中国康复医学诊疗规范

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1、 康复临床常见伤病的评定和治疗 1 脑卒中的康复1.1 康复评定1.1.1 诊断要点和诊断标准 与康复医学有密切关系的三种CVD的诊断要点和诊断标准为：（1） 脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞）1） 诊断要点A 常于安静状态下发病；B 大多数无明显头痛和呕吐；C 发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；D 一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；E 有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；F 腰穿脑脊液一般不应含血G 鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或者CT检查2） 诊断标准 （国际神经系关联病及卒中协会，1982）A 具备下列一项

2、以上神经症状或体征（至少持续24H）（A） 意识障碍（B） 视力、视野障碍（C） 轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）（D） 偏侧感觉障碍（E） 言语障碍（F） 吞咽障碍（G） 运动失调B 脑脊液无色、透明C 至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：(a)CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变(b)脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变(c)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤3）确定诊断完全具备第B-C项（倘已行第B项检查时）高度可能，具备第A、B项及第C项之（C）。 （2） 脑出血 1） 诊断要点脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、

3、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：A 常于全力活动或者情绪激动时发病B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状D多有高血压病史E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）F脑超声波检查多有中线波以为G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查2） 诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）A CT扫描可见颅内血肿；B具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时：（A） 意识障碍；（B） 视力、视野障碍；（C） 偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害

4、时）；（D） 偏侧感觉障碍；（E） 言语障碍；（F） 吞咽困难；（G） 运动失调；（H） 突然剧烈头痛。C.血性或黄色脑脊液；D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。3） 确定诊断具备A项或完全具备第B至D项；高度可能：完全具备第B项吕的（A）（H）加第C项。（3） 蛛网膜下腔出血1） 诊断要点蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。A 发病急骤；B 常伴剧烈头痛、呕吐；C 一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状；D 多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征；E 腰穿脑脊液呈血性；F 脑血管造影可帮助明确病因；G 有条件时可进行

5、CT检查。2） 诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）A. 脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）；BCT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿； C.在发病后数分钟至数小时内，出现下列二项以上的改变：（A） 起兵或入院时高度头痛：（B） 意识障碍；（C） 脑膜刺激征；（D） 玻璃体下（视网膜前）出血；（E） 偏瘫。D.血性或黄色脑脊液。3）确定诊断 具备第A或B项，或第A和C项；高度可能；完全具备第C、D项。5.1.1.2 昏迷和脑损伤严重程度的评定可疑昏迷可以用Glasgow 昏迷量表（Glasgo

6、w coma scale , GCS）确定有无昏迷，已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。GCS的内容和评分见5.2之表5-2-2。1.1.3 临床神经功能缺损程度评分和病情严重程度的评定 采用1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的方法。但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（manual muscle testing,MMT）评定，鉴于MMT不用于上运动神经元性麻痹，故将此三部分用相应的Brunnstrom级别取代。取代后的情况如表5-1-1。 表5-1-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准I. 意识（最大刺激，最佳反应）1. 两项提问：（1）年龄；（2）现在是

7、何月（相差两岁或一月都算正确）均正确 0一项正确 1都不正确者，再作以下检查2两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睁眼，闭眼 均完成 3 完成一项 4 都不能完成者，再作以下检查3强烈局部刺激（健侧肢体） 定向退让 6 定向肢体回缩 7 肢体伸直 8 无反应 9II水平凝视功能 正常 0 侧凝视动作受限 2眼球侧凝视 4 III面瘫 正常 0 轻瘫 可动 1 全瘫 2 IV言语 正常 0 交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多 2 可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5 不能用言语达意 6.肩、臂运动 正常 0 运动协调近乎正常，手指指鼻无明显

8、辨距不良，但速度比健侧慢（相差5S）1 出现相对独立于协同运动的活动，可完成： 21肘伸直，肩外展90 （0.66）2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前旋后 （0.66）3臂可上举过头，肘伸直、前臂中立位 （0.66）出现脱离协同运动的活动可完成： 31肩0 ，肘屈90，前臂旋前旋后 12肩可前屈90，肘伸直 13手背可达骶部 1可随意发起协同运动 4仅呈现协同运动的模式 5无任何运动 6 手运动正常 0所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差 1可作球状或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独伸屈 2能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展 3可作勾状抓握，但不能释放，指

