压力性损伤的分期和预防

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1、压力性损伤的分期和预防 牛牛文库文档分享 导航 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 常见的卧位及受压部位 压力性损伤的预防 敷料使用的小技巧 牛牛文库文档分享 压疮是能避免的吗？NONO 压疮是所有护理人员的痛！YESYES 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性 溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。 在NPUAP公

2、布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了 “压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的 压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描 述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分 期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字， “可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了 “医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义 4/27/ 牛牛文库文档分享 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP

3、最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 1期 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 2期 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 3期 4/27/2021 随解剖位置的不同而变化，如鼻梁、耳、枕部和踝部没 有皮下组织 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 4期 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文

4、库文档分享 不可分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 4/27/ 牛牛文库文档分享 深部组织损伤 4/27/ 牛牛文库文档分享 NPUAP最新版压力性损伤定义与分期 附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原 因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于 诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部 位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根 据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点， 这一类损伤无法进行分期。 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮

5、发生特点 压疮分期越高，并发症发生率越高，压疮的治愈越困难， 治疗时间越长。 压疮一旦形成溃破，就会成为难以愈合的溃疡疮面，若1期、 2期压疮判断准确并采取了正确治疗措施，使压疮逆转，就可 避免给造成患者极大的痛苦和不便。 保护和保持皮肤的完整性 1和2期压疮为压疮转归情况的转折点 1期 2期 正常 3期 4期 牛牛文库文档分享 常见的卧位及受压部位 研究表明 组织如长期受超过2.7kPa(20mmHg)低压力即可造成组 织缺血性损伤致压疮。 承受9.35kPa（70mmHg)高压力持续2h以上，组织即可 出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮。 9.35kPa（70mmHg)高压力，中间休息5

6、Min，压力再高 也不致损伤。 更换体位的重要性 4/27/ 牛牛文库文档分享 常见的卧位及受压部位 4/27/ 牛牛文库文档分享 仰 卧 位 好 发 于 ： 枕 骨 粗 隆 、 肩 胛 部 、 肘 、 脊 椎 体 隆 突 处 、 骶 尾 部 、 足 跟 仰卧位时各部位承受压力： 枕骨处：39.98kPa； 骶骨处：76.9389.61kPa； 足跟： 3045kPa。 牛牛文库文档分享 俯卧位时各部位承受压力： 中胸部：3039.96kPa； 髌骨部：39.9850.03kPa。 足趾 膝 部 生殖器 （男性） 乳房 （女性） 肩峰 面颊和 耳 廓 牛牛文库文档分享 肩部：36.9443.3

7、mmHg 髋部：61.8171.51mmHg 膝关节 内外侧 内外踝部 髋部 肋部 肩峰 耳部 牛牛文库文档分享 坐位时好发于以下部位 4/27/2021 骶尾部：87.0587.36mmHg 牛牛文库文档分享 压疮预防 评估 使用压疮评估表筛选出压疮高危患者，对高危患者 采取压疮预防措施 国内常用的成人评估表有 Braden,Norton,Waterlow压疮风险评估表。 Braden量表适用于普通病房患者， Norton量表适用于老年患者， Waterlow量表适用于手术室患者4/27/ 牛牛文库文档分享 Norton危险因素评分法 记记分身体状况状况精神状况状况活动动能力移动动能力粪粪尿

8、失禁 44 3 3 2 2 11 好 一般 差 很差 警觉觉 冷淡 迷惑 昏迷 自由活动动 帮帮助活动动 依赖轮赖轮椅 卧卧床 不受限 轻轻度受限 很大受限 不能活动动 无 偶尔 尿 粪粪尿 根据5 5个因素评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。分数低表示危险因 素增加： Norton:14分有压疮风险；12分高度危险 评估工具 牛牛文库文档分享 Waterlow:10 14分轻度危险; 1519分高度危 险; 20分极度危险 牛牛文库文档分享 Braden评分法 评评分内内容 评评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉觉 潮湿湿 活动 动方式 移动 动能力 营养营养 摩擦

