重症医学科常见疾病诊疗指南（完整版）

《重症医学科常见疾病诊疗指南（完整版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症医学科常见疾病诊疗指南（完整版）（41页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、重症医学科常见疾病诊疗指南第一节心肺脑复苏抢救常规【概述】心跳呼吸骤停属最危重的临床疾病状态,必须分秒必争 进行抢救,釆用急救手段恢复己中断的呼吸循环称心肺复苏 （Cardiopulmonary resuscitation, CPR）oCPR 最早始于 1958 年， 1960年将其标准化并广泛用于临床，最新的国际心肺复苏 及心血管急救指南于2010年重新修订。新指南对复苏程 序进行了较大的修改，将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿） 的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按 压）更改为C-A-B o【诊断】一、病因儿童呼吸心跳骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸 骤停，继而心搏

2、骤停，呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼 吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心跳骤停的主要 直接因素。儿童呼吸心跳骤停的病因如下：1. 呼吸系统疾病：上气道阻塞（异物、反流、喉痉李、喉 水肿等）、下气道疾病（继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病）。2. 感染：败血症、脑膜炎。3. 中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律 不齐药中毒、青霉素过敏。4循环系统疾病：休克、先天性心脏病、心肌炎、心 包炎、心律紊乱。5. 婴儿猝死综合征。6. 中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内岀 血、颅内肿瘤、脑疝等。7. 创伤和意外：窒息、溺水。8. 代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。二、临床表现呼吸心跳骤停常有

3、如下临床表现：1. 突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐。2 瞳孔散大。3. 大动脉搏动消失。4. 心音消失及心动过缓。5 呼吸停止或严重呼吸困难。6.心电图显示等电线或极缓慢心律。如能早期掌握心跳骤停前的先兆，及时判断并尽早实施 心肺复苏术常可提高患儿存活率，临床上迅速而准确的诊断 依据是：1. 突然岀现昏迷。2. 大动脉搏动消失。3. 呼吸停止。与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，而多 为严重疾病的终末结果，在儿科多因呼吸停止造成的严重低 氧血症和高碳酸血症所致，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停, 因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。【治疗】标准心肺复苏程序内容包括1.基本生命支

4、持(Basic life support, BLS)2.进一步生命支持(Advanced life suppoit , ALS)3.延续生命支持(Prolonged life support, PLS)。一、基本生命支持(Basic life suppoit, BLS)：是心肺复 苏的第一阶段，主要目的是建立人工循环，保持呼吸道通畅 和人工呼吸，即心肺复苏CABo其中包括胸外按压 (circulation,C),开放气道(airway,A),建立人工呼吸 (breathing,B)。1. 胸外按压(circulation,C)：在保持呼吸道通畅同时， 积极建立循环保证供给重要生命器管的血液,如

5、果未触到脉 搏或心率小于60次/min,即开始胸外按压。如果无呼吸但脉 搏存在，则单作人工呼吸，成人1012次/niin、儿童1220 次/min。小儿胸外按压要求应注意(图21,图22,图2-3)：用力压：胸骨下陷深度至少为胸部前后径的1/3 (婴儿 约为4 cm,儿童约为5 cm,成人至少5cm)。(2) 快速压:按压频率至少100次/miii(新生儿120次/min), 且让胸廓充分回复。(3) 尽量减少中断按压的频率和时间。(4) 若未建立高级人工气道，按压/通气比：新生儿3： 1； 单人施救30： 2；双人施救15： 2o高级气道建立后，呼吸 频率8-10次/min,期间不停止胸外心

6、脏按压，按压频率约100 次/min。(5) 胸外心脏按压有效的指征：每次按压均可触及脉搏搏动O图118新生儿和小婴儿双指按压法7图1-19新生儿和小婴儿双手拇指环抱按压法图1-20 1-8岁儿童单手心脏按压2. 开放气道(airway,A)：保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一，只有呼吸道通畅 其它复苏程序才能发挥作 用。开放气道的手法是：病人体位平卧硬板床，伸展颈部， 气道平直，避免舌根后坠，同时清理口、咽、鼻分泌物和异物, 具体方法有压额抬亥页法和下颌牵拉法(图1-21,图l-22)o图121压额抬须法图122下颌牵拉法3. 人工呼吸(breathing,B)：在保持呼吸道通畅后，仍无