9、不能伸 4仅有极细微的屈曲 5无任何运动 6 下肢运动完全正常 0在站立位上。可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：在坐位上，在伸直膝的情况下。可内外旋下肢，合并踝的内和外翻 1在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上。 2在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下可在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲 4仅有极小的随意运动 5无任何运动 6步行能力正常行走 0独立行走5CM以上，跛行 1独立行走，需拐杖 2有人扶持下可以行走 3自己站立，不能走 4坐不需支持，但不能站立 5卧床 6根据5-1-2中的临床神经功

10、能缺损程度的评分即可知病情的严重程度。病情严重程度与神经功能缺损程度评分的关系如下：最高分45分，最低分0分轻型0-15分中型16-30分重型31-45分1.1.4运动功能的评定可采用下述方法。（1） 肢体运动功能可采用简式Fugl-meyer 运动量表（Fugl-meyer motor scale ,FMMS）表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表 0分 1分 2分I 上肢 坐位1 无反射活动（1）肱二头肌 不能引起反射活动 能引起反射活动（2）肱三头肌 同上 同上2 屈肌协同运动（3）肩上提 完全不能进行 部分完成 不间歇地充分完成（4）肩后缩 同上 同上 同上 （5）肩外展90

11、 同上 同上 同上（6）肩外旋 同上 同上 同上（7）肘屈曲 同上 同上 同上（8）前臂旋后 同上 同上 同上3 伸肌协同运动 （9）肩内收、内旋 同上 同上 同上 （10）肘伸展 同上 同上 同上 （11）前臂旋前 同上 同上 同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 能顺利进行 髂前上棘（13）肩关节屈曲 开始时手臂立 在接近规定位置时 能顺利充分完 90肘关节 即外展或肘关 肩关节外展或肘关 成 伸直 节屈曲 节屈曲 （14）肩0肘屈 不能屈肘或前 肩、肘位正确，基 顺利完成 90前臂旋 臂不能旋前 本上能旋前、旋后 前旋后 5.脱离协同运动的活动 （1

12、5）肩关节外展 开始时肘就屈 可部分完成此动作 顺利完成 90 肘伸直 曲前臂偏离方 或在活动时肘关节 前臂旋前 向，不能旋前 屈曲或前臂不能旋前 （16）肩关节前屈举 开始时肘关节 肩屈曲中途，肘关节 顺利完成 臂过头，肘伸 屈曲或肩关节 屈曲、肩关节外展 直，前臂中立位 外展 （17）肩屈曲30 前臂旋前旋后 肩、肘位置正确，基 顺利完成 90肘伸直， 完全不能进行 本上能完成旋前旋后 前臂旋前旋后 或肩肘位不正确 6.反射亢进（18）检查肱二头肌 至少23个反射 一个反射明显亢进 活跃反射 、肱三头肌和 明显亢进 或至少二个反射活 1个，且 肌三种反射 跃 无反射亢进7.腕稳定性（19）

13、肩0肘屈90 不能背屈腕关节 可完成腕背屈，但 施加轻微阻 时，腕背屈 达15 不能抗拒阻力 力仍可保持 腕背屈（20）肩0，肘屈 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不 90，腕屈伸 内动活动腕关节 停顿地进行 8.肘伸直，肩前屈30时 （21）腕背伸 不能背屈腕关节 可完成腕背屈，但 施加轻微阻 达15 不能抗拒阻力 力仍可保 持背屈（22）腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不 内主动活动腕关节 停顿地进行（23）腕环形运动 不能进行 活动费力或不完全 正常完成 9.手指（24）屈曲 不能屈曲 能屈曲但不充分 能完全主动 屈曲（25）伸展 不能伸展 能放松主动屈曲的 能完

14、全主动 手指 伸展（26）钩状抓握 不能保持要求位 握力微弱 能够抵抗相 当大的阻力（27）侧捏 不能进行 能用拇指捏住一张 可牢牢捏住 纸，但不能抵抗拉 纸 力捏力微弱 （28）对捏（拇食 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当 指可挟住一 大的阻力根铅笔）（29）圆柱状抓握 同（26） 同（26） 同（26）（30）球形抓握 同上 同上 同上10.协调能力与速度（手指指鼻实验连续5次）（31）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤（32）辩距障碍 明显的或不规则 轻度的或规则的辩 无辩距障碍 的辩距障碍 距障碍 （33）速度 较健侧长6s 较健侧长25s 两侧差别2s.下肢 仰卧位1. 有无反射活动（1

