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1、.脊髓损伤恢复期康复临床路径2016年版一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为脊髓损伤ICD-10：T09.300。二诊断依据。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册中华医学会编著，人民卫生、临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生1.临床表现：（1） 运动功能障碍（2） 感觉功能障碍（3） 自主神经障碍（4） 疼痛（5） 呼吸功能障碍（6） 循环功能障碍（7） 吞咽功能障碍（8） 体温调节障碍（9） 二便功能障碍（10） 心理障碍（11） 日常生活活动能力障碍等2. 影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现三康复评定根据临床诊疗指南-物理医学与康
2、复分册中华医学会编著，人民卫生、康复医学第5版人民卫生、脊髓损伤功能分类标准ASIA2011年，美国脊髓损伤学会。入院后3天进展初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进展一次中期评定，出院前进展末期评定。1.一般情况。包括生命体征，大小便等根本情况，了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。四治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册中华医学会编著，人民卫生、康复医学第5版人民卫生1. 临床常规治疗。2. 康
3、复治疗1体位摆放与处理2呼吸训练3运动与作业活动训练。4物理因子治疗。5佩戴矫形器具及其他辅助器具训练6神经源性膀胱处理。7神经源性肠处理8痉挛处理9疼痛处理10心理治疗10中医治疗3.常见并发症的处理（1） 感染的治疗（2） 深静脉血栓的治疗（3） 压疮的治疗（4） 异位骨化的治疗5其它并发症的防治：如骨质疏松症、关节挛缩、体位性低血压等的康复。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转科行专科诊疗。五标准住院日。标准住院日为21-28天六进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：T09.300脊髓损伤编码。2.经急性期完成临床药物治疗和/或手术治疗后，生命体征相对稳定，但有持续性
4、神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合卫生部脑卒中等8个常见病种手术康复医疗双向转诊标准卫办医政函2013259号：1生命体征平稳。2骨科或神经外科专科处理完毕，脊柱根本稳定。3脊髓损伤相关临床实验室检查指标根本正常或平稳。4承受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。无严重肺部感染、呼吸功能障碍、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。七住院期间辅助检查工程。1.必需的检查工程：血常规、尿常规、便常规
5、。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸片及相关部位*线检查。2.根据具体情况可选择的检查工程：1脊柱*线、脊髓CT、核磁共振MRI2肌电图3双下肢/髋关节*片，或骨密度4尿液分析、尿液培养及药物敏感5尿量、剩余尿量，膀胱压力与容量，尿动力学检查6心、肺功能检查。7腹部、泌尿系统、血管超声检查；八康复医学科出院标准。1.生命体征和临床病情稳定。2.已到达预期康复目标，或者功能改善进入平台期。九变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需
6、要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脊髓损伤恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脊髓损伤恢复期ICD-10：T09.300患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天时间住院第1天主要诊疗工作询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 上级医师查房与入院康复评定 初步确定诊断及治疗方案 平安告知 签订相关医疗文书及工程实施协议重点医嘱长期医嘱：康复护理常规；I/II级护理饮食根底药物治疗及合并症用药、其他用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规血
7、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体心电图、损伤部位*线肌电图脊髓CT或脊髓MRI平扫+增强请相关科室会诊主要护理工作及*宣教 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 定时测量体温病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第47天主要诊疗工作上级医师查房继续进展相关检查根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症入院病情评估与康复评定开场康复治疗上级医师查房完成康复评定，调整康复治疗方案向患者及家属交代病情及相关治疗方案、检查结果复查结果异常的化验检查康复治疗防治并发症上级医师查房修订系统康复治疗方案相关科室会诊
8、完善临床检验康复治疗防治并发症重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱：复查异常化验拟定初期康复评价；依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达初期康复评定医嘱主要护理工作正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理病情变
9、异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-19天住院第20-27天出院前日住院第21-28天出院日主要诊疗工作各级医师查房观察病情变化，完善康复评定，调整康复治疗方案拟定中期康复评价；完成中期康复评价，调整康复治疗方案落实康复治疗相关科室会诊 上级医师查房，末期康复评定明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的考前须知 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍出院后考前须知，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗临时医嘱：拟定中期康复评定依据病情需要下达长期医嘱：康复医学科护理常规二级护理根底疾病用药依据病情下达出院医嘱： 出院前康复指导 出院带药：神经营养药物 明日出院 门诊复查时间出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导出院带药主要护理工作正确执行医嘱每日护理评估心理与生活护理 指导患者办理出院手续 出院康复指导出院带药服用指导康复护理指导告知复诊时间和地点病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名.
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