7、自 主呼吸的患儿要积极做辅助呼吸，保证供给重要生命器官的 氧气。辅助呼吸的方法有：(1) 口对口人工呼吸法：口对口人工呼吸法是最简单最有 效最易于施行的现场急救措施，要点是：保持气道开放位; 每次送气时间1-1. 5秒；胸部抬起。对存在脉搏但呼 吸停止的无反应患儿仅行人工呼吸，无需胸外按压，成人 10-12 次 /mill、儿童 1220 次/min(图 123)。图1-23 口对口人工呼吸法（2）呼吸气囊人工呼吸法：使用时将呼吸气囊的面罩盖紧病儿的口鼻，同时用呼吸气囊的皮球给病儿送气，但应注意避 免引起胃胀气（图1-24）O图1-24呼吸气囊人工呼吸法（3）气管内插管法：气管内插管是最有效建

8、立辅助呼吸首 选方法、有条件应尽早使用（图3-8）,导管内径的选择为足月 新生儿、小婴儿3mm或3.5mm； 1岁以内岁5mm。 2岁以上儿童还可以按以下公试计算;管腔内径=4+年龄/4（无 囊导管），管腔内径=3+年龄/4（有囊导管）。气管插管位置的判 断：随病人呼吸气管导管内出现雾气，上腹无彭胀，胸廓起伏 好，两则呼吸音相等，缺氧改善，X线导管尖端位于1,2胸 椎水平或气管分叉上2-4cmo图125气管内插管法（4）气管切开法：紧急状态下可行环甲膜穿刺法或环甲膜 造口术，环甲膜穿刺法采用16或18号粗针与注射器相连， 当吸入空气时表明己进入气管。儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤见表1-27

9、表1-27儿童和婴儿的关键基础而生命支持步骤内容成人儿童婴儿识别无反应（所有年龄）没有呼吸或不能正常呼机（即 仅仅是喘息）不呼吸及仅仅是喘息对于所有年龄、在10秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）心肺复苏程C-A-B按圧速率每分钟至少100次至少1/3前后至少1/3前后按压幅度至少5厘米大约5厘米大约4厘米胸廓回弹保证每次按压后的中断医务人员每2分钟交换一次按压职责尽可能减少胸外按压的中断按压中断尽可能将中断控制在10秒钟以内气道仰头提颅法（医务人员怀疑有外伤：推举下颌法）按压一通气30： 2比率30： 2单人施救者（置入高级 气道之前）1或2名施救者15： 22名义务人员施救者通气：在施救者未经

10、培训或经过培单纯胸外按压训但不熟练的情况下每6至8秒钟1次呼吸（每分钟8至10次呼吸）。使用高级气与胸外按压不同步道通气（医大约每次呼吸1秒时间务人员）明显的胸廓隆起尽快连接并使川AED,尽可能缩短点击前后的除颤 胸外按压中断；每次点击后立即从按压开始心肺复苏。二、进一步生命支持（Advanced life support , ALS）：经 过BLS后应釆取进一步生命支持，是CPR的第二阶段，主 要目的努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本 稳定，其中包括心肺复苏药物的使川。给药途径首选静脉给 药，上腔静脉系统给药最好，以中心静脉最佳（锁骨下静脉， 颈内静脉），在静脉通道建立困难时，如

11、已行气管插管，可气 管内给药，新指南强调并推荐骨髓给药，若静脉穿刺失败或 未能建立可靠的静脉通道，可使用骨髓给药。1.儿科常用复苏药物见表l-28o1-28儿科常用复苏药物药物剂量适应症备注肾上腺IV/IO： 0.01mg/kg为心肺复苏首选药肾上腺素不能素(1:10 000 ,物与碱性液在同0.1nil/kg)；一管道输注；药ET:0.1mg/kg( 1:1000,0.1nil/kg)物不能渗岀，易 致局部皮肤坏 死、溃疡形成。3-5 min后可重 复。腺背首剂：0. lmg/kg有症状的室上性心 在连续心电监重复：0.2mg/kg动过速治疗的首选 护下用药。（最大单剂12mg）药物。必须注

