冷系统， 温度控制系统和水循环控制系统温度控制系统和水循环控制系统外设附件外设附件 水毯，连接管，体水毯，连接管，体温传感器温传感器

18、 血管内制冷方法v血管内降温：血管内降温：血管导管从股静脉置入，一直血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内安放至下腔静脉内v静脉输液法：静脉输液法：30 min静脉输注静脉输注4 的类晶体的类晶体30ml/ kg v体外循环法：体外循环法：经体外循环机中变温器或体经体外循环机中变温器或体外膜肺外膜肺ECMO进行降温进行降温v血管内热交换法：血管内热交换法：将闭合的冷盐水循环管将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内进行降温道插入静脉系统内进行降温血管内降温设备血管内降温设备盐水流入端口盐水流入端口流回设备流回设备Temperature Profile Using Icy Catheter 与目

19、标温度一致与目标温度一致快速降温快速降温缓慢，可控复温阶段缓慢，可控复温阶段血管内降温血管内降温血管内降温过程与理想的亚低温治疗完全相似！血管内降温过程与理想的亚低温治疗完全相似！体表降温与血管内降温比较体表降温与血管内降温比较血管内降温血管内降温表面降温表面降温结果：结果：与表面降温组相比，血管内降温组：与表面降温组相比，血管内降温组：降温迅速降温迅速在温度维持阶段，温度波动小在温度维持阶段，温度波动小(0.1 )复温更加迅速复温更加迅速全身亚低温的局限性全身亚低温的局限性v目前关于亚低温脑保护的临床研究及应用主要局限目前关于亚低温脑保护的临床研究及应用主要局限于全身亚低温治疗（指通过各种降

20、温手段使患者机于全身亚低温治疗（指通过各种降温手段使患者机体各部分均达到目标亚低温）。体各部分均达到目标亚低温）。v全身亚低温存在一系列问题：全身亚低温存在一系列问题：v 达到目标亚低温所需时间相对要长。达到目标亚低温所需时间相对要长。v 对大脑局部温度的监测存在困难。对大脑局部温度的监测存在困难。v 易引起全身颤抖，免疫功能低下，肺部感染，心律易引起全身颤抖，免疫功能低下，肺部感染，心律失常，凝血功能障碍等并发症。失常，凝血功能障碍等并发症。 基于全身亚低温的一系列局限性基于全身亚低温的一系列局限性 有学者提出了局部亚低温治疗脑保护策略有学者提出了局部亚低温治疗脑保护策略 局部亚低温的意义局

21、部亚低温的意义vWang H等人用冰帽对急性脑卒中患者进行局部降温等人用冰帽对急性脑卒中患者进行局部降温治疗，结果发现使用局部亚低温治疗时肌肉颤动等治疗，结果发现使用局部亚低温治疗时肌肉颤动等并发症发生率低，预后较全身亚低温好并发症发生率低，预后较全身亚低温好vKenneth R等人以等人以“猪猪”为实验对象进行侵入性亚低为实验对象进行侵入性亚低温脑保护研究。他们将特制的线圈放置在硬脑膜上温脑保护研究。他们将特制的线圈放置在硬脑膜上，这种线圈能通过电脑控制进行冰盐水循环从而降，这种线圈能通过电脑控制进行冰盐水循环从而降低脑局部温度。结果发现该方法达到目标体温时间低脑局部温度。结果发现该方法达到

22、目标体温时间短，温度的监测与控制良好，肌肉颤动等并发症的短，温度的监测与控制良好，肌肉颤动等并发症的发生率低发生率低v尽管大量的实验研究已经证实亚低温治疗对于脑保尽管大量的实验研究已经证实亚低温治疗对于脑保护具有非常重要的积极意义护具有非常重要的积极意义v近年来亦有学者通过多中心对照研究发现亚低温治近年来亦有学者通过多中心对照研究发现亚低温治疗对于脑保护没有明显作用疗对于脑保护没有明显作用vClifton GL等人通过研究发现亚低温治疗不但对于等人通过研究发现亚低温治疗不但对于脑保护没有明显影响，而且对大于脑保护没有明显影响，而且对大于45岁的患者有可岁的患者有可能产生不利影响能产生不利影响亚

23、低温脑保护的负面观点亚低温脑保护的负面观点亚低温脑保护的负面观点vGUY L等人将等人将392例闭合性颅脑损伤后昏例闭合性颅脑损伤后昏迷患者分成亚低温治疗组（迷患者分成亚低温治疗组（n=199例）和例）和常温组（常温组（n=193例）例）v亚低温治疗组在创伤后亚低温治疗组在创伤后6小时内开始实施小时内开始实施亚低温（亚低温（33），亚低温治疗持续时间为），亚低温治疗持续时间为48hv6个月后两组之间进行比较个月后两组之间进行比较Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury.N Engl J Med.200

24、1;344(8):556-63.亚低温脑保护的负面观点亚低温脑保护的负面观点亚低温脑保护的负面观点亚低温脑保护的负面观点vAlderson P等通过对等通过对1094例颅脑损伤患者进行例颅脑损伤患者进行 Meta-anylsis（来自（来自14项临床随机对照研究结果）项临床随机对照研究结果）最后得出：最后得出：v 没有证据证明亚低温对于颅脑损伤的治疗有积极没有证据证明亚低温对于颅脑损伤的治疗有积极作用作用亚低温治疗会增加颅脑损伤患者肺部感染等并发亚低温治疗会增加颅脑损伤患者肺部感染等并发症的发生机率症的发生机率Therapeutic hypothermia for head injury.Co

25、chrane Database Syst Rev. 2004.18;(4):1-22. v由美国神经外科协会（由美国神经外科协会（AANS）等多组织联合制定）等多组织联合制定的的严重创伤性颅脑损伤治疗指南严重创伤性颅脑损伤治疗指南指出：指出：v 亚低温治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结果亚低温治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结果是有好处的是有好处的v 亚低温治疗持续时间超过亚低温治疗持续时间超过48h能减少创伤性颅脑损伤能减少创伤性颅脑损伤患者的死亡率患者的死亡率v 研究认为亚低温治疗对脑保护没有作用，可能是因研究认为亚低温治疗对脑保护没有作用，可能是因为样本量小及低温持续时间不够等为样本

26、量小及低温持续时间不够等Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24(1):21-25. 指南肯定亚低温脑保护指南肯定亚低温脑保护亚低温脑保护存在的问题亚低温脑保护存在的问题v虽然目前学者普遍认为亚低温治疗对于脑功能保护虽然目前学者普遍认为亚低温治疗对于脑功能保护有着十分重要的积极意义，但是关于亚低温治疗的有着十分重要的积极意义，但是关于亚低温治疗的最佳时机、最佳温度、持续时间和复温速度尚缺乏最佳时机、最佳温度、持续时间和复温速度尚缺乏大规模多中心临床随机对照研究大规模多中心临床随机对照研究v如何保证取得亚低温治疗最佳疗效的同时，最大限如何保证取得亚低温治疗最佳疗效的同时，最大限度地避免不良反应发生度地避免不良反应发生v亚低温脑保护治疗的细胞及分子生物学机制仍有待亚低温脑保护治疗的细胞及分子生物学机制仍有待进一步研究进一步研究LOGO