医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标

《医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标（41页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、XX医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写 基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责 任追究制。2. 门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3. 有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度落实普通门诊、专科门诊、4. 依据工作量及需求，合理配置专业技术人员， 专家门诊职责，提咼门诊

2、确诊能力，保障门诊诊疗质量C5. 规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。6. 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7. 开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医8. 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（二）相关评价指标1. 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 60%。2. 合格病历率90 %。3. 处方合格率95 %。4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间冬10分钟。（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。一处布局不合理扣2分；2.是否有分诊、

3、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣2分；3.是否落实首诊负责制违反一首诊负责制一次扣30分；4.是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣10分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣 2分；*是否按规定设置普通门诊、专科门未专家门诊；按规定设置专科、专家门诊扣5分；诊7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家职门诊职责；责不到位扣10分；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于 95%。每低于一 1%扣5分；9.是否违反门诊会诊或收入院制度。违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分；10.是否按规范门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规范扣 2 分；11.是否有书写质

4、量监控措施。无质量控制措施扣 5分；12.是否制定突发事件预警机制和处理 预案。无突发事件预警机制和处理预案扣5分；13.是否开展多种形式的门诊诊疗服 务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。门诊诊疗服务形式不能满足患者需 要扣2分；14.是否建立传染病预检分诊制度和报 告制度；是否按制度进分诊。是否按规定进行报告无制 染病 炎病 例报 例扣1度扣5分；未分诊扣10分；传 i漏报1例扣20分，不明原因肺 i例1例未报告扣30分。上述病 告不及时或卡片填写不规范每5分。相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业达不术职务任职资格的本院医师比例60 %。卜到要求扣2分；技2.合格病历率90 %

5、。每下降1%扣5分；3.处方合格率95 %。每下降1%扣5分；4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口超等候时间冬10分钟。程过等候时间扣2分；其他评价指标医疗服务安全1.每季度至少开展一次科室医疗服务 全教冃，提冋医疗服务安全意识。少开干展一次扣10分；安2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和 患纠纷。蒋及时报告和处理扣20分；医3.认真完成政府指令性及卫生支农任未完成政府指令性及卫生支农任务务，积极参加政府组织的社会公益性活 动。扌口 20 分;科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平

6、。除冋行专家评审，作为般业务行政职能部 门是没有能力直接控制质量形成的全 过程。环节质量控制、终末质量控制、科室所发生的质控扣分，质控小组成评价是科主任及科室质量管理小组的职员承担50%。责及经常性工作。年终质控扣分， 末五名扣除该科科主2.科室质量管理小组负责组织本科室任院长基金的 35%各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况， 发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科 质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会 和质控科汇报质量管理工作。科室医院感染管理小组职责1. 对有关预防和控制医院感染

7、管理规 章制度的落实情况进行检查和指导；2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医 疗机构负责人报告；4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、 无菌操作技术、医疗废物管理等工作提 供指导；5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导；6. 对医务人员有关预防医院感染的职 业卫生安全防护工作提供指导；7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9. 参与抗菌约物临床应用的管理工作；10. 对消毒药械

8、和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11. 组织开展医院感染预防与控制方面 的科研工作；12. 完成医院感染管理委员会或者医疗 机构负责人交办的其他工作。科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分， 末五名扣除该科科主任院长基金的15%1、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣 30分；3.执行是否到位执行不到位，每次扣 30分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；| （一）二级医师杳房制度1.是否及时杳房未落实二级医师负责制分别扣住院医 师、主治

9、医师5分，副主任医师以上 扣10分；2.杳房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科 主任（外出时为科副主任或副主任医 师以上的医师）杳房记录无科主任（外出时为科副主任或副主 任医师以上的医师）查房记录扣10分（二）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣 20分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例J讨论扣10分3.疑难病例-讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是 否致讨论记录本记录的内容与病历不一致 扣5分（四）会诊制度1是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣 50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会 诊费未

10、按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未;女规定时限到位扣5分_4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣手续10分（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登危重病人抢救登记本漏登或有登记病或有登记病历中未记录历中未记录，每项扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分|（八）手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分（七）术前讨论制度1

11、.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分（九）分级护理制度1.是否按要求分级未按要求分级扣 5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。)（）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率90%每发现一份乙级病历扣 20分，每发现份丙级病历扣 502.是否及时书写首次病程记录、入院 每发现一例不及时扣 10分，记录不规记录、手术记录、抢救记录范每