9、和剪力 完全受限 一直潮湿湿 卧卧床 完全不能动动 非常差 已存在问题问题 极极度受限 潮湿湿 轮轮椅 重度受限 可能不足 潜在问题问题 轻轻度受限 偶尔潮湿湿 偶尔行走 轻轻度受限 充足 无明显问题显问题 没没有改变变 很少潮湿湿 经经常步行 不受限 摄摄入极极佳 Braden Braden （美国）认为导致压疮发生的危险因素有6 6种，根据6 6个因素做评估，包括：感知、活动力、 移动力、失禁情况、营养情况及摩擦力/ /剪切力。分数低表示危险增加，轻度危险：15-1815-18分，中 度危险：13-1413-14分，高度危险：10-1210-12分，极度危险： 9 9分，难免、工作量大。

10、评估工具 牛牛文库文档分享 申报难免压力性损伤基本条件评估：1、昏迷 2、 肝功能衰竭 3、心力衰竭 4、呼吸衰竭 5、偏瘫 6、高位截瘫 7、骨盆骨折 8、生命体征不稳定 9、其他：申报难免压力性损伤可选择条件评估： 高龄（70 岁） 白蛋白30gL 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 备注：Braden评分未达到12分时，符合其中一项 可申报难免压力性损伤 4/27/ 牛牛文库文档分享 申报难免压力性损伤注意要点 Braden评分总分为23分 评分12分需上报高危 评分大于12分，但满足难免条件其中任何一项即可上 报 如已有压力性损伤，上报时须 填写面积（长、宽、深 度） 当病情好转，评分 1

11、6分，而病人还未出院，可暂停 监控，待病人出院或转科再填写转归 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 减压装置（支撑面） 支撑面是指用于压力再分布的特殊装置，其使用目的是再 分配压力，降低组织负荷，改善微循环，或对其他治疗功 能做出调整，常见的支撑面有床垫、坐垫，足跟支撑物等。 患者使用减压装置可以减轻全身或局部皮肤所受压力， 减小翻身频率。除此之外，使用预防性敷料也可以进行局 部减压 需要强调的是，使用减压装置，不能代替体位变换 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 减压装置（支撑面）使用减压装置是为了达到减压的目的，除此之外， 使用预防性敷料也可以进行局部减压 1、使用气垫床，接触患者

12、面需铺上防水透气罩单后，才铺床单 2、充气的接管需放于患者床尾，不可放在床头。（急救时将床头上缘5条条管空气 排空，变成急救板；床头波动小，缓解患者头晕不适） 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位安置（卧位） 侧卧位：背部离开床面30度，将枕头支撑于背部，并再两腿间放 软枕 半卧位：床头摇高不超过30度 若因病情需要摇高床头超过30度，要先摇高床尾一定高度，再摇 高床头，以抵消身体向下滑动的趋势，从而降低骶尾部的剪切力。 采取仰卧位左/右侧卧位30度右/左侧卧位30度仰卧位循环 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位安置要点（坐位） 臀部坐正，并且要靠于椅背 双脚在同一平面，同时

13、置于踏板或地面 躯干控制能力较差的患者，可以在患侧腋下用枕头支撑 推送患者进出较窄空间时，要避免将患者双手放于轮椅扶手 以外，以免撞伤 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位安置（足跟） 关键：悬空足跟 具体做法：将足跟减压工具（软枕）放于整条小腿下，保持关 节弯曲5-10度 注意：不可放于跟腱 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位变换 综合考虑患者的活动移动能力、皮肤状况、使用的 减压装置、全身情况等情况确认体位变换频率 卧床患者未使用减压装置要保证至少2小时翻一次身 使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论， 有研究指出可以延长至每4h翻身 考虑减少夜间翻身频率，以免打扰患

14、者睡眠 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位变换 侧卧时采用30侧卧位，并用手检查患者的骶骨是否离开 床面 确保足跟离开床面 坐在轮椅上的患者，有使用减压坐垫，可2-3小时抬起身 体，若没有使用，每1小时抬起身体（个体化） 避免将患者置于使存在压力性损伤的部位继续受压的体 位 若按现有频率进行体位变换时，可见皮肤压红，要增加 变化频率 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位变换 如果无法移动患者或者床头必须摇高超过30，在骶尾 部贴一片聚氨酯泡沫敷料； 对于足跟压力性损伤的高危患者，使用足跟部减压装 置或者聚氨酯泡沫敷料； 在医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料。 4/27/

