煤矿特大安全生产事故典型案例

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1、煤矿事故调查与案例分析煤矿事故调查与案例分析王亚军王亚军 黑龙江科技学院黑龙江科技学院案例分析的基本特点 案例分析不同于事故的调查与处理案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下，会同部门和司法部的主持参与下，会同专家小组，对事故进行全面的现场专家小组，对事故进行全面的现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场模拟，在取得人证物证的基础上，模拟，在取得人证物证的基础上，提出事故的鉴定报告，并按法律程提出事故的鉴定报告，并按法律程序提出事故处理方案。序提出事故处理方案。 而案例分析作为一种教学培训方法，

2、而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防清事故原因和总结经验教训，找出防范措施范措施;另一方面，案例分析的主要目另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。自然原因和社会原因。 1.案例分析

3、是对已经结案的事故进行综合分案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行析，只能在原调查资料的基础上进行; 2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据为重新追查事故的依据; 3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施结经验教训，提出防范措施; 4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提

4、出整改措施及建设性意见。出整改措施及建设性意见。案例分析的基本方法 1.技术分析法技术分析法 进行技术分析时，必须考虑各种因素，切进行技术分析时，必须考虑各种因素，切 忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点分析应注意以下要点: (1) 违章行为分析违章行为分析: (2)设备、工具的安全检验及分析设备、工具的安全检验及分析: (3)环境因素的综合分析环境因素的综合分析: (4)劳动组合分析劳动组合分析: 2.发生机理分析法发生机理分析法: 3.基本计算分析法基本计算分析法: 4.责任分析法责任分析法:查清与事故发生有查清与事故发生有关的所有人员

5、应负的责任，重点是关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。违章指挥和违章作业人员。事故调查的目的 事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查，查清事故发生的经过，科学分析事故原因，找出发生事故的内外关系，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生。煤矿事故调查的依据 煤矿生产安全事故报告和调查处理规定煤矿生产安全事故报告和调查处理规定 （二八年（二八年_月月_日日 ） 生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 煤矿安全监察条例煤矿安全监察条例 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职

6、工伤亡事故报告和处理规定(废废止止) 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定 企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类事故分级 根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿事故分为以下等级：事故分为以下等级： （一）特别重大事故，是指造成（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或人以上死亡，或者者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者或者1亿元以上直接经济损失的事故；亿元以上直接经济损失的事故； （二）重大事故，是指造成（二）重大事故，是指造成10人以上人以上30人以下死人以下死亡

7、，或者亡，或者50人以上人以上100人以下重伤，或者人以下重伤，或者5000万元万元以上以上1亿元以下直接经济损失的事故；亿元以下直接经济损失的事故； （三）较大事故，是指造成（三）较大事故，是指造成3人以上人以上10人以下死亡，人以下死亡，或者或者10人以上人以上50人以下重伤，或者人以下重伤，或者1000万元以上万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；万元以下直接经济损失的事故； （四）一般事故，是指造成（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者人以下死亡，或者10人以下重伤，或者人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的万元以下直接经济损失的事故。事故。事故调查的权限 特别重大事

8、故特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查，由国务院组织事故调查组进行调查，或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。总局组织国务院事故调查组进行调查。 重大事故重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。组进行调查。 较大事故较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。行调查。 一般事故中一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分造成人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡局组织事故调查组进行调查；没有

9、造成人员死亡的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。位组织事故调查组进行调查。事故调查程序事故调查组的职责 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况济损失情况 确定事故责任者确定事故责任者 提出事故处理意见和防范措施的建议提出事故处理意见和防范措施的建议 写出事故调查报告写出事故调查报告事故调查报告的内容 背景信息背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事（事故单位的基本情况、事故发生时间地点

10、、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人）及证人） 事故描述事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量） 事故原因事故原因（直接原因、间接原因）（直接原因、间接原因） 事故教训及预防事故发生的建议事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规（采取措施、长期行动规划）划） 事故责任人的处理建议事故责任人的处理建议 事故调查组成员名单事故调查组成员名单 其他需要说明事项其他需要说明事项事故

11、原因分析时通常明确的内容 事故发生之前存在什么样的不正常事故发生之前存在什么样的不正常 不正常的状态是在哪儿发生的不正常的状态是在哪儿发生的 在什么时候首先注意到不正常的状态在什么时候首先注意到不正常的状态 不正常状态是如何发生的不正常状态是如何发生的 事故为什么会发生事故为什么会发生 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）接原因、间接原因） 分析可选择的事件发生顺序分析可选择的事件发生顺序事故原因分析的基本步骤 整理和阅读调查材料整理和阅读调查材料 分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式

