急腹症讲课PPT讲座

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1、22021/8/12一、急腹症的定义和特点32021/8/12一、急腹症的定义和特点发病急发病急急腹症是以急性腹痛为突急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。及时处理的腹部疾病。一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！变化多变化多进展快进展快病情重病情重42021/8/12二、急腹症的分类和病因52021/8/12炎症性病变：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻、绞窄或扭转：异物、寄生虫或结石阻塞的机械性作用。局部缺血

2、性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。出血：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤：腹部损伤，可伴出血和/或脏器破裂、扭转等多种因素。二、急腹症的分类和病因62021/8/12三、急腹症的临床表现72021/8/12u 一般症状u 腹痛u 消化道症状u 其他伴随症状三、急腹症的临床表现82021/8/12u发热u精神差、乏力、疲倦等u休克表现（一）一般症状(symptoms)92021/8/12 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。的一系列保护性防御反应的警戒信号。（二）腹 痛腹痛分类腹痛分类

3、按神经支配、按神经支配、传导途径分类传导途径分类按疼痛病变部位分类按疼痛病变部位分类按疼痛性质分类按疼痛性质分类躯体性腹痛躯体性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛感应性腹痛真性腹痛和假性腹痛真性腹痛和假性腹痛阵发性腹痛阵发性腹痛持续性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等胀痛或刀割样腹痛等102021/8/121 1、按引起腹痛的病变部位分为：真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛。如：胸腔内脏痛 中枢神经系统疾病 脊柱疾病 血液和造血系统疾病 内分泌、代谢疾病 胶原疾病:风湿 特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断112021/8/129、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.7.422

4、.7.4Monday,July 04,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:50:012:50:012:507/4/2022 2:50:01 AM11、人总是珍惜为得到。22.7.42:50:012:50Jul-224-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2:50:012:50:012:50Monday,July 04,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.7.422.7.42:50:012:50:01July 4,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月4日星期一上午2时50分1秒2:50:0122.7.415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。20

5、22年7月上午2时50分22.7.42:50July 4,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年7月4日星期一2时50分1秒2:50:014 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时50分1秒上午2时50分2:50:0122.7.42按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）132021/8/12恶心、呕吐：注意呕吐物内容、形状和性质。排便状况：有无排便、便秘或腹泻、大便的颜色和性状。（三）消化道症状142021/8/12 1 1、

6、发热 2、黄疸 3、血尿 4、月经规律变化（四）其他伴随症状152021/8/12四、腹痛的机理四、腹痛的机理162021/8/12真性内脏痛：是因为内脏的传入神经终末受刺激所致 原因：空腔内脏壁肌层张力的改变，实质性内脏包膜受压迫。特点：钝性或绞痛 定位模糊、不准确 痛阈较高 腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关172021/8/12壁层腹膜痛：是因为腹壁、腹膜壁层及肠系膜受刺激所致 特点:感觉敏锐 定位准确 持续性 常伴有固定压痛和肌紧张182021/8/12牵涉痛躯干性牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经，同一神经根的另一神经分支传出另一部位疼痛。内脏性牵涉痛内脏性牵涉痛：内脏刺

7、激内脏神经内脏反射恶心呕吐内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性收缩躯干性牵涉痛192021/8/12腹痛的诱因：油腻、饮酒、饱食、剧烈活动、驱虫不当等。腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变，突然加重或迅速恶化为实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。202021/8/12腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致。腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。212021/8/12腹痛的程度：腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改

8、变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。222021/8/12 腹痛的放射：胆囊炎或胆石症的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指肠后壁溃疡向后放射至11-12胸椎。肾和输尿管结石放射至下腹部、大腿内侧和会阴部。232021/8/12五、急腹症的诊断五、急腹症的诊断242021/8/12急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术五、急腹症的诊断五、急腹症的诊断252021/8/

9、12年龄和性别、既往史年龄和性别、既往史收集病史收集病史分析腹痛特点分析腹痛特点 体格检查体格检查1234辅助检查辅助检查5262021/8/12 1收集病史 要求：对病人热情，取得病人信任和配合 既要针对性、系统化，又要注意提 问方式，以防暗示或诱导，做到艺 术性与真实性相结合，最终达到系 统、真实而又重点突出。272021/8/122.分析腹痛特点诱诱 因因腹痛腹痛起病情况起病情况部部 位位性性 质质程度程度准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析282021/8/12（1）诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠

10、梗阻292021/8/12（2）腹痛部位 疼痛多与病变部位一致 下列情况下腹痛与病变部位不一致：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛302021/8/12腹部的分区四区法九区法312021/8/12（3）起病情况 由轻逐渐加重：炎症性病变 突发起病并迅速恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂322021/8/12 （4）腹痛的性质 持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。332021/8/12（5）腹痛的程度 腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性

11、改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。342021/8/123.年龄与性别 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。352021/8/124.既往史 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。362021/8/125.体格检查（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，

