马凡氏综合征

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1、 马凡氏综合征 马凡综合征(Marfan syndrome)为1896年Marfan 描述的一种间质组织的先天性缺陷，又称蜘蛛指 (趾)(arachnodactyly)，有家族史，骨与关节、眼、 心脏受累为其特征。实际上，Marfan最早描述的 是先天性蜘蛛指挛缩，1912年Salle，1914年 Boerger补充了眼与心脏改变，1902年Achavd补 充了家族史，形成了一个完整的综合征。 真正的马凡综合征并不多见，但马凡样形体，临 床并不少见，且与某些骨关节畸形有关，近年来 已引起越来越多的重视。 一、病因与病理 此种先天性畸形为常染色体显性遗传与基 因突变。硫酸软骨素A或C等粘多糖堆积

2、， 弹力纤维结构与功能缺陷是造成这种畸形 的病理改变基础。 二、临床表现 马凡综合征的临床表现有很大的差异，涉 及数个学科，主要有以下几个方面。 身材瘦长，脸长而窄，四肢细长，尤以肢端更为显著，指 距大于身高，身体下段长度(从耻骨联合上缘至足跟)大于 上段(身高减去下段长度)。手足细长，关节松弛；拇征拇征(4 指压在拇指上握拳时，拇指指端白手的尺侧突出指压在拇指上握拳时，拇指指端白手的尺侧突出)阳性；阳性； 腕征(以拇指与示指握对侧手腕，示指可以与拇指重叠)阳 性，膝征(一膝搭在另一膝上趾尖可以着地)阳性，手、腕、 踩关节松弛，踝关节、髋骨、肩关节脱位或半脱位。足弓 下陷、高弓内翻、平足外翻均

3、可能出现。合并有关节挛缩 者称为先天性蜘蛛指(趾)挛缩，可表现手指、膝关节、肘 关节、肩关节挛缩，可呈现腋鳞、肘蹬；脊柱侧弯、后 凸侧弯、个别病例也出现前凸侧弯，以原发单曲线最多， 右胸最多，其次为左腰，也可表现为双曲线或多曲线，严 重脊柱侧弯可合并脊柱滑脱，因牵拉马尾神经而引起疼痛。 鸡胸、漏斗胸、自发气胸、升主动脉扩张 引起主动脉闭锁不全。从儿童至成年，升 主动脉扩张任何时候都在加重，最终形成 升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤、二尖 瓣脱垂、左心室肥大，导致一系列心脏症 状。 晶状体异位是由于悬韧带松弛或断裂所致， 其发生率高达50一80，导致晶状体半 脱位，这种改变原发于胚胎内。此外，由

4、于眼球长，晶状体聚光能力差，高度近视 比较多见。 三、x线表现 可见掌指骨、趾骨细长，脊柱侧弯或后凸侧弯， 脊柱裂，硬膜缺如，文献报道脊柱侧弯的发生率 40一97，此外还可出现扇贝形椎体，椎管增 宽，脊柱骨萎缩，髋臼内突。髋臼内突分为3度， 以泪点为标准，1度泪点基本正常，2度泪点闭塞， 3度髋臼特别深，泪点消失。亦可伴有关节脱位或 半脱位，x线可呈现髋关节脱位、肩关节脱位与髌 骨脱位。当伴有足畸形时，x形可有相应的表现。 胸片显示升主动脉阴影增宽，左心室增大，阳性 率为30。 四、治 疗 骨科治疗主要是对症治疗，将脱位的关节复位，纠正脊柱 侧弯，纠正足畸形，对合并关节挛缩者，可先行软组织松

5、解，然后用石膏逐渐矫正，再用文具保护维持矫正位置， Langensknd介绍一种股骨远端短缩截骨，端侧对合内固 定矫正严重屈膝畸形的办法，随诊24年，膝关节能伸直并 保持有90度的屈伸活动范围。屈指可以松解植皮，支具逐 渐矫形，但难以完全纠正。对足畸形亦可做相应的矫形处 理，对于先天性蜘蛛指(趾)挛缩病人的矫形手术前，对气 管软骨支架状态必须有充分的估计，以免出现麻醉意外。 眼与心脏的畸形治疗往往比骨关节畸形更为重要，必须全 面评估通盘考虑。在心血管与呼吸道情况允许时，才能考 虑骨与关节及脊柱的矫形治疗。 马凡综合征的预后险恶。约有1/3的病例32岁以前死亡， 2/3于50岁左右死亡，死亡的主

6、要原因是心血管病变造成 的。故一旦明确为马凡综合征或主动脉中层坏死所致升主 动脉瘤伴或不伴主动脉瓣关闭不全；或者升主动脉根部扩 张大于6cm；或者出现急性主动脉夹层者，挽救病人生命 的主要方法是根治手术。广州军区广州总医院心脏外科近 三年来治疗马凡综合征及主动脉瘤、主动脉夹层手术已逾 50余例，手术方式包括：单纯Bentall，Bentall+全弓置换， Bentall+半弓置换；Bentall+全弓置换+降主动脉腔内隔绝 术，手术成功率95%。 身材瘦长，脸长而窄，四肢细长，尤以肢 端更为显著，指距大于身高，身体下段长 度(从耻骨联合上缘至足跟)大于上段(身高 减去下段长度)。 拇指内收，握