12、、不安全起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）状态、不安全行为） 确定事故的确定事故的直接原因直接原因： 确定事故的确定事故的间接原因间接原因： 事故发生的直接原因，是指直接导致事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。 事故发生的间接原因：是使直接原因得以产生和存在的原因。物的不安全状态（机械、物质、环境） 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）；（无防护、防护不当）； 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修

13、、调整不良）；在非正常状态下运行；维修、调整不良）； 个人防护用品用具等缺少或有缺陷；个人防护用品用具等缺少或有缺陷； 生产（施工）场地环境不良。生产（施工）场地环境不良。人的不安全行为 操作错误，忽视安全、忽视警告操作错误，忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效造成安全装置失效 使用不安全设备使用不安全设备 手代替工具操作手代替工具操作 物体存放不当物体存放不当 冒险进入危险场所冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为有分散

14、注意力行为 不安全装束不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析 技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷 教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识技术知识 劳动组织不合理劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力改不力 其他其他事故性质和责任的认定 事故的性质事故的性质:非责任事故、责任事故非责任事故、责任事故 事故责任的分类：事

15、故责任的分类： 直接责任者：行为与事故的发生有直接关直接责任者：行为与事故的发生有直接关系的人员。系的人员。 主要责任者：对事故的发生起主要作用的主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。人员。 领导责任者：领导责任者：事故教训 （1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；律、法规和技术标准； （2）是否制定了比较完善的安全管理制度）是否制定了比较完善的安全管理制度 （3）是否制定了合理的安全技术防范措施）是否制定了合理的安全技术防范措施 （4）安全管理制度和技术防范措施执行是）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。否到位。 （5）安全培训教育

16、和宣传及贯彻是否到位，）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。职工的安全意识是否到位。事故教训 （6）有关部门的执法力度是否到位。）有关部门的执法力度是否到位。 （7）企业负责人是否忠实安全生产工作。）企业负责人是否忠实安全生产工作。 （8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。了事故的发生。 （9）是否落实了有关）是否落实了有关“三同时三同时”的要求。的要求。 （10）是否有合理有效的事故应急救援预）是否有合理有效的事故应急救援预案。案。整改措施 安全技术整改措施：安全技术整改措施： 防火防爆技术措施防火防爆技术措施 电气安全技术

17、措施（接零、接地保护系统；电气安全技术措施（接零、接地保护系统；漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压；漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压；屏护和安全距离；连锁保护）屏护和安全距离；连锁保护） 机械伤害保护措施（采用本质安全技术；机械伤害保护措施（采用本质安全技术；限制机械应力；材料和物质的安全性；履限制机械应力；材料和物质的安全性；履行安全人机工程学原则；设计控制系统的行安全人机工程学原则；设计控制系统的安全原则；安全保护措施）安全原则；安全保护措施）整改措施 起重作业的安全对策措施起重作业的安全对策措施 厂内运输安全对策措施厂内运输安全对策措施 安全管理整改措施安全管理整改措施 建立安全管理制

18、度建立安全管理制度 建立并完善生产经营单位的安全管理组织建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置机构和人员配置 建立健全生产经营单位安全生产投入的长建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制效保障机制整改措施 安全培训和教育安全培训和教育 单位主要负责人和安全生产管理人员的培单位主要负责人和安全生产管理人员的培训训 从业人员的安全培训从业人员的安全培训 特种作业人员的培训和教育特种作业人员的培训和教育榆阳煤矿“214”顶板事故 _年_月_日，通风维修队早班按计划对3102进风顺槽风桥进行检修维护。队长张某某8：10带领10名工人入井。8：40进入施工地点，队长张某某对施工地点进行

19、敲帮问顶以后，安排工人把落下的大块矸石破碎后运走，然后进行支护准备工作。10：00锚杆机运送到施工地点准备打锚杆，张某某（队长）发现顶板活石，在用钎杆处理时，顶部岩石（3460mm3100mm210mm）突然冒落，现场人员躲闪不及，当场将张某某、李某某、薛某某、张某四人压在岩石下面。经抢救，10：30将全部遇险人员救出，并用矿120救护车立即送往星元医院抢救，四人经急救无效先后死亡。事故原因分析：事故原因分析： 1 1、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。2 2、重要原因：、重要原因： （1 1）施工违反）施工违反“三大规程三大规程”，未采取临时，未采取临

20、时支护措施，空顶作业。支护措施，空顶作业。 （2 2）现场安全管理监督不力。）现场安全管理监督不力。（3 3）劳动组织不合理，施工程序存在严重错）劳动组织不合理，施工程序存在严重错误。误。 3 3、间接原因：、间接原因： （1 1）职工安全意识薄弱，未树立）职工安全意识薄弱，未树立“安全第一安全第一”思想。思想。（2 2）有重生产，轻安全现象。）有重生产，轻安全现象。经验教训 发生如此重大顶板事故，反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技发生如此重大顶板事故，反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技术管理上存在着严重的漏洞，这起事故表面上看是偶然的，但全面看又有很术管理上存在着严重的漏洞，这起