12、意，腺快速推注并用昔不得用于非规则 生理盐水冲洗。宽QRS波群心动过速。胺碘酮5mg/kg(IV/IO),各种室上性或室性 监测心电图和重复达15mg/kg,心律失常血压；注意调整最大剂量300mg注射速度，出现灌注心率时给 药要慢（2060分 钟）；谨慎合用其 它可引起QRS 间期延长的药 物。阿托品IV/IO： 0.02mg/kg/心动过缓、房室传导 有机磷农药中次阻滞伴室率缓慢的毒可大剂量使ET:0.04-0.06mg/k病儿。用；新指南不再妙次建议在治疗无最小单次剂量：脉性心电活动O.lmg,(PEA)/心搏停止最大单次剂量：时常规性地使0.5mg用阿托品。如果需要，可重复使用氯化钙2

13、0mg/kg(g卩10%低钙血症、咼钾血缓慢给药；对于(10%) 氯化钙 0.2ml/kg),症、高镁血症和钙通心脏骤停患儿最大单次剂量道阻滞剂中毒。不要常规性地2.0妙次。给予钙剂。葡萄糖 0.5-lg/kg(IV/IO)低血糖心肺复苏不常5-10ml/kg(D10W)规使用。利多卡负荷豊lmg/kg,复发性室性心动过心输出量低或因可重复，速、心室纤颤或显著肝、肾功能衰竭维持量：性的异位节律(频发时发生毒性反20-50|ig/kg/niin室性早博)应的危险性增加，包括引起心 肌、循环系统的 抑制和中枢神 经系统的症状。碳酸氢lmmol/kg(IV/IO),只有在进行有效的 心肺复苏不常钠缓

14、慢给药通气给氧、肾上腺素规使川；注意监和胸外按压，心跳仍测血气分析。末恢复者，可考虑使 用碳酸氢钠；高钾、 三环抗抑郁药导致 心脏毒性可用碱性 药物.注：IV/IO静脉/骨髓内注射，ET：气管内给药2. 除颤:强调只除颤1次,立即行5次CPR(2min),E为除 颤浪费时间，导致胸外有效按压中断，首次2-4J/kg,若无效， 需进行第二、三次，剂量为4J/kg。对于婴儿，应首选使用手 动除颤器而不是AED进行除颤。如果没有手动除颤器，则 优先使用装有儿科剂量衰减器的AEDo三、延续生命支持(Prolonged life support, PLS)：在保 证生命体征基本稳定的基础上，积极开展脑复

15、苏，主要目的 防止中枢神经系统后遗症的发生。CPR的对象是各种原因引 起的呼吸心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支 持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着CPR成功，小儿脑复 苏是CPR最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能 说是CPR成功，因此脑功能在CPR中是否能完全恢复，目 前己做为复苏成功的首要评价标准。因此更易将复苏的全过程称为心肺脑复苏(Cardiopulmonai-y Cerebral resuscitation, CPCR)O心肺复苏早期成功的征象有1 瞳孔缩小和光反射恢复。2 睫毛反射岀现。3. 肌张力增强甚至出现不自主运动。4自主呼吸恢复。小儿CPCR成功的标准为

16、：心肺功能恢复至病前水平， 无惊撅、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无 障碍。图1-26无脉心律复苏流程图1-27无脉心律复苏流程第二节脓毒症(感染性)休克抢救常规【概述】休克是组织灌注不足或血流分布异常所导致的一种广 泛的细胞低氧性急性循环衰竭。其主要的临床特点为全身组 织低灌注和重要脏器的功能障碍。感染性休克(Septic shock) 是感染引起全身炎症反应综合征产生脓毒症的基础上出现 以循环功能障碍为主要临床表现的危重综合病症，其又被称 为脓毒性休克，由于休克常呈进行性发展，一般将其分为代偿 期、失代偿期。失代偿期休克出现的多脏器系统衰竭（multiple organ sys

17、tem failure, MOSF）可显著增加死亡率，故应强调早 期诊断治疗。【诊断】休克的早期判断与识别决定了休克的治疗效果及预后。 根据2006年儿科急救学组与儿科学组拟定的新治疗方案将 感染性休克（脓毒性休克）临床分为代偿期（早期）与失代偿 期。感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）临床表现符合 下列6项中3项：1意识改变:烦躁不安或萎靡，意识模糊，甚至昏迷、惊 厥。2. 皮肤改变:面色苍白发灰，指趾紫纟甘，皮肤花纹，四肢 凉。3. 心率脉搏改变汐卜周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。4. 毛细血管再充盈时间23 s（需除外环境温度影响）。5. 尿量1 nil/kg/h o6. 代谢性酸中毒

