医院医疗质量管理和持续改进措施

《医院医疗质量管理和持续改进措施》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量管理和持续改进措施（9页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、医疗质量管理和持续改进措施医疗质量是医院管理核心。优质医疗质量必定产生良好社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐开展，特此制定全程医疗质量限制方案，以求正确有效地施行医疗质量管理制度和标准。一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量限制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量限制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，施行动态监控并及科室目的责任制结合，保证质控措施落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）强化各种医疗核心制度执行力度，如三级医师

2、查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量核心制度等，将每个医务人员单体医疗行为最大限地引导到正确诊疗方案中。 （四）质量限制部门有支配、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进展特地调研，并制定全面干预措施。二、管理体系： 全程医疗质量限制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量限制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。各职能部门执行质量限制组织三级指导、协调、督导作用。 （一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院指导、科室主任、职能科相关人员组成，院长

3、任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医疗质量限制办公室作为常设办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）、教化各级医务人员树立一心一意为患者效劳思想，落实“以病人为中心”措施，改进医疗作风，改善效劳看法，增加质量意识，保证医疗平安，严防过失事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、驾驭各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况刚好制定措施，不断进步医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量状况、医院感染质量状况和处理确定。 （

4、6）、对院内有关医疗管理体制变动，质量措施修定进展讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量限制办公室职责（1）、医疗质量限制办公室承受主管院长和医疗质量管理委员会指导，对医院全程医疗质量进展监控。（2）、定期组织会议搜集科室主任和质控小组反响医疗质量问题。（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。（4）搜集门诊和病案质控组反响各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便及绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。办公室：院长办公室常务秘书：质量

5、限制办公室主任、医务科主任2、医院感染委员会：（职责、办公室）（1）细致贯彻医院感染管理方面法律法规及技术标准、标准，制定本医院预防和限制医院感染规章制度、医院感染诊断标准并监视施行。（2）依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院建筑设计、重点科室建立根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见。（3）讨论并确定本医院医院感染管理工作支配，并对支配施行进展考核和评价。（4）讨论并确定本医院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、紧急因素以及实行干预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中责任。（5）讨论并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等事务时

6、限制预案。（6）建立会议制度，定期讨论、协调和解决有关医院感染管理方面问题。（7）依据本医院病原体特点和耐药现状,协作药事管理委员会提出合理运用抗菌药物指导意见。（8）其他有关医院感染管理重要事宜。办公室：小会议室3、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）依据法律法规修订和完善护理管理各类规章制度、操作标准。（2）审核护理部对护理人员接着教化、科研教学规划和施行状况。（3）审核医院各级护理岗位职责。（4）确定医院护理质量考核标准及施行方案。（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在重大问题。办公室：小会议室常务秘书：护理部主任4、药事管理委员会：（职责、办公室、常

7、务秘书）（1）贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织制定我院响应规章制度、施行措施，监视各科施行状况（2）依据国家根本药品书目结合城镇职工医疗保险药品书目制定医院药品书目，并定期修订书目。（3）依据医院药品书目，检查审定医院药品支配；审核医院新药购进。（4）督医院药品合理运用，重点检查医院抗生素运用，严峻药品不良反响和药源性事故处理。（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品运用和管理状况，觉察问题刚好订正。（6）支持医院药学向临床开展，开展医院临床药学事业开展。办公室：门诊小会议室常务秘书：药剂科主任5、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）贯彻执行

8、卫生部关于病历书写各项规定，制订医院病历书写、质量限制管理措施。（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写标准要求。（3）定期组织病案质量考核小组对病历进展质量检查。（4）依据病案质量反响问题提出质量限制详细措施。（5）依据医院病历质量结合参观其他医院提出完善修订方案。（6）对医院病历平安管理状况监视检查。办公室：医务科常务秘书：医务科主任6、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）组织施行中华人民共和国献血法等相关法律法规。（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。（3）审核医院输血室各项操作规程（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品合理运用（5）对临床严峻输血反响进展调查处理

9、（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要刚好协调解决问题。办公室：医务部常务秘书：医务部主任7、质量督导科室职责（质量限制办、医务科、护理部等相关）：（1）、提出各项管理措施初步意见和方案由各委员会讨论通过。（2）、完成部门规定各项工作支配，工作支配。（3）、定期完成各委员会支配。（4）、定期完成每月质量检查并对质量问题分析实行措施。（5）、监视检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理标准执行状况。（6）、每月在质量限制办协调下按时完成质量考核。（7）、以医院管理评价体系为根底建立符合现代化医院管理详细科室考核细则，并随时修订考核细则。（8）、对医疗质量中存在问题进展分析总结，提出

10、干预措施。（9）、对质量考核结果各职能科分析缘由，实行确实可行干预措施。（10）、对职能科、后勤保障科室工作监视考核.三、科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用标准并组织施行，责任落实到个人，及绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加医疗质控办公室会议，反映问题。搜集及本科室有关医疗质量问题，提出整改措施。 四、强化个人管理是实现医院质量限制源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为具有较大独立性，