7、拳 手足细长，关节松弛 晶状体半脱位 最典型特征“蜘蛛指” 主动脉窦部典型的大蒜头样扩张 手术中图片，可见置换主动脉弓的 人工分叉血管 马凡综合征一如前述，由于其表现在体格、 眼及血管方面的特异体征，一般说来诊断 并不困难，但由于其临床表现的差异很大， 特别是对于隐性马凡综合征往往造成诊断 方面的困难及争论。现代的诊断标准是在 1986 年第七届人类遗传学国际大会上建立， 并在 1988 年第一次国际马凡综合征专题讨 论会上明确规定的标准，1996年，de Paepe A 重新修正被视为统一标准。 马凡综合征诊断标准： (1)骨骼系统 主要标准：以下表现至少有 4 项鸡胸；漏斗胸需 外科矫治；

8、上部量/下部量的比例减少，或上肢跨长/身高 的比值大于 1.05；腕征、指征阳性；脊柱侧弯大于 20 度， 或脊柱前移(侧弯计)；肘关节外展减小(170度)； 中踝 中部关节脱位形成平足；任何程度的，髋臼前凸(髂关节 内陷)(X 片上确定)。次要标准：中等程度的漏斗胸：关节 活动异常增强；高腭弓，牙齿拥挤重叠；面部表征：长 头正常头颅指数为 75.9 或以下、颧骨发育不全、眼 球内陷、缩颌、睑裂下斜。 骨骼系统受累需符合的条件：至少有两项主要标准或 一项主要标准加两项次要标准。 (2) 眼睛系统 主要标准：晶状体脱位。 次要标准：异常扁平角膜(角膜曲面计 测量)；眼球轴长增加(超声测量)；虹膜

9、或 睫状肌发育不全致瞳孔缩小。眼睛系统受 累需符合标准：主要标准或至少两项次要 标准。 (3) 心血管系统 主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣 返流，以及至少 Valsava 氏窦扩张；升主动脉夹 层。 次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流； 主肺动脉扩张( 在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其它 明显原因下，年龄又小于 40 岁)；二尖瓣环钙化 (年龄小于 40 岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或夹 层(50 岁以下)。 心血管受累需符合的条件：有一项主要标准 或一项次要标准即可。 (4) 肺系统 主要标准：无。 次要标准：自发性气胸；肺尖肺大泡 (胸片证实)。 如果一项存在即可认为肺系统受累。

10、(5) 皮肤和体包膜 主要标准：无。 次要标准：皮纹萎缩(牵拉痕)，与明显超重、 妊娠或反复受压等无关；复发性疝或切口疝。 一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受 累。 硬脑(脊)膜 主要标准：CT 或 MRI 发现硬脊膜膨出。 次要标准：无。 (7) 家族或遗传史 主要标准：父母、子女或兄弟姊妹之 一符合该诊断标准；FBNI 基因中存在已知 的导致马凡综合征的突变；存在已知的与 其家族中马凡综合征患者相同的 FBNI 基因 单倍型。 次要标准：无。 由于家族或遗传史在诊断中意义重大， 主要标准中必须有一项存在。 马凡综合征的诊断前提 对特定病例：如果无家族或遗传史者， 至少需有两个不同系统的

11、主要标准以及三 分之一的器官受累；如果检出一个已知马 凡综合征的基因突变，一个系统中有一项 主要标准和第二项系统受累即可诊断。 对特定病例的家属：在家族史中有一 项主要标准、一个系统的一项主要标准和 第二个系统受累即可诊断。 需与马凡综合征鉴别的疾病 (1)先天性挛缩性蜘蛛指征(Viljoen，et al.1994)； (2)家族性胸主动脉瘤(Savunen 1987；Emanuel，et al. 1977)， 过去称为埃德海姆囊性中层坏死； (3)家族性主动脉夹层(Nicod，et al. 1989)； (4)家族性晶状体脱位(Tsipouras，et al.1992)； (5)家族性类马凡

12、体型(Milewicz，et al.1995)； MASS 表型近视、二尖瓣脱垂、中度主动脉扩张、皮萎纹 和骨骼( 马凡综合征的骨骼次要标准)病变(Pyeritz，et al.1989)； (7)家族性二尖瓣脱垂综合征(Devereux，et al.1982，1986， 1987 ； Roman ，1989b)； Stickler 综合征遗传性关节眼病(Stickler，1965)； (9)ShprintzenGoldberg 综合征(Shprintzen和 Goldberg， 1982)； 新标准与 1988 年的诊断标准的主要区别在于： 1. 对家族中无典型马凡综合征患者的诊断要求更为严格； 2. 骨骼作为一项主要标准，8 项表现中必须至少有 4项方可考虑 骨骼受累； 3. 分子分析对马凡综合征诊断的潜在价值； 4. 对与马凡综合症表型有部分重叠的其它结缔组织疾病初步诊断 标准进行了阐明。包括分为“特异的表现”，即眼晶体脱位、主动脉 根部扩张、主动脉内膜剥离和硬脑脊膜扩张(duralectaia)，“其他表 现”即在肌肉骨骼、心血管、体表、眼球、 肺脏及中枢神经系统方面 的一些体征。但是其临床上表现差异很大，即是在同一家族中亦然， 此即成为诊断的困难，最后仍要以病理检查尤其是以基因鉴定为依据。