15、）跟腱反射 无反射活动 有反射活动（2）膝腱反射 同上 同上2. 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲 不能进行 部分进行 充分进行（4）膝关节屈曲 同上 同上 同上（5）踝关节背曲 同上 同上 同上3. 伸肌协同运动（6）髋关节伸展 没有运动 微弱运动 几乎与对侧相同（7）髋关节内收 同上 同上 同上（8）膝关节伸展 同上 同上 同上（9）踝关节趾屈 同上 同上 同上坐位4. 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲 无主动运动 膝关节能从微伸 屈曲90 位屈曲，但屈曲90主动背屈不完全（11）踝关节背屈 不能主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立5. 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲 在髋关节伸展

16、位 髋关节0时膝关 能自如运动 时不能屈膝 节能屈曲，但90或进行时髋关节屈曲（13）踝关节背屈 不能主动活动 能部分背屈 能充分背屈坐位6. 反射亢进（14）查跟腱、膝 23个明显亢进 1个反射亢进或2 活跃的反射和膝屈肌三 个反射活跃 1种反射 仰卧7. 协调能力和速度（跟一膝一胫实验，快速连续作5次）（15）震颤 明显震颤 轻度震颤 去震颤（16）辩距障碍 明显不规则的辩 轻度规则的辩距 无辩距障碍距障碍 障碍（17）速度 比健侧长6s 比健侧长25s 比健侧长2s各项最高为2分，上肢33项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评

17、定运动障碍的严重程度： 表5-1-3 FMMS评分的临床意义运动评分 分级 临床意义50 严重运动障碍 5084分 明显运动障碍8595分 中度运动障碍9699分 轻度运动障碍（2） 痉挛的评定请参见4.2。5.1.1.5感觉功能的评定（1） 浅感觉检查 触、痛觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分（sen-sory index score,SIS）如表5-1-4。 表5-1-4 感觉指数评分（SIS） 触 痛部位 触 痛0 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.5肩锁关节顶部（C4）中指（C7）乳头水平（T4）肋下缘（T8）脐水平（T10）腹股沟（T1

18、2）脐前中部（L2）小腿外侧（L4）跟腱（S1）肛周（S4）评分标准：0分-完全消失1. 25分-减弱或过敏2. 5分-正常按上述评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。如左侧脐水平的痛觉减弱，可在表左方痛项下的1.25行与脐水平的水平列交叉处打。两侧10个测定点的两种感觉查完后，即可统计出总分，由于正常为2.5分,左侧10个测定点,每个侧两种感觉,所以一侧的最高分为2.510(痛)+2.510(触)=50分，两侧合为100分，疗前后对比即知感觉的变化。记录时可记为： 左侧：痛_；触_；共_；右侧：痛_；触_；共_；左右合共_分（1） 自发痛的评定请参见4.1 5.1.

19、1.6上运动神经元性颅神经麻痹的评定（1） 面神经麻痹常仅在偏瘫侧眶以下出现面肌的瘫痪，多伴有偏瘫，但无唾液减少、听觉过敏和味觉障碍等症状（2） 假性延髓麻痹由运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，表现为舌咽、迷走、副、舌下神经的障碍，特征为三主征、情绪障碍和病理性脑干反射。三主征为言语、发音和吞咽困难；情绪障碍为无原因的、难以抑制的强哭、强笑；病理性脑干反射为吸吮反射的出现、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩，上、下唇部起作吸吮动作；掌颏反射阳性：针刺手掌大鱼皮肤，可见下颌部颏肌收缩。 5.1.1.7 日常生活活动能力的评定为评定患者的日常生活活动（activities of daily li

20、ving，ADL）能力，需从两个角度进行。（1） 医疗机构内的独立程度用改良的Barthel指数（modifies Barthel index，MBI）作为基本的ADL（basic ADL，BADL）评定（参见2.7.1）；如需兼评定语言、认知和社交功能可用FIM（参见2.7.2）。（2） 在家庭和社区内的独立程度用工具性ADL（instrumental ADL，IADL）量表功能活动卷（functional activities questionnaire，FAQ）进行评定（请参见2.7.1.2）。 5.1.1.8 认知功能的评定（1） 严重认知功能障碍的筛查严重认知障碍指的是严重的注意、记