18、（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:代偿期临床表现+低血压112 月 70mmHg110 岁 70mmHg+2x年龄210 岁 90mmHg目前认为对于休克的早期判断应以终末器官灌注是否 充足，机体的循环血量是否能满足组织的代谢需求为标准， 而不只是根据能否维持一定的血流动力学参数来判断，如不 能根据血压、脉搏的正常而排除休克的存在。【治疗】1. 感染性休克(脓毒性休克)治疗原则最理想的治疗时机应始于休克的失代偿期前，即早期识 别并进行积极复苏，判断休克复苏成功的标准为维持正常心 肺功能，恢复正常灌注及血压：(1) 毛细血管再充盈时间2秒。(2) 外周及中央动脉博

19、动均正常。(3) 四肢温暖。(4) 意识状态良好(5) 血压正常(6)尿量1 ml/kg/h o2. 感染性休克(脓毒性休克)治疗(1)液体复苏 快速输液:第1小时快速输液常用0.9%氯化钠，首剂 20ml/kg, 10-20 min推注。然后评估体循环及组织灌注情况 (心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。若循环无明 显改善。可再予第2剂、第3齐I，每剂均为10-20 ml/kg，总 量可多达4060 ml/kg o 继续输液:继续输液可用1/22/3张液体,68h内输液 速度 510ml/kg/lio 维持输液:用1/3张液体,24 h内输液速度24ml/kg/ho 感染性休克液体复苏

20、治疗方法见表1-29表1-29感染性休克液体复苏方法治疗方案阶段液体性质时间速度和剂量2 Onil/kg, 10一2 Oniin推注，快速输液等张111可重复23次，总液体复量达 40一60ml/kg苏继续输液1/22/6 85一1 Oinl/kg/h3h1/31/维持输液424h24nil/kg/li(2)血管活性药物：在液体复苏基础上休克难以纠正，血 压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物 以提高血压，改善脏器灌注，治疗过程中进行动态评估，适 时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目 标。常用血管活性药物见表l-30o表1-30常用血管活性药物药名作用剂量多巴胺对

21、肾脏及内脏血管选择性扩张，5 -15 pg /kg/niin多巴酚酊胺增强心肌收缩升压，正性肌力，增加心5 -15 pg /kg/niin肾上腺素率0.01 1 pg/kg/iiiin去甲肾上腺强效的血管收缩剂，血压0.01 1 pg/kg/iiiin素升高，增强心肌收缩异丙肾上腺增强心肌收缩，扩张外周0.01 1 pg/kg/iiiin素血管磷酸二酯酶(PDE)抑制首剂2550pg/kg,以米力侬齐IJ,正性肌力和血管扩张作用扩张静脉容量血管，使升后 0.11.0|Llg/kg/niin 维持硝酸甘油高的左室舒张末期压降低，减轻肺瘀血0.1-10|ig /kg/niin选择性直接作用于血管0

22、.258pg硝普钠平滑肌，使小动脉和小静/kg/niin, 一般为脉壁的张力降低，对前者2.5ng /kg/niin),作用较强，从而减轻前后凡用药超过72小负荷主要扩张小动脉，减轻后时以上者，应检 测血液硫氧酸盐 值，避光，随配 随用酚妥拉明负荷，降低周围血管阻(肾上腺素力，增加周围血容量，对00.3mg/kg/ 次能受体阻滞静脉容量血管作用较小。l2pg /kg/niin剂)还有正性肌力及变时性作用(3)控制感染：病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肝肾功能并及时清除病灶。(4) 肾上腺皮质激素：对重症休克疑有肾上腺皮质功能 低下或岀现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前

23、主张小剂 量、短中疗程。氢化可的松3-5mg/kg/天或甲基强的松龙 2-3mg/kg/天，分2-3次给予。(5) 纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5-10 U/kg,静 脉输注，每6小时1次。若己明确有DIC,则应按DIC常规 治疗。(6) 血糖控制血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用 葡萄糖0.5T g/kg(10%GS: 5-10nil/kg)纠正；若有高血糖，以 治疗原发疾病，消除应激源和严格控制外源性含糖液的输入 为主，只有在上述处理无效或血糖仍持续升高，可谨慎使用 小剂量胰岛素(0.050U/kg/h) o(7) 酸碱平衡:在保证通气的前提下,根据血气分析结果给 予碳酸氢钠，使pH

