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1、云梦县中医院中心静脉置管术 知情同意书患者姓名性别年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在 麻醉下进行（不建立隧道 /建立隧道）中心静脉（颈内静脉 / 股静脉/锁骨下静脉）导管置管手术。中心静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺，在深静脉腔内留置双腔导管的技术，其目的在于为血液净化治疗建立血管通路。中心静脉分为带隧道与不带隧道两种，根据临床治疗的需要进行选择。其他手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体 内容，如果我有
2、特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时 误伤颈动脉导致大血肿可压迫气管引起窒息。2）可引起气胸、血气胸及纵膈血肿、纵膈气肿。3）穿刺部位动静脉痿形成，必要时需外科手术治疗。4）置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死。5）术中损伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍。6）可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命。7）导管置留期
3、间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用。8）留置管期间可能出现导管脱出，造成失血。9）术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞。10）术后发生与留置管相关的感染，甚至出现败血症。11）当出现导管流量不佳或导管堵塞时，需要更换导管或重新置管。12）穿刺失败，或需要更换穿刺部位。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。我同意在治疗中
4、医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期 年 月日身份证号 联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
中心静脉置管术知情同意书