11、其个人素养、医疗技术程度对医疗质量影响较大，是质量不稳定主要因素，是质量限制根本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量限制正确实施。（一）对各级医生要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查细致，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完好、标准、准确。（4）合理检查，申请单书写标准。（5）详细用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应

12、：a.收住院；b.患者回绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。质量指标：（1）依据门诊医生开出住院单为依据，统计每个医生门诊诊断和最终诊断符合率；（2）按着每天出诊各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）比例进展统计，并做好平常统计积累。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完好、标准，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并

13、依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善诊疗支配。（7）对所管病人，每天必需上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录）。（9）对所管病人病情变更应刚好向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。3、病房主治医师（1）刚好对下级医师开出医嘱进展审核，对下级医师操作进展必要指导。（

14、2）新入院一般病人要在24小时内进展首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要鉴别诊断；治疗原则；诊治中留意事项。（3）新入院急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）刚好检查、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应刚好实行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级运用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并施行。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（

15、9）术后严密视察患者病情变更，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参及制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院一般病人要求48小时内进展首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变更应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确诊断思路和方法；拟定相应治疗措施。危重病人应有：当前主要问题；解决主要问题方法

16、。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监视下级医师正确分级运用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后接着治疗。（9）审签主治医师审查转科、出院病历。 （二）对护理人员质量要求：1、科护士长：（1）依据护士长职责组织、协调科室护理人员工作。（2）对新入院患者必需见面两次。（3）组织科护士必需每日查房两次。（4）检查病区主管护士安康教化、根底护理状况。2、接诊护士：（1）依据患者病情等状况立刻支配好床位，

17、做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人首次安康教化，同时做好根底护理工作。治疗护士（1）依据医生医嘱刚好领药、配药，必需在1小时内将患者药品运用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并细致视察治疗过程中特别反响，刚好向主管医生和护士长反响。3、夜班护士：（1）必需对每位患者刚好见面，对未经允许擅自离院患者刚好记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求内容刚好记录你所干，做你所写。（三）药剂科工作人员质量要求：1、药房药师：（1）细致执行处方制度依据处方或病区医嘱打印单刚好完成药品正确

18、调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌刚好及医生联络。（3）保证存放药品符合保存条件，没有过期药品。2、库房药师：（1）刚好完成药品支配完成。（2）刚好完成药品质量验收。（3）刚好完成药品下送。3、临床药师：（1）对科室危重病人合理用药刚好及医生护士沟通。（2）对患者用药必需每日视察2次。（3）对特别病人用药必需建立药历。4、检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行5、功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行6、放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行7、其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必需依据科室工作制度执行。（四）考核内容全程医疗质量限制包括门诊医疗、病

19、房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗：1、挂号、分诊询问处、挂号室：依据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查细致，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历书写每科抽20人次)。b建议专科门诊就诊。c收住院。（2）、第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者回绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单医师按病情需要，注

20、明特别入院方式：车送或陪护。（二）、病房医疗：l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应赐予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进展。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必需进展科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗支配施行，2周内仍未能确诊者须进展院外或远程会诊。（特别专业按诊疗常规执行）。4、治疗措施（1）药物治疗药

21、物选择：a制定专科用药标准并严格执行；b.加强抗生素合理运用；用药后留意视察疗效；依据病情、疗效刚好更改、调整用药方案。留意视察药物不良作用，留意药物间相互作用，留意药物对其它脏器及其它疾病影响。（2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3）、特别诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊随访。（2）、好转专科门诊随访。（3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并刚好上交病案。（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由

22、主任或副主任医师向患者交待专科门诊接着治疗或返院治疗留意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做接着治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必需在患者门诊病历上书写出院小结。注：1、依据病情，不受时间限制刚好组织各种形式会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特别、紧急抢救病人须 报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部依据质量要求；其他质量依据各职能科或考核细则执行。五、考核方法和奖惩制度1、根底质量由质量限制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院

23、医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。2分析各项诊疗活动对整体医疗质量影响程度，对各质控点限制措施落实状况，病房医疗质量监控量化考核满分为600分，如检查各项所得总分大于520分为合格；达570分予嘉奖.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赐予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进展行政惩办等处理。注：1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入。2、门诊医师对需入院治疗病人未刚好收住院者，须进展教化、惩办、造成严峻后果者，要担当

24、责任。考核方法：1、不定期每月对各医院医疗科室进展考核。考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗活动过程中觉察存在问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人病历二级质量限制；（5）质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量限制，刚好向科室反响，每月科主任例会质量反响和全院职工大会反响。 医院质量限制是一个系统工程，不是简洁用一种方法可以解决，而是要求各职能科监视指导工作到位，考核方法确实依据要求执行，才能真正到达医院各项工作处于质量不断限制、不断改进、进步新场面，同时要医院每个人明白：质量及效益是医院可持续开展两条轮子，只留意一面就会使医院这辆车轮偏离前进方向。渴望大家携起手，肩并肩，为医院事业开展再创佳绩。