第三类《医疗器械经营许可证》核发审查表
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第三类医疗器械经营许可证核发审查表区(市)县食品药品监督管理部门核查意见 年 月 日(盖章 )成都市食品药品监督管理部门审核意见 年 月 日(盖章 )核准的项目及内容 (企业填写并盖章)企业名称住所(与营业执照住所一致,未取得营业执照的,与经营地址一致)经营场所(请与实际地址的门牌号码一致)库房地址(请与实际地址的门牌号码一致)法定代表人(以身份证姓名为准)质量管理人(以身份证姓名为准)企业负责人(以身份证姓名为准)经营方式经营范围(管理类别、类代码名称)(以本公司实际经营范围为准,格式参照下述方式)举例1(不含体外诊断试剂):类:6801基础外科手术器械,6840临床检验分析仪器(不含体外诊断试剂)。举例2(含体外诊断试剂):类:6801基础外科手术器械,6840临床检验分析仪器(不含体外诊断试剂)。类:6840体外诊断试剂。(另列一行)许可证编号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日 注:此表一式三份,申请单位、区(市)县食品药品监管部门和市食品药品监督管理部门各存一份备查。2
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