21、忆、思维、言语等方面认知功能的障碍，亦即为痴呆。痴呆常用简明精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）进行筛查，具体方法请参见3.4。（2） 非痴呆性认知功能障碍的评定 可用韦氏成人智力量表（WAIS），若以记忆障碍为主，可用韦氏记忆量表（WMS），但为了以后的治疗，有条件宜采用康复治疗用的认知功能成套评定（LOTCA），方法请参见3.4的有关部分。 对于认知功能水平的分级，可用RLA法，请参见5.2之表5-2-6。 （缪鸿石）5.1.1.9 知觉功能障碍的评定 在认知症发病率最高的三种为单侧忽略、疾病失认和Gerstman综合征；在失用症中，发病率

22、最高的为性失用、运动失用和穿衣失用。（1）失认症 失认症是由于大脑功能损失而引起的、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起的、面对某些事物不能以相应感官感受而加以识别的症状。其评定方法请参见3.2的有关部分。（2）失用症 失用症是在感觉、运动、反射均无异常的情况下，不能按命令完成病前曾经学会过的动作的一种由于中枢神经损伤而引起的症状。其详细的评定方法请参见3.2的有关部分。 5.1.1.10 言语功能障碍的评定 请参见2.11的有关部分。5.1.1.11情绪障碍的内容 请参见3.4的有关部分。5.1.1.12合并症的评定（1） 关节半脱位肩关节半脱位是比较常见的

23、手合并症。一般X线投照法不易检出。目前无统一的评定标准，可试用我国一些作者研究出来的方法。评定条件和评定结果如表5-1-5。 表5-1-5 肩关节半脱位的评定标准 在坐位上肩峰下可触及凹陷 在下述条件下投照X光平片1. 坐位2. X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致3. X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致4. 管球向足侧斜155. 距离为1m 结果有下列发现为阳性1. 病侧肩正位 肩峰与肱骨头之间的间隙14mm2. 两侧肩正位片相比 病侧上述间隙比健侧10mm或以上（2） 肩手综合征的评定 肩手综合征的诊断要点为：患者有神经系疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升； 手指屈曲受限； 局部无外伤

24、、感染的证据，也无周围血管病的证据。此症的分期如表5-1-6。 表5-1-6 肩手综合征分期标准 期 肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等 血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指 多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。此期可持续 36个月，以后或治愈或进入期期 肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显著的萎缩。 有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。 此期亦持续36个月，如治疗不当将进入期期 手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀， 已无恢复希望 5.1.1.13 运动功能恢复程度的评定 可采用Brun

25、nstorm在Twitchell的基础上发展出来的评估上下肢功能在卒中后恢复过程中的变化的等级，见表5-1-7。表5-1-7 Twitchell-Brunnstrom脑卒中运动恢复阶段 阶段肩臂 手 下肢无任何运动 无任何运动 无任何运动仅出现协同运动 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动可随意发起协同运动 可作勾状抓握，但不能 在坐和站位上，有髋、膝 伸指 踝的协同性屈曲 出现脱离协同运动的 能侧捏及松开拇指，手 在坐位上，可屈膝90以上，活动： 指有半随意的小范围的 可使足后滑到椅子下方。在伸展 足跟不离地的情况下能背屈 踝1肩0，肘屈90 的情况下，前臂可 旋前旋后2在肘伸直的情况下 肩

26、可前屈903手背可触及腰底部出现相对独立于协同 可作球状和圆柱状抓握， 健腿站，病腿可先屈膝后伸 运动的活动： 手指可作集团伸展，但 髋；在伸直膝的情况下，可不能单独伸展 背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上1肘伸直时肩可外展 902在肘伸直，肩前屈30 90的情况下，前 臂可旋前和旋后3肘伸直、前臂中立位， 臂可上举过头运动协调近于正常，手 所有抓握均能完成，但 在站立位可使髋外展到超出 指指鼻无明显辩距不良，速度和准确性比健侧差 抬起该侧骨盆所能达到的范 但速度比健侧慢 （5 围；在坐位上，在伸直膝的 s） 情况下可内外旋下肢，合并 足的内外翻级数越大表示恢复得越佳。 5 1.1.14