21、事故表面上看是偶然的，但全面看又有很大的必然因素。大的必然因素。 此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天，矿级主要领导纷纷外出，此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天，矿级主要领导纷纷外出，对于检修的管理涣散失控，责任漂浮，没有严格执行带班制度、重点环节跟对于检修的管理涣散失控，责任漂浮，没有严格执行带班制度、重点环节跟班指导工作制度，致使现场施工的随意性较大，安全生产责任制形同虚设。班指导工作制度，致使现场施工的随意性较大，安全生产责任制形同虚设。 现场没有安全监察管理人员监督，放弃了安全监督管理，降低了隐患现场没有安全监察管理人员监督，放弃了安全监督管理，降低了隐患排查力度，使事故隐患不断

22、发展，劳动组织混乱，违章指挥、违章作业重复排查力度，使事故隐患不断发展，劳动组织混乱，违章指挥、违章作业重复出现，处理活石时，全部工作人员没有撤出，同时处于危险之下继续工作。出现，处理活石时，全部工作人员没有撤出，同时处于危险之下继续工作。 技术管理也存在严重的漏洞，没有针对具体施工条件制定安全技术措技术管理也存在严重的漏洞，没有针对具体施工条件制定安全技术措施，现场施工时也没有采取临时支护措施，职工在大面积空顶下作业习以为施，现场施工时也没有采取临时支护措施，职工在大面积空顶下作业习以为常。常。 职工没有牢固树立职工没有牢固树立“安全第一安全第一”思想，习惯性违章指挥、违章作业的思想，习惯性

23、违章指挥、违章作业的恶习没有根除，反映出榆阳矿的安全教育培训制度，职工的安全素质、技术恶习没有根除，反映出榆阳矿的安全教育培训制度，职工的安全素质、技术素质，有待进一步的完善和提高。素质，有待进一步的完善和提高。顶板事故原因分析 （1）采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合理）采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合理，采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致，采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致这类事故发生的重要原因。这类事故发生的重要原因。（2）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压力不

24、相适应是造成此类事故支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。的另一重要原因。 （3）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真执行执行“敲帮问顶敲帮问顶”制度等原因造成的。制度等原因造成的。（4）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带，或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易，或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易发生顶板事故。发生顶板事故。（5）地压活

25、动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因）地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因（6）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板事故。板事故。崔庄崔庄 事故单位：崔庄煤矿有限责任公司事故单位：崔庄煤矿有限责任公司 企业性质：地方国有企业性质：地方国有 发生时间：发生时间：_年年_月月_日日9时时30分分 发生地点：主井上井口发生地点：主井上井口 事故类别：机电运输事故事故类别：机电运输事故 事故性质：责任事故事故性质：责任事故 伤亡情况：死亡

26、伤亡情况：死亡1人人 一、矿井概况一、矿井概况 崔庄煤矿有限责任公司位于滕南煤田崔庄煤矿有限责任公司位于滕南煤田南部，地处欢城镇境内。设计生产能力南部，地处欢城镇境内。设计生产能力60万万t/a，核定生产能力，核定生产能力120万万t/a。矿井。矿井“五证一照五证一照”齐全。矿井采用一对立井提齐全。矿井采用一对立井提升。主井直径米，装备一对轻型箕斗，采升。主井直径米，装备一对轻型箕斗，采用钢性罐道，主要担负提煤并兼作回风井；用钢性罐道，主要担负提煤并兼作回风井；副井直径副井直径5米，装备一对轻型罐笼，采用米，装备一对轻型罐笼，采用钢丝绳罐道，主要担负人员、材料、矸石钢丝绳罐道，主要担负人员、材

27、料、矸石和设备提升，并兼作进风井。事故发生在和设备提升，并兼作进风井。事故发生在主井上井口。主井上井口。 二、事故经过二、事故经过 _年年_月月_日早班日早班7:50分分,机电工区机电工区区长侯新建点完名后区长侯新建点完名后,安排检修班长邢自安排检修班长邢自广广:“井下给煤机没水了，可能是运搬工井下给煤机没水了，可能是运搬工区认为水大，把阀门关了，你沿管路检查区认为水大，把阀门关了，你沿管路检查一下，再看看主井洒煤情况，然后顺便查一下，再看看主井洒煤情况，然后顺便查查箕斗。同时，又对副区长姚存炎说：你查箕斗。同时，又对副区长姚存炎说：你领他们（邢自广、李存、林居宝）一块看领他们（邢自广、李存、