24、值达7.25即可。(8) 血制品:一般不输血，当Hb7g, HCT80nmiHg( 10.7kPa)时，出现定向能力减弱、淡漠、 嗜睡、请妄等意识障碍。PaCO2 120nmiHg( 16kPa)时，可出 现昏迷、抽搐，甚至岀现脑疝的症状体征，同时可伴有各种 反射抑制、面色潮红、肌肉震颤等。三、血气诊断标准1. 在海平面标准大气压下，于静息条件下呼吸室内空 气，并排除紫纟甘性心脏病的前提下，取动脉血测定：呼吸功能不全：PaO2 45nmiHg(6.0 kPa)。I 型呼吸衰竭：PaO250nuiiHg(6.67 kPa)。II 型呼吸衰竭：PaO2 50nmiHg(6.67 kPa)。2. 在

25、吸氧的条件下，可测定氧合指数(PaO2/FiO2河作为 呼吸衰竭严重程度的指标，若V250nmiHg(33.3kPa)可诊断急 性呼吸衰竭。【治疗】急性呼吸衰竭的处理要求以改善呼吸功能，恢复正常的 气体交换，纠正缺氧和CO?潴留，争取时间渡过危机，更好 的对原发病治疗。1. 病因治疗引起呼吸衰竭的病因各异，要针对不同的 病因给予相应的治疗。2. 保持呼吸道通畅，改善通气功能(1) 置于舒适的体位，头稍后仰，保持气道开放。(2) 湿化气道：超声雾化，可用生理盐水、地塞米松等。(3) 胸部物理治疗：翻身、拍背，吸引气道分泌物。(4) 缓解支气管痉挛，万托林或喘乐宁雾化吸入、氨茶碱、肾上腺皮质激素。

26、3. 氧疗一般使 PaCh 保持在 60-100nmiHgo（1）鼻导管给氧，氧流量:婴儿,0.5-1（L/分）；幼儿：1-1.5（L/ 分）；年长儿:1.5-2（L/分）。（2）持续气道正压通气（CPAP）当经鼻导管给氧缺氧症状 改善不明显时，可行CPAPo4. 气管插管与机械通气机械通气的指征有：（1）解除上气道梗阻。（2）频繁呼吸暂停或呼吸骤停。（3）呼吸表浅、微弱，双肺呼吸音降低（4）呼吸肌（肋间肌、膈肌）麻痹，不能维持正常呼吸或 血氧饱和度。（5）fll气分析：PaCO260nmiHg（8kPa）；吸入 FiCh 60% 时，PaO2 60 nmiHg（8kPa）。5. 维持水电解质

27、和酸碱平衡呼吸衰竭要适当补液，以免呼吸道分泌物粘稠不易排 岀，补液量6080ml/kg/天，呼酸以改善通气为主，保持气道 通畅情况下慎用碳酸氢钠。6. 营养支持治疗。7. 维护脏器功能。第四节心力衰竭的抢救常规【概述】心力衰竭是指由于心功能减退.虽经发挥代偿能力，仍不 能泵出足够的氧合血，以满足全身组织代谢需要的一种临床 综合征。多急性经过，如不及时控制，往往威胁生命。【诊断】一、病因1、前负荷增加：如室间隔缺损、动脉导管未闭等左向 右分流型先心病可导致心脏前负荷增加而出现心力衰竭。2、后负荷增加：如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主 动脉缩窄等先天性心脏病，以及高血压等可导致心脏后负荷 增加而岀

28、现心力衰竭。3、心肌收缩力下降：如心肌炎、扩张性心肌病、营养 不良、心脏局部缺血等疾病可导致心肌收缩力下降而出现心 力衰竭。4、心率与心律失常：心率过快和过慢，异位心动过速 等。二、临床表现包括原发病和体、肺循环淤血及心肌功能障碍表现。1、肺循环淤血：气促、呼吸困难与发纟甘、吃奶中断， 肺部湿罗音及哮鸣音，咯泡沫血痰。2、体循环淤血：肝脏肿大（尤短时间内增大）伴触痛，颈 外静脉膨胀，肝颈回流征阳性，头皮静脉怒张，眼睑水肿， 体重增加。3、心肌功能障碍表现：烦躁多汗，心脏扩大，心动过 速，第一心音低钝，严重者可出现舒张期奔马律。【治疗】一、一般治疗（一）、镇静1咪达哇仑:0.1 mg/kg/次，