15、牛牛文库文档分享 皮肤护理 入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内） 每天至少一次检查皮肤有无压力性损伤的征兆，尤其是指压不变白的红斑 评估受压点，如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及医疗器械下的皮肤 皮肤颜色较深的患者，要注意观察肤色、皮温以及与周围皮肤有无差异。使皮肤湿润有 助于识别皮肤颜色的变化 失禁后立即清洁皮肤 使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂 干燥皮肤每天使用皮肤保湿产品 避免将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤受压的体位 4/27/ 牛牛文库文档分享 营养支持 住院患者由于自身疾病或检查需要禁食，因此要考虑其营养低 下或营养不良的风险 使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良的风

16、险，如简易营养 评价法（Mini Nutritional Assessment，MNA） 存在有营养不良的压力性损伤风险患者需要注册营养师或营养 学家的介入 协助患者进餐以增加经口摄食量 鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够的液体，维持均衡饮食 评估体重变化 评估经口、肠内、肠外营养摄入是否充足 若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 失禁管理 健康教育：告知患者与其家属压力性损伤的风险，鼓励患者及其家属参与减轻 压力的干预措施 4/27/ 牛牛文库文档分享 失禁性皮炎VS压力性损伤 压力性损伤失禁性皮炎 病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎性反应 位置骨

17、突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部 相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁 深度最初表现为1期最终可表现为全层皮 损 通常为部分皮层损伤 形态分布通常呈圆形，有剪力时可呈椭圆或 长形，边界清楚 边界不规则，界限不清楚 特发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍 4/27/ 牛牛文库文档分享 失禁性皮炎 4/27/ 牛牛文库文档分享 鉴别：糖尿病足 足部感染是糖尿病患者的常见严重问题。糖尿病足感染 （DFI）常始于神经性溃疡。感染的定义为典型炎症或 化脓2 处。感染分为轻度（浅表、面积和深度有限）、 中度（更深或更广），或重度（伴全身症状或代谢紊 乱）。 4/27/ 牛牛文

18、库文档分享 鉴别：糖尿病足 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 我院压力性损伤小组成员及负责科室 组长：马丽莎 副组长：徐欣 组员：张霞-负责ICU、内二科、内四科 组员：杨莉-负责培训学习、外二科、内一科、内五科 组员：李大旭-负责协助整理资料和记录、外一科、内 三科、外三科、妇产儿 4/27/ 牛牛文库文档分享

19、Thank you! 牛牛文库文档分享 1期 4/27/ 牛牛文库文档分享 Waterlow:10 14分轻度危险; 1519分高度危 险; 20分极度危险 牛牛文库文档分享 申报难免压力性损伤基本条件评估：1、昏迷 2、 肝功能衰竭 3、心力衰竭 4、呼吸衰竭 5、偏瘫 6、高位截瘫 7、骨盆骨折 8、生命体征不稳定 9、其他：申报难免压力性损伤可选择条件评估： 高龄（70 岁） 白蛋白30gL 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 备注：Braden评分未达到12分时，符合其中一项 可申报难免压力性损伤 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位安置（卧位） 侧卧位：背部离开床面30度，将枕头

20、支撑于背部，并再两腿间放 软枕 半卧位：床头摇高不超过30度 若因病情需要摇高床头超过30度，要先摇高床尾一定高度，再摇 高床头，以抵消身体向下滑动的趋势，从而降低骶尾部的剪切力。 采取仰卧位左/右侧卧位30度右/左侧卧位30度仰卧位循环 4/27/ 牛牛文库文档分享 压疮预防 体位安置（卧位） 侧卧位：背部离开床面30度，将枕头支撑于背部，并再两腿间放 软枕 半卧位：床头摇高不超过30度 若因病情需要摇高床头超过30度，要先摇高床尾一定高度，再摇 高床头，以抵消身体向下滑动的趋势，从而降低骶尾部的剪切力。 采取仰卧位左/右侧卧位30度右/左侧卧位30度仰卧位循环 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 敷料使用的小技巧 4/27/ 牛牛文库文档分享 我院压力性损伤小组成员及负责科室 组长：马丽莎 副组长：徐欣 组员：张霞-负责ICU、内二科、内四科 组员：杨莉-负责培训学习、外二科、内一科、内五科 组员：李大旭-负责协助整理资料和记录、外一科、内 三科、外三科、妇产儿 4/27/ 牛牛文库文档分享