12、呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。372021/8/12（2）腹部检查 望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动 波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检 查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压 痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识 的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊 如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征较实际为轻。382021/8/12叩：先

13、从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻，低血钾时肠鸣音减弱或消失。392021/8/12 直肠指诊与妇科检查 急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。402021/8/126.辅助检查实验室检查实验室检查 血液：常规、生化及其他相关检查血液：常规、生化及其他相关检查 尿液：尿常规、尿淀粉酶等尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查影像学检查 x-x-线线:胸

14、腹部平片胸腹部平片 B B型超声波型超声波 内窥镜、腹腔镜等内窥镜、腹腔镜等 CT CT、MRIMRI等等 诊断性腹腔穿刺、灌洗等诊断性腹腔穿刺、灌洗等412021/8/12六、急腹症的鉴别诊断六、急腹症的鉴别诊断422021/8/121、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的症状 内、儿科范围的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的 症状存在。432021/8/12兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病 心绞痛上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、气促

15、及肺部罗音等症状442021/8/12外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征452021/8/12具体病例须注意特殊性老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常 幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也 显著增高。462021/8/122、鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容 （1）指出病变的性质 （2）认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难

16、根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官。472021/8/12 外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1、急性炎症(临床上最多见）包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等 特点:起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征 482021/8/122、急性穿孔 包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性 （伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等。特点:属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛、腹内常有游离气体和多量渗液492021/8/123、急性出血 包括:外伤

17、性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子宫外孕破裂等 特点:发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音。502021/8/124、腔道急性梗阻 包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧，一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现。512021/8/125、脏器急性绞窄 包括:各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转等 特点:起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明显压

18、痛522021/8/126、血管急性栓塞 包括:主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同 特点:起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无腹膜刺激征，晚期常有 肠鸣音减弱或消失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同)532021/8/123、最后决定病变在哪个脏器（1）根据腹痛和阳性体征的部位 病理性质+腹痛和体征的部位 急性炎症:痛在右下腹为阑尾炎痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎:痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔 外伤性出血:痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂542021/8/12（2）根据病变的某种特征 腔道急性梗阻:伴有肠蠕动亢进者为肠梗

19、阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎:常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠:粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎:血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 宫外孕破裂:下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断552021/8/12 大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查 剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶 炎性病灶炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血，脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着，周围则有大网膜粘连或包裹。562021/8/12 梗阻部位空腔脏器梗阻，近端扩大而远

20、端萎陷 从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交 界处，就是梗阻所在 穿孔部位白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有 大网膜包裹之处，多为穿孔部位572021/8/12出血部位-打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集最多之处，即为出血部位脏器绞窄-有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫甚至黑色582021/8/12七、急腹症的处理原则七、急腹症的处理原则592021/8/12七、急腹症的处理原则三三 禁禁 禁饮食 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁止使用泻药或灌肠602021/8/12四四 抗抗 抗休克（创伤性、感染性和失血性休克）抗休克（创伤性、感染性和失血性休克）抗感染抗感染（感染

21、性急腹症）（感染性急腹症）抗失水抗失水（纠正水、电解质和酸碱平衡）（纠正水、电解质和酸碱平衡）抗腹胀抗腹胀胃肠减压胃肠减压612021/8/12手术五原则手术五原则 选择恰当手术切口选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染防止腹腔继续被污染控制出血控制出血选择合适麻醉选择合适麻醉622021/8/12外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 重症胆管炎重症胆管炎

22、 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症632021/8/12（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备 腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现显腹腔积血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或

23、小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻642021/8/12（三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造 成肠壁坏死、穿孔者应手术减压。蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻。腹膜后血肿无进行性失血表现。652021/8/12 谢谢大家谢谢大家

24、662021/8/129、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.7.422.7.4Monday,July 04,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:50:022:50:022:507/4/2022 2:50:02 AM11、人总是珍惜为得到。22.7.42:50:022:50Jul-224-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2:50:022:50:022:50Monday,July 04,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.7.422.7.42:50:022:50:02July 4,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月4日星期一上午2时50

25、分2秒2:50:0222.7.415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月上午2时50分22.7.42:50July 4,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年7月4日星期一2时50分2秒2:50:024 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时50分2秒上午2时50分2:50:0222.7.4谢谢大家谢谢大家672021/8/129、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.7.422.7.4Monday,July 04,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:50:022:50:022:507/4/2022 2:50:02 A

26、M11、人总是珍惜为得到。22.7.42:50:022:50Jul-224-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2:50:022:50:022:50Monday,July 04,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.7.422.7.42:50:022:50:02July 4,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月4日星期一上午2时50分2秒2:50:0222.7.415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月上午2时50分22.7.42:50July 4,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年7月4日星期一2时50分2秒2:50:024 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时50分2秒上午2时50分2:50:0222.7.4谢谢大家谢谢大家682021/8/12