29、IV2鲁米那10mg/kgJV3吗啡O.O5mg/kg,IV或皮下（二）、给氧慎重给氧，在主动脉闭锁、主动脉缩窄、主动脉弓离断、 大动脉转位、左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁等先天性心 脏病的新生儿，动脉导管开放是生存所必需的，而血氧增高 可促使动脉导管关闭。二、原发病治疗小儿心衰的主要病因之一为先天性心脏畸形，尤其是左 向右分流型先心病，应于适当时机手术根治。三、洋地黄制剂表1-31洋地黄制剂使用指南负荷量用法西地新生儿20|ig/kg首次用负荷量的1/22 岁 40pg/kg,间隔68 ho维持量地高未成熟儿1020pg/kg洋地黄最后一次剂量辛足月新生儿2030pg/kg婴后12小时可开始

30、给维(口幼儿3040yg/kg持量。服）年长儿 2530pg/kg每次用1/8量，每天2次，间隔12 h。四、血管活性药物适用于病因不明心衰，洋地黄使用禁忌，难治性心衰。1多巴胺51 Opg/kg/niin2. 多巴酚丁胺510pg/kg/min3. 米力农：首剂 50pg /kg , 0.5Tmg/kg/min五、利尿剂速尿1-2 mg/kg/次，0.1-0.4 mg/kg/niin持续静脉泵注六、血管扩张药物硝普钠0.58 gg/kg/niin持续静脉泵注七、改善心肌营养及代谢大剂量维生素C, 1,6二磷酸果糖，磷酸肌酸钠等八、急性左心衰肺水肿的治疗1. 半坐位或坐位。2. 吗啡0.05m

31、g/kg,静脉注射或肌肉注射。3. 吸氧：通氧水封瓶中加50%70%酒精。4. 血管活性药物。5. 呼吸机正压通气。第五节急性中毒抢救常规【概述】某些物质进入人体后损害器官和组织，使其发生功能或 器质性改变，岀现一系列症状和体征，称为中毒。小儿急性 中毒多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科急诊的常见疾病之 一。婴幼儿时期常为误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒 物质中毒。小儿的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。【诊断】一、询问病史：对中毒的诊断，病史十分重要，凡急性 起病、有多脏器症状、不能以一种疾病解释的，尤其数人同 时发病而症状相似者，更应怀疑中毒能可。二、体检：要注意有重要诊断意义的中毒特

32、征，如呼气、 呕吐物的特殊气味、甲床和口唇的颜色，瞳孔大小等，还应 检查皮肤黏膜有无损伤、水疱、溃烂，心率与节律变化，肺 内罗音，并观察肝脾大小、神经反射及意识状态变化。同时 还需检查衣服、皮肤及口袋中有无毒物。【治疗】中毒治疗原则1. 以排除毒物为首要措施，采取各种措施减少毒物的吸 收，促进毒物的排泄。2.尽快减少毒物对重要脏器（心、 脑、肝、肾等）的损害。3. 维持呼吸、循环等生命器官的功能。【毒物的清除】1. 食入性中毒：采用催吐、洗胃、导泄和利尿法排除毒物。（1）催吐：一般适于中毒时间较短（在4小时以内）者，对 年龄较大、神志清楚、能与医务人员合作者，常用手指、筷 子、压舌板刺激咽部引

33、起反射性呕吐。（2）洗胃：中毒在8小时以内者需洗胃，洗胃方法是经鼻 或经口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈 为止，首次抽岀物送毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、榦 酸、高镒酸钾（1： 10000）.碳酸氢钠（25%）、生理盐水或 0. 45%氯化钠溶液。对强酸、强碱等腐蚀性物质中毒者， 切忌洗胃，可用中和法。强酸宜用镁乳、氢氧化铝凝胶、淡 肥皂水等；强碱宜用淡醋、果汁等，牛奶亦可起中和作用， 同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。（3）导泄：中毒时间在1012小时以上，或现场己经初步 洗胃者。在催吐、洗胃后。常用50%硫酸镁0. 405 ml/kg导泻,还可用硫酸钠250 mg/kg

34、配成10%溶液口服，20%甘 露醇2 ml/kg 口服或经胃管注入。(4) 灌肠：常用的灌肠液有2%肥皂水、生理盐水及温水 等。2. 接触性中毒：脱去污染毒物的衣服，并用25-33C清水 冲洗体表、毛发及指甲缝内毒物。注意不用热水，以免血管 扩张增加毒物吸收。冲洗时间宜长，并选适当的中和液或解 毒液。3. 吸人性中毒：立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸 道通畅，并及时吸出呼吸道分泌物。有条件时给氧，昏迷者 有舌后坠时，应将舌拉岀口外，使下颌前倾，保持呼吸道平 直，必要时气管内插管。【促进己吸收毒物的排除】1. 利尿：大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加 强利尿是加速毒物排出的重要措施。病