12、处扣3分3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分;丨4.出院小结与病程记录内容是否规出院范小结与病程记录内容每处不规范 扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺 陷，按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检查和必做检査的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣 5分。7.门诊病历、门诊日誌合格率 100% , 门诊处方合格率95 %。每发现一份不合格扣5分。8.各种检查申请单合格率100%。每发现一份不合格扣3分。9.出院病历及时归档率100%。每推迟10.是否知晓病历复印程序-天扣10分（每周二前归

13、档，上周 五出院以前病历）。病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2分。11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或 病重以上自动要求出、转院等，是否拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重 以上自动要求出、转院等，缺患者（近属）分。是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣 5分；未执行双签字扣）临床他重要制度M审核制度-见临床用血项其有患者（近亲属）意见及签名亲意见及签名，发现一次扣10：）交接班制度（一）随诊制度1.是否执行到位2是否有虚假行为（二）知情同意制度执行不到位扣 10分;有虚假行为扣 20分。1.实施手术、麻醉、输血及血制品、 有创操作、危重病情告知等是否签署创知情同意书实施手术

14、、麻醉、输血及血制品、有 讨操作、危重病情告知等每发现一次 未签署知情同意书扣 10分2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高 额项目检查，使用高值医用耗材以及 自费或高价药（最小包装 100元）， 是否履行告知手续未履行告知手续每次扣3分3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实药品管理法、医疗机 构药事管理暂行规定、处方管理 办法、抗菌药物临床应用指导原 则、麻醉药品临床应用指导原则 和精神药品临床应用指导原则等 有关法律、法规和规范。每年至少进 行2次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣20分；每少

15、于一次培训扣 10分。健全临床用药的监督、指导、评价制 度，开展药物安全性监测、药物不良 反应与药害事件的监测和报告、抗菌 药物临床应用监测，协助做好细菌耐 药监测。提供合理用药咨询服务，积 极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣 5分；加强处方管理，落实处方点评制度， 提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣 5分；加强特殊药品的管理， 包括毒性药品、每 麻醉约品、精神约品、放射约品的购置、使F环节不到位扣 10分； 用与安全保管。对抗菌药物，消化药物、心血管药物、 营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等 及 排名并监控，及时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进行 时整改扣10

16、分；前十位用药量，实施按照安全、有效、经济的原则选择用 药，做到用药适应症明确，无明显的 药物配伍禁忌， 无重复用药情况发生，低 合理用药合格率95% （着重对抗菌药 物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血 管药物、营养药物和生物制品进行评 价）；药品收入比例不超过本院总收入 的 45% ;1. 抽查的100张处方和 20份住院病 历（运行病历10份，归档病历10份）， 于 1%扣5分；2. 无分析评估报告扣 5分；3. 药占比每超1%扣5分；执行抗菌药物临床应用指导原则 及江西省抗菌药物分线使用及分级 管理办法（试行），合理使用抗菌药 物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌 药物监测网，抗菌药物占药品消

17、耗比 例 25% ;1. 抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理 性情况，不合要求每例扣10分；2. 抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不 合要求每例扣10分；3. 看抗菌药物占药品消耗比例是否 超过25%，超过标准扣 20分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病 原微生物检测及药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每 例扣5分；病原微生物检测及药敏试验送检率60% :送检率不达标扣分。；执行麻醉约品和精神药品管理规定：未按规定执行每次扣 5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4名以上专职临床药师（乙 等医院3名以上），建立临床药师制并

18、 履行职责，落实临床药师培训工作计 划；无工作记录扣 5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣 5分；成立ADR工作小组并有工作记录，落 无 物不良反应监测报告制度并按要 分， 求报告ADR例数。己报告登记记录和监测记录各扣10实药设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布药讯四 期;1. 未设立药学咨询窗口扣5分；2. 有无咨询记录扣 5分；3. 每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测（TDM），监测 的药物不少于5种；开展药物生物利2. 用度、药动学和药效学研究；1.未按规定要求进行监测扣10分；未开展每项扣10分。四、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法1.是否根据国

19、家有关的法律、法规， 按照医院感染管理办法要求，制 定并落实医院感染管理的各项规章制 度;未根据本科实际情况制定相关制度 扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否根据医院感染管理办法要1.求和医院功能任务，建立完善的医院 感染管理组织体系；科室未建立感染管理小组扣5分；2.院感小组未履行职责则科室所发 生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管 理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣 5分；4. 医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分：5.工作流程是否符合医院感染控制要工【

20、作流程不符合要求每项扣5分；求。是否建立医院感染的病例监测、了肖未建立制度扣5分：毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染未制定制度扣5分：控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点每超过1%扣2分（总计10分）；项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透