27、 疗效的评定 临床疗效可采用全国第四次脑血管病会议(1995)的资料评定(表5-1-8): 表5-1-8 临床疗效评定标准 临床疗效评定的依据1. 神经功能缺损积分变化2. 患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)0级 能恢复工作或操持家务1级 生活自理,独立生活,部分工作2级 基本生活自理,小部分需人帮助3级 部份生活自理,大部分需人帮助4级 能站能走,但需人照产5级 卧床、能坐,各项生活需人照料6级 卧床、有部分意识活动,可喂食7级 植物状态疗效评定标准 基本痊愈 神经功能缺损积分减少90%或以上,病残程度为0级 显著进步 神经功能缺损积分减少46%89%,病残程度在13级 进步 神经功能

28、缺损积分减少18%45% 无变化 神经功能缺损积分减少或增加不足18% 恶化 神经功能缺损积分增加18%或更多 死亡 5.1.1.15 康复效率的评定请参见1的有关部分。 5.1.1.16结局和残疾的评定 脑卒中的结局可用Glasgow结局量表（Glasgow outcomescale,GOS )评定。GOS评定方法请参见5.2的表5-2-26。 康复治疗对于脑血管病为了减少以后的残疾，康复措施宜尽早开始，在患者能进入治疗室治疗的阶段，每日各种康复治疗的时间，不应少于3h，每周的治疗天数不宜少于5日。5.1.2.11 康复开始的时间在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h即可开始，开始时

29、不要求患者完全清醒和有较完好的交流能力，但应警觉，具备一些交流能力以及对痛有反应。5.1.2.2 卧床阶段的治疗（1）床上的正确位置1）头部和上肢为防止肩胛骨的后撤，取一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上。最好使前臂保持旋前后位。2）骨盆和下肢A下肢有屈曲倾向的患者对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响起坐、起立及步行能力，所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止病侧骨盆的后坠，应在病侧骨盆下垫枕，为防止病侧下肢的外展、外旋，应在病肢外下方垫枕。如果踝关节明显跖屈或内翻，应在足底放置保持踝关节背屈、外翻位的足托板。B.伴有足内翻的伸肌张力高的患者，虽然有可能站立，但是多发生骨盆后侧、下

30、肢外旋，并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧卧位。健侧卧位：病侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。病侧卧位：病侧肩部尽可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时，也应像A那样在骨盆下方垫枕，另外为避免出现强烈的伸肌痉挛，应在膝下垫一小块海绵，保持膝关节于轻度屈曲位，但不应使用足托板。3）向侧卧位翻身的动作首先让患者学会掌对掌、十指交叉，病拇在上地握手（下简称Bobath握手）并上举上肢的动作。翻身时先采用Bobath握手、肘关节伸展、上举上肢至肩前屈90位。向健侧翻身时，由双上肢连同躯干先翻向健侧，然后旋转骨盆，治疗师对病

31、侧下肢给予最小限度的辅助。向病侧翻身时，因为可以充分利用健侧上、下肢，所以几乎不需要辅助。（2）必要的药物和手术 1）脑梗塞脑梗塞的治疗，关键在发病早期（6小时以内），治疗原则包括：及时改善缺血区的血液供应，尽早终止脑梗塞的进展；预防和积极治疗缺血性脑水肿；保护边缘地带即缺血性半暗带，以避免病情进一步加重；降低脑代谢，增进血氧的利用和供应，改进脑缺氧状态；预防合并症如感染等，以免加重病情。脑梗塞的常用疗法如下：A.栓治疗 一般认为，溶栓疗法宜早期进行，疗效最佳。目前应用的溶栓剂有尿激酶，每次1-3万u，每日1-2次，首次10Bu加入100ml生理盐水中，1小时内静滴，以后隔日一次，每次5Bu，

32、全部治疗共3次。更新的方法是发病3h内用组织型纤维蛋白溶酶原激活剂静滴。B.脱水剂 对较大面积的脑梗塞应及时应用脱水治疗，如20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2-4次，视病情而定。但有心律紊乱或心功能不全者禁用。此外，可选用10%甘油500ml静脉滴注，每日1次。该药作用其效缓慢，但持续时间较长，且无反跳作用。C.钙离子拮抗剂 应用钙拮抗剂能减轻超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑循环，增加脑血流供应，因此多主张选用。常用的药物如：尼莫地平、脑益嗪、盐酸氟桂嗪（西比林）等。D.改变血液黏度 脑梗塞时，血液黏度增高，血球压积增大。及时降低血液黏度是治疗的关键之一，常用的方法包