35、人较轻或没有静脉滴 注条件时，可让其大量饮水。可应用利尿药，常用咲塞米12ml/kg静脉注射；20%甘露醇05lg/kg,或25%山梨 醇12g/kg静滴。大量利尿时应注意适当补充钾盐。保证尿 量每小时在69 ml/kg/ho2. 血液净化方法(1)透析疗法：可采用透析疗法增加毒物排岀。透析疗法 有多种，常用血液透析(人工肾)是更好的透析方法，能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和身体的代谢废物排 除。(2)血液灌流法：此法是将病儿血液经过体外循环，用吸 附剂吸收毒物后再输回体内，应用指征与血液透析相同，有 的毒物血液透析不能析出，用血液灌流则有效。【应用特效解毒剂】其应用方法见表l-32o

36、表1-32常见毒物的解毒剂、剂量及用法及注意占八、中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点不申、汞、金、锹二毓基丙醇每次35mg/kg,深部肌注，每钮、铜、珞、银、(BAL)4hl次，常用510天1疗程钩、锌每次5%溶液0.1ml/kg,皮下或二铳基丙磺酸钠肌注，第1日34次，第2日23次，第3日以后每日12次，共用37天。总剂量30 5 Oiiil二毓基丁酸10mg/kg, 口服，每8小时1次,(DMSA)共5天，再以每12小时1次，共14天硫代硫酸钠每次 1020mg/kg,配成 5 %10%溶液，静脉注射或肌注，每日1次，35天。或1020ml铅、卡孟、铀、镭、口服，每日2次（口服只能作用机

37、、钻、硒、镉、依地酸二钠钙于胃肠道内未被吸收的毒物）铜、珞、汞、铁(Ca-Na2-EDTl1.5g/(in2.24h)，分为每 12111A)次，肌注，共5天促排灵（DTPA）每次153 Omg/kg,配成10 % 25%溶液肌注，或以生理盐水 稀释成0.2%0.5%溶液静脉点 滴，每日2次，3天为一疗程，去铁敏间隔3天再用第二疗程青霉胺15mg/（kg.li）,每天总量不超过咼铁血红蛋白血症6g（亚硝酸盐、苯胺、亚甲蓝（美蓝）治疗慢性铅、汞中毒非那西丁、硝基苯、100mg/(kg.d)分 4 次口服 57 天安替比林、氯酸盐为一疗程类、磺胺类）维生素C每次l2mg/kgo配成1 %溶液， 静

38、脉注射，或每次23mg/kg, 口服，若症状不消失或重现，氢氤酸及氤酸化合亚硝酸异戊酯0.5lh后可再重复物（桃仁、杏仁、每日500lOOOmg力口在5 %李仁、樱桃仁、枇10%葡萄糖溶液内静脉点滴，杷仁、亚麻仁、木薯）亚硝酸钠硫代硫酸钠亚甲蓝（美蓝）或每日口服l2g（作用比美蓝 慢）吸入剂用时压碎，每l2min吸 入1530s反复吸入至亚硝酸钠 注射为止610mg/kg,配成1 %溶液静脉 注射，35 min注入，每次注射 前要准备好肾上腺素，当血压 急剧下降时应给注射肾上腺素 25%溶液每次 0.25-0.5g/kg,静 脉缓慢注射（约10-15 min内注以上三种药物，最好完）先注射亚硝

39、酸钠，继每次1%溶液每次10mg/kg,# 之注射硫代硫酸钠，脉缓慢注射，注射时观察口唇, 或先注射美蓝，继之 至口唇变暗紫色即停止注射 注射硫代硫酸钠，重复 时剂量减半。注意血有机磷化合物类压下降时应给注射肾（1605、1059、3911、上腺素敌百虫、敌敌畏、乐果、其他有机磷解磷定农药）氯磷定双复磷阿托品烟碱、毛果芸香碱、 新斯的明、毒扁豆 碱、槟榔碱、毒蕈解磷定，氯磷定或双复磷每次 1530 mg/kg（成人 0.51/g 次），配成2.5%溶液静脉缓慢注 射或静点，严重患儿2 h后可重 复注射，并与阿托品同时应用， 至肌肉颤动停止意识恢复。氯 磷定可作肌内注射成人0.250.75g/次