21、析相关感染等。上述医院感染率冬10%）11是否建立医务人员无菌技术操作、无制度扣5分：消毒隔离工作制度、手卫生规范、职1项制度未落实扣 10分；业暴露防护制度。12 是否存在违反手卫生规范的情况。违反手 J生主规范每次扣5 分:4-p A八，13.是否对消毒约械和 次性使用医相关证明未进行审核，母次扣20 分;疗器械、器具相关证明进行审核；14 按规定可以重复使用的医疗器械重复使用的医疗器械未实施严7格的丿3兀人1 1 J乞人二L土厶+ DC丿门口 J厶J仃订7PQ |C/11 1-4 JJ (4订刀入/、丿J1HJ4 口 J是否实施了严格的清洗、消毒或者火清洗、消毒或灭菌，每件次扣20 分；

22、菌并进行效果监测。15 监测效甲是否达标监测效甲不达标 每次扣10分.15. 监测效丿果是否达，标。监测效果不达标，母次扣10分；16 是否开展耐药菌株监测 指导合平甲未按规71定进行病原学检查千口药敏试16.是否丿1丿展耐药菌株监测，指导口理未未按规见疋进仃病原学检查和药敏试:选用抗菌药物。验，每例次扣 5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按7检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 1

23、0分；21.相关评价指标医院感染现患率10 %，特殊科室如ICU、血液科、肿）留科w 15 %切医院感每超过1%扣5分； 戈染现患调查实查率孑96 %。 每下降1%扣2分；医疗器械戒消毒灭菌合格率.100 %。 每下降1%扣10分；五、感染性疾病科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法制度-管理执行传染病防治的相关法律、 履行医院的传染病防治工作 分； 的法定职责，做好各项公共卫生工 2 规定做好传染病报告；建立死亡病例 病报告管理制度及首诊核（危重病丿 报告制度，传染病漏报自查制度，诊每死亡病例报告制度、不明原因肺炎；报告制度、网络直报制度并落实。法定传染病和死亡病例报告 率100% ；

24、肺结核病人转诊率 100% （危重病人除外），肺结核病人痰1.查看资料，缺一项制度扣 5法规!.传染病漏报1例扣20分，作，按 0漏报1例扣10分，肺结健全传染 、除外）病人未及时转死例扣10分，肺结核病人未痰险每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未报告扣 30分。上述病例报 告不及时或卡片填写不规范每例 扣5分。3.实地查看感染性疾病科，病险率90% ;不明原因肺炎病例和突 发公共卫生事件报告率 100%。感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设有抢预检接诊室，急性呼吸道感染门 诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢 救室和治疗室，抢救设备和约品完 好率100%。每年至少对全院医护人员进行

25、一次传染病防治知识培训。人就诊流程不符合要求扣5分，抢救设备未备齐或不能正常使用扣 10分，缺少1种抢救药品或 1种仓救药品过期扣10分；4.每季度抽医、护、检各2人 员考核传染病防治相关知识， 对传 染病防治知识不熟悉每人扣10分。新 生儿成 乙肝接 疫苗、 卡介居 苗首 针接 种新生儿在出生后 24小时内完 戈乙肝疫苗和卡介苗的免费首针 麦种，接种率100%。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期 号住地街道疾控部门。1. 新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分；2. 一周内未及时转卡母例扣5分。七、病案管理质量考核内容及标准评分方法1.是否贯彻落实医疗事故 处理条例、病

26、历书写基本 规范（试行）和医疗机构 病历管理规定等有关法规、 规范。违反有关法规、规范，每次扣10分；2.医疗文书书写是否真实、病观；历书写不真实、客观，每次扣 20分；客3.医疗文书书写是否及时、不确、完整、规范。:及时、准确、规范每项次扣 10分；准4.是否建立、健全病历全程未 质量监控、评价、反馈制度；扣匸建立病历全程质量监控、评价、反馈制度5分；5.是否加强运行病历的实时 运 控与管理；M行病历未实时监控与管理扣 10分；监6.病历质量达到规定水平。甲级病历率90%，乙级病历每份扣 20分； 丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3 份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优 评先。7.