33、括：静脉滴注低分子右悬糖酐或706代血浆500ml，每日1次，10-14次为一疗程。E.抗血小板聚集剂 口服小剂量阿斯匹林，30-50mg，每日1次。有出血倾向或溃疡者禁用。F.手术 大面积脑梗塞如引起急性颅内压增高，除用脱水剂以外，必要时可进行外科手术减压，以缓解症状。2)脑出血其治疗原则包括：降低颅脑内压和控制脑水肿以防止脑疝形成；降低增高了的血压以防止再出血。脑出血的一般处理有：保持安静，绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动。保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物，间歇吸氧。保持营养和水电解质平衡，起病初12日内昏迷患者可予适量静脉补液。2428小时后如意识有好转，吞咽

34、无障碍者可试进流质、少量多餐，否则应予鼻饲保持营养。脑水肿时，每日人液量一般不宜超过2500ml。重症患者应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染。留置导尿管者，每4小时放尿一次，每日用1：5000高锰酸钾或1：2000呋喃西林冲洗膀胱。1mg时间较长或已并发肺炎、泌尿系统感染时，应给予相应的抗菌素治疗。A.控制脑水肿，降低颅内压20%甘露醇250ml静脉滴注，每68小时1 次。10%甘油500ml静脉滴注，每日12次。B.控制高血压 降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，一般以维持在2021.3/1213.3kPa（150160

35、/90100mmHg）为宜。收缩压超过26.6kPa（200mmHg）时，可适当给予降压药物，如心痛定10mg，舌下含服；舍利平0.51mg，肌肉注射。C.止血药和凝血药 如合并消化道出血或有凝血障碍时，可以选用。常用的药物有6-氨基已酸、安络血、仙鹤草素等。D.手术治疗 小脑出血血肿超过10ml或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。脑壳-内囊出血超过30ML，经内科疗法后患病情进一步恶化，颅内压继续增高或有脑疝形成趋势的病例应手术治疗3）蛛网膜下腔出血其治疗原则包括：制止继续出血；防止继发性血管痉挛；除去引起出血的病因和预防复发。

36、一般处理有：绝对卧床休息46周，避免用力排便，解除精神紧张及顾虑。应用足量的止痛和镇静剂，以保持患者安静休息。A.脱水剂 常用20%甘露醇250ml静脉滴注,每68小时1次.B.防止再出血 常用6-氨己酸、安络血及仙鹤草素等药物.C.防治继发性血管痉挛 尼莫地平2060mg，每日3次。D.外科手术治疗 对于颅内动脉瘤或血管畸形引起的蛛网膜下腔出血病人，除高龄（60岁以上）、全身情况甚差或病情甚为严重者外，一般均应手术治疗。 不论是缺血性还是出血性脑卒中，在恢复阶段均可采用5.2中表5-2-21上的促进脑功能恢复的药物。（3） 床期的各种康复治疗1）物理疗法基本原则是预防、纠正畸形；增加感觉输入

37、和运动输入；加强健侧肌力；运用现代学习理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。治疗包括：A.床上活动 利用床栏而不用头上方吊环进行从一侧向另一侧翻身的训练；仰卧与俯卧的互变；仰卧与坐位的互变训练。B.头和躯干的控制训练 通过克服肌无力、易疲劳和本体感丧失等达到训练目的。C.坐位平衡 在长坐位和床边坐（足及地板）位上达到平衡，作为站立和转移的先决条件。D.斜床站立 应用斜床可帮助患者重获得垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。E.对健侧用主动辅助关节活动度训练（active assisted ROM,AAROM）；对患侧用被动关节活动度训练（passiv

38、eROM,PROM）对健侧用AAROM可恢复体力，使患者在再学习ADL和步行技能时能更好地耐受体力应激；另可加强健侧肌力，因患者竟比病前更多地依靠健侧。在患肢上用PROM可促进患肢的功能恢复和防止关节挛缩。F.应用反馈技术 在训练中要正确地应用生物反馈技术。2）作业疗法作业疗法应对患者视知觉缺陷和患侧上肢功能改善作出贡献，方法包括：A.鼓励视扫描 鼓励患者转动头部，用眼扫视环境，以适应单侧忽略或（和）视野缺损。B.注意患侧上肢的体位 仰卧时上肢应处于从胸轻外展位，肘伸直，前臂旋后，手指伸展和用枕头支托。C.用静止夹板将手保持于相对张开的位置 这样做对减轻肌张力有帮助。有些医生常让患者手握一纱布