40、，皮下、肌 内或静脉注射均可。小儿酌减 严重中毒：首次剂量0.050.1 mg/kg,静脉注射，以后每次 0.05mg/kg, 510min 一次，至 瞳孔开始散大，肺水肿消退， 改为每次0.02-0.03 mg/kg,皮 下注射，1530min 次，至意 识恢复改为每次0.010.02 mg/kg,306Omin 一次。中度中 毒:每次 0.030.05mkg, 1530 min 一次皮下注射，减量指征同 o轻度中毒每次0.020.03 mg/kg, 口服或皮下注射，必要 时重复。以上治疗均为瞳孔散阿托品后停药，严密观察24-48 h,必要时应再给药。同时合并应用 解磷定比单用阿托品效果好，

41、 阿托品的剂量也可以减小对烟 碱、新斯的明、毒扁豆碱中毒 有效，剂量同上每次 0.030.05mg/kg,皮下注射，必 要时1530inin 一次氟乙酰胺乙酰胺（解氟灵）0.1 0.3 g/(kg-d),分 24 次肌阿托品毛果芸香碱（匹注，可连续注射57天，危重 病例第1次可注射0.2g/kg，与 解痉药和半胱氨酸合用，效果 更好董君碱类罗卡品）每次O.lmg/kgo皮下或肌注，曼陀罗15 min 一次，本药只能对抗阿颠茄托品类引起的副交感神经作 用，对中枢神经中毒症状无 效，故应加用短作用的巴比妥 类药物，如戊巴比妥钠或异戊 巴比妥等重症患儿用0.52 mg缓慢静 脉注射，至少23mill

42、；如不 见效，25 mill后再重复一次,碱水杨酸毒扁豆四氯化碳一旦见效则停药。复发者缓慢 减至最小用量，每3060min草酸盐葡萄糖酸钙一次。能逆转阿托品类中毒引氟化物起的中枢神经系统及周围神氯化钙经系统症状10%溶液1020 mL加等量的 5%25%,葡萄糖溶液静脉缓 慢注射3 %溶液1020 niL加等量的 5%25%葡萄糖溶液静脉缓 慢注射麻醉剂和镇静剂（阿纳络酮每次O.Olmg/kgo静脉注射，片、吗啡、可待如无效增加至0.1mg/kg,可重因、海洛因、哌替噪、复应用，可静滴维持美沙酮、水合氯醛、丙烯吗啡每次0.1mg/kg,静脉、皮下或苯巴比妥（鲁米钠）、肌内注射，需要时隔1015

43、min巴比妥、巴比妥钠、再注射一次异戊巴比妥、司可巴苯海拉明每次l2mg/kg, 口服或肌内注比妥、硫喷妥钠、）射，只对抗肌肉震颤氯丙嗪每次0.5lmg/kg, 611一次，若氯丙嗪（冬眠己用巴比妥，剂量应减少灵）维生素B6剂量等于异烟月井用量奋乃静维生素K11 Onig/kg肌注，每天23次,苯丙胺（安非他明）胰高血糖素首剂0.15mg/kg静脉应用，以异烟月井中毒乙酰哇胺（醋哇磺0.050. lmg/（kg.li）静滴维持。 每次5mg/kg, 口服或肌注，必鼠药做鼠）胺）要时24h内可重复23次B 阻剂或钙通碳酸氢钠纠正脱水后若仍有严重酸中毒，可用5%碳酸氢钠溶液每道阻滞剂中毒次6nil/kg脉滴入，以后必要时可重复一才，治疗开始后每乙酰水杨碱半小时查尿一次，使尿保持为 碱性，若变为酸性时，应静脉 滴入1.4%碳酸氢钠溶液乳酸钠1 Onil/kg用l/6mol浓度的乳酸钠溶液代替上述1.4%碳酸氢钠溶液维生素K 1亦可，但效果不如碳酸氢钠氧气2050mg肌内注射，预防出血多价抗肉毒血100%氧气吸入，高压氧舱1万清5万单位肌注一氧化碳（煤气）肉毒中毒河豚中毒半膀胱胺酸成人剂量为0.10.2g肌注，每天2次，儿童酌情减量