27、 是否建立病案管理制度并 组织落实8. 病案保存时限是否符合规疋。无病案管理制度扣 5分；病案保存时限不符合规定，每份扣5分；9.是否建立病案借阅、复印 或复制病历资料制度；无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分；:10.是否遵守病案借阅、复印: 或复制病历资料制度；违反病案借阅、复印或复制病历资料制度， 每次扣10分；11.借阅病历，是否遗失或破 损；借阅病历，每丢失一份扣 50分；借阅病历， 导致病历不完整、破损的，每份扣30分；12.借阅病历，是否按时归 还。借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分；八、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对

28、患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病 每- 份的制度和程序。 健全与完善各 由此（各部门）患者身份识别制度。在标本米集、给药或输血前等各类诊 疗活动前，必须严格执行查对制度， 应至少同时使用二种患者身份识别方 法，如姓名、床号等（禁止仅以房间 或床号作为识别的唯一依据）环节执行不到位每次扣 10分，人身 导致的差错扣每次扣 30分；科室2.实施任何介入或有创诊疗活动前， 执 实施者应亲自与患者（或家属）沟通，的差 作为最后确认的手段， 以确保对正确的患者实施正确的操作丸行不到位每次扣10分，由此导致注昔扣每次扣30分；3.室别完善关键流程（急诊、病房、手术查、ICU、产房之间流

29、程）的患者识 扣措施呈对制度每一环节执行不到位每次 口 10分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.建立使用 腕带作为识别标示的I 制度，作为操作前、用约前、输血前 科等诊疗活动时辨识病人的一种有效扣手段（ICU、急诊抢救室、手术室、30CU、急诊抢救室、手术室、新生儿 斗/室患者未建立腕带每发现一次10分，由此导致的差错扣每次扣的分；新生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部、门诊每落实督导职能，有记录乖个部门落实不到位扣10分；部）标二、提咼用约安全1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分，误用风险 的药品无醒目标志并分区放置扣彳分；由此导致的差错扣每

30、次扣30分2.所有处方或用药医嘱在转抄和执 未认 时都应有严格核对程序，且有签字的 -证明人真核对每次扣10分，由此导致行 差错扣每次扣30分；3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；4.输液操作规范与安全管理制度、有输预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施命液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣3C分；5.病区应建立药物使用后不良反应 的观察制度和程序，医师、护士知晓 并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5分，临床

31、 使用药品时未加强巡视和观察扣 11 分；6临床药师应为医护人员、 患者提供 合理用药的方法、药品信息及用药不 合 良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不理用药扣临床药师5分；1例药 品不良反应临床药师未提供咨询服 务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣2C分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间 的有效沟通， 做到正确执行医嘱， 不 使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱 每次扣10分，由此导致的差错扣每 次扣30分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急 紧急 殊情况下，对医师下

32、达的口头临头医嘱护士应向医生重述， 在执行 分；由此 查氨抢救时未护士未向医生重述口的特1或未实施双重检查每次扣 10时医嘱 导致的差错扣30分；时实施双重检3.接获口头或电话通知的患者 “ 值”或其它重要的检验结果时， ： 者必须规范、完整的记录检验结果和 报告者的姓名与电话， 进行复述确 无误后方可提供医师使用危急 接获使认接检验科危急值报告者未规范、完 整记录和进行复述，并提供给医师 吏用每次扣10分；由此导致的差错 扣每次扣30分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时， 表; 该手术前的各项准备工作已经全 医嘱每 部完成现未完善术前准备下达择期

33、手术明F次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；3.多部门共同合作制定的手术安全未制核查与手术风险评估制度与工作流程定扣5分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手每卫生管理制度和手部卫生实施规 范，配置有效、便捷的手卫生设备和 设施，为执行手部卫生提供必需的保 障与有效的监管措施乖一环节不合要求扣5分；部2.操作。医护人员在任何临床操作过 ； 中都应严格遵循无菌操作规范， 确由此 保临床操作的安全性E遵循无菌操作规范每次扣 10分；程:导致感染每次扣 30分；3.器材。使用合格的无菌医疗器

34、械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣0分：由此导致感染每次扣30分:4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院手感染控制的基本要求尸术后的废弃物未按感染性废物处 理每次扣10分；目标六、建立临床实验室“危急值”扌伶告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报; 告制度E制定或不合实际扣5分；2“危急值”报告应有 验人员能为临床提供咨 手术室、各类重症监护: 的急危重症患者3“危急值”项目可根有可靠途径且检询服务。“危急值”病房等部门艮据医院实际情每一环节不合要求扣 报告重点对象是急i包含项目不符合实际5分；诊科、情况扣 5分：况