39、卷或球，但CVD患者上肢常是屈肌先于伸肌恢复，这样做就会增加屈曲挛缩的危险。D.用适当的方法托起患侧上肢 用前臂槽（forearm trough）搭接在轮椅前的托板（laphboard）上或用头上方悬吊支架托起较好。因用吊带有争议，认为它既不能减少肩关节脱位的发生也不利于防止屈曲挛缩。E.预防肩手综合征 对患肢远端和近端进行擦摩或用弹性手套可帮助控制水肿和防止肩手综合征。F.鼓励多用患手 当患手确实无功能时，可鼓励用健手帮助患手锻炼。G.其他 床边ADL评定可开始进行。有可能即教患者转移动作，制作合适的自助具；帮助考虑家庭的适应性改造等。3）言语治疗积极帮助康复治疗组其他成员、家人和其他照料人

40、员学会与患者交流的最好方式，尽早对失语、构音障碍、言语失用等进行矫治，如有吞咽困难，也属言语治疗的范围。言语治疗的具体方法请参见3.3的有关部分。4）心理疗法除评定和治疗记忆等认知缺陷外，还应注意对患者进行脑卒中康复知识和一般方法的教育，以便他能确立现实的目标和治疗计划。小组成员必须定期评定患者的功能状态；一旦度过急性阶段，应立即修改治疗计划，以促进将来的治疗。待患者能独立地、或借助轮椅或拐杖等辅助工具亲自到康复治疗室进行为时共2h的康复治疗时，即进入系统康复阶段，即可按后述的方法进行训练。5.1.2.3 离床后的治疗 当患者能离床活动，并能独立或借助轮椅等工具前往设备相对完善的康复治疗科室进

41、行每日至少共2h及以上的治疗时，即可认为系统康复治疗已开始。 此阶段的康复治疗将针对患者的运动、言语和认知等障碍重点进行。（1） 运动功能的恢复训练 脑卒中偏瘫后，运动功能恢复的训练目前主要有两种方法：一为Bobaath的成人偏瘫训练方法；另一为Carr和Shepherd的运动再学习法(motor relearning,MRP)。目前两者均被应用，在次均加以介绍。1） Bobath疗法该疗法的基本原理已在3.1.1.2的（1）中介绍，下面仅介绍其治疗成人偏瘫时的具体方法：A.成人偏瘫的分阶段治疗（A）第一阶段（大约相当于Brunnstrom期）a.床上的体位床上的体位应见（中国康复医学诊疗规范

42、 下册 图5-1-1和图5-1-2）。b.翻身 双髋、膝屈曲，双手作Bobath式握手应见（中国康复医学诊疗规范 下册图5-1-3），并向前伸直上肢，就双上肢摆动之势翻向侧卧位应见（中国康复医学诊疗规范 下册图5-1-4）。c.准备坐起和站立 需先在仰卧位下进行下肢控制的训练：(a)有控制地伸屈膝的训练 为避免下肢活动时引起上肢的联合反应，让患者作Bobath式握手，伸直双肘，并将双上肢高举过头。PT托患者足底，被动地屈其膝，待由于患者伸肌痉挛而施加于PT手上的压力消失后，让患者小范围、不用力地伸屈膝，成功后，再让他主动地、有控制地伸屈膝。(b)踝背屈训练 PT被动地背屈患者的踝，待由于踝趾屈

43、肌痉挛而施加于足底的压力消失后，让患者小范围、不用力地伸屈踝。(c)模拟负重 让患者用伸直的下肢的足底顶住PT的股前中部，PT利用股部沿患者下肢长轴施加压力，并让患者在有压力的情况下作小范围的伸屈膝。d准备作无划圈状运动的步行Bobath认为步态异常的原因是由于下肢呈痉挛模式，髋、膝伸展，踝趾屈，下肢外展、外旋、骨盆上抬，因此，迈步时不能屈髋、膝，为了向前迈，只好利用步态。克服的方法是训练受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸膝的情况下屈膝；内收、内旋股；迈步时不上抬病侧骨盆 (a)在不屈髋的条件下训练屈髋 患者仰卧，病侧小腿垂于床沿下，PT持其足与地面平行地向患者的头向推进，被动地使之在不屈髋的条件下屈髋及屈踝。（b）骨盆旋前训练 仰卧，立起病膝，让患者主动