35、7* *7认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等4.对属“危急值”报告的项目实行严每一环节不合要求扣 5分；格的质量控制，尤其是分析前质量控 制措施，如应有标本米集、储存、运 送、交接、处理的规定，并认真落实 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1姑侏於_壬*壬口堆当夂袖於吞 U怡才上H术特万牛患者或彳体丿检人员无防范1/ J f | 1、 / J/ | 1 * J疗患者，特别是儿童、 行动不便和残疾患者，. 挽扶、请人帮助或警示; 止患者跌倒事件的发生 2建立跌倒报告与伤情老年、孕妇、跌用语言提醒、标识等办法防亠认定制度和未建J

36、丄术特殊患者或体M 失倒措施扣10分；立报告与伤情认定制也丿人员丿匕防范度和程序程序3.认真实施有效的跌倒防范制度与扣5分；未认真实施防范跌倒的 措施4 十门壬甲H旦虫右】于乍rhh / Tr徐J百佶-节扣10分；4.护理服务有适宜的人刀资源保障，:服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1 : 0.4 ）一标八、防范与减少患者压疮发生丿|理人员配备不足扣 5 分; 与177 i 丿$ Li、 |/JK/ 11.建立压疮风险评估与报告制度和 程序未建立压疮风险评估与报告制度和 程序扣5分；2.认真实施有效的压疮防范制度与:昔施未认真实施防范压疮的措施每个环 节扣10分；3.有压疮诊疗与护理规

37、范实施措施无丿E疮诊疗与护理规范扣 5分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处扌罚性）与措施发现1例医疗安全不良事件未主动艮告扣10分；2.鼓励医务人员积极参加卫生部医 政司主办医疗安全（不良）事件报 告系统网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动 扣5分；4.将安全信息与医院实际情况相结未进 合，从医院管理体系、 运行机制与规 章制度上进行有针对性的持续改进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者知（家属）提供相关的健康知识的教识育，协

38、助患方对诊疗方案的理解与选 择未对患者（家属）提供相关健康 2教育每次扣5分；2.主动邀请患者参与医疗安全管理， 在 其是患者在接受手术（或有创性操动邀 作）前和药物治疗时:手术前（或有创性操作）前未主尤 鬼请患者或家属确认患者身份每次扣10分；3.教育患者在就诊时应提供真实病未告和真实信息，并告知其对诊疗服务 质量与安全的重要苧知每次扣5分；情4.公开本院接待患者投诉的主管部未投诉的方式及途径公开扣5分；门、医疗质量指标：过程控制指标如下：1. 门诊医师(1) 严格执行首诊医师负责制。(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断(3) 门诊病历书写完整、规范、准确。(4) 合理检查，申请

39、单书写规范。(5) 具体用药在病历中记载。(6) 药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7) 处方书写合格。(8) 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a. 建议专科就诊 ;b. 请上级医 师诊视 ;c. 收住院。(9) 第三次就诊诊断仍未明确者， 接诊医师应： a. 收住院 ;b. 患者拒绝住院 需履行签字手续。(10) 按专科收治病人。 (11) 按病情需要，注明特殊入院方式： 车送或陪护2. 病房住院医师(1) 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3) 按规定时间完成病历书写 ( 普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成

40、首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成) 。(4) 病历书写完整、规范，不得缺项(5) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸 透和其它所需的专科检查。(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8) 按规定时间及要求完成病程记录 ( 会诊、术前讨论、术前小节、转出和转 入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、 出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应 有详细的记录 ) 。(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定， 严格无菌操作， 防止医院感染病例发 生。若有医院感染病例，及时填表报告。

41、(11) 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3. 病房主治医师(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的 指导。(2) 新入院的普通病人要在 24 小时内进行首次查房。 除对病史和查体的补 充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4) 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病 历首页签名。(5) 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6) 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任

42、请示病例讨论或院内会 诊。(7) 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8) 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准 拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。(9) 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10) 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4. 病房主任 ( 副主任 ) 医师(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、 各项规章制度、 诊疗和操作常规。(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗 常规。(3) 对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房 ; 危重病人至少每日查 房 1

43、 次 ; 病人病情变化应随时查房 ; 每周组织全科查房 2 次。(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别 诊断 ; 明确的诊断思路和方法 ; 拟定相应的治疗措施。 危重病人应有： 当 前的主要问题 ； 解决主要问题的方法。(5) 疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时 向医务处申请院外会诊或远程会诊。(6) 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7) 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗 工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9) 审签主治医师审查的转科、出院病历。5、其他：(1) 急诊抢救病人院后开始处置时间冬5分钟。(2) 院内急会诊到位时间冬10分钟。(3) 急诊检查一般项目报告出结果时间冬2小时。平诊检查一般项目报告时间W 24小时。