28、林居宝）一块看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。开早班的生产调度会了。 8：30分左右，机电工区当班检修班分左右，机电工区当班检修班长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟说：说：“检查箕斗，听点开车检查箕斗，听点开车”。大约半小。大约半小时后，邢自广又来到主井绞车房，这时时后，邢自广又来到主井绞车房，这时,司机张传伟刚要开门出去，看见机电工区司机张传伟刚要开门

29、出去，看见机电工区工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传伟：伟：“自广呢自广呢”？张传伟回答说：？张传伟回答说：“在这在这呢呢”，在绞车房里的邢自广听见有人找他，在绞车房里的邢自广听见有人找他，就出门跟着林居宝走了。就出门跟着林居宝走了。 两人一起来到主井口，邢自广将保险两人一起来到主井口，邢自广将保险带拴在箕斗钩头上，林居宝将保险带带拴在箕斗钩头上，林居宝将保险带拴在主井井口的护栏上，二人站在北拴在主井井口的护栏上，二人站在北箕斗上检修箕斗滑轮。约箕斗上检修箕斗滑轮。约9：30分，在分，在井下检查给煤机的副区长姚存炎打电井下检查给煤机的副区长姚存炎打电话对主

30、绞司机张传伟说：话对主绞司机张传伟说：“起动绞车，起动绞车，检查定量斗检查定量斗”，司机接到信号后就起，司机接到信号后就起动绞车，绞车起动后将林居宝的保险动绞车，绞车起动后将林居宝的保险带挣断使其坠入井筒，邢自广被提到带挣断使其坠入井筒，邢自广被提到上卸载点。上卸载点。 这时，姚存炎在井下给煤机处，对工人李这时，姚存炎在井下给煤机处，对工人李存说：存说：“不好了，可能出事了，我看见一个帽不好了，可能出事了，我看见一个帽子（矿工安全帽）掉下来了子（矿工安全帽）掉下来了”。接着姚先后用。接着姚先后用电话向工区和矿调度汇报了这一情况。工区接电话向工区和矿调度汇报了这一情况。工区接到电话，副区长朱思光

31、、王新夫带领工人王隋到电话，副区长朱思光、王新夫带领工人王隋玉一起去主井底察看情况，刚出机电工区大门，玉一起去主井底察看情况，刚出机电工区大门，遇见邢自广从主井出来，邢自广说：遇见邢自广从主井出来，邢自广说：“不好了，不好了，林居宝掉下去了林居宝掉下去了”。姚存炎汇报完后，同工人。姚存炎汇报完后，同工人李存升井，两人乘罐刚到上井口，遇见下井察李存升井，两人乘罐刚到上井口，遇见下井察看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光说：看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光说：“宝子掉下去了，我们一起下去宝子掉下去了，我们一起下去”。 几个人又同罐下去，下井后来到主井底，几个人又同罐下去，下井后来到主井底，发现林居

32、宝肢体分解，人已死亡。发现林居宝肢体分解，人已死亡。 9：32分，矿值班调度接到事故电话后，立分，矿值班调度接到事故电话后，立即请示矿值班领导王学林，通知办公室即请示矿值班领导王学林，通知办公室副主任曾凡安安排救护车去井口，然后副主任曾凡安安排救护车去井口，然后又通知了医院做好救护准备工作，最后，又通知了医院做好救护准备工作，最后，通知了相关领导及科室。通知了相关领导及科室。10：20分，井分，井下将林居宝的尸体抬出，送往微山县人下将林居宝的尸体抬出，送往微山县人民医院进行处理。民医院进行处理。 三、事故原因三、事故原因 (一）事故的直接原因一）事故的直接原因 检修工与绞车司机约定不明确，检修

33、班检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机房临走时没有对司机说明继续检修箕斗说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。就直接起动绞车。 (二二)事故的间接原因事故的间接原因 1、安全管理不到位、安全管理不到位,劳动组织不合理；劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监无安全监督负责人督负责人,并且存在多处违章作业。并且存在多处违章作业。

34、2、主绞行车时，应由专职信号工发出、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的起动程序。号工发信号的起动程序。 3、安全培训不到位，职工素质不高，、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。存有松懈麻痹和侥幸的心理。 4、矿井安全制度措施不严不细，执、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实

35、不到位。行不力；安全生产责任制落实不到位。 四、事故教训和今后采取的主要措施四、事故教训和今后采取的主要措施 1、立即组织机电提升运输系统专项检查，、立即组织机电提升运输系统专项检查，针对针对“”“”事故的发生，突出对事故的发生，突出对“四大四大”运转系运转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现场作业和规程措施落实情况的排查。场作业和规程措施落实情况的排查。 2、加强机电提升运输技术措施的管理，进、加强机电提升运输技术措施的管理，进一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现场管理和措施落实，确保场管理和措施落实，

36、确保“一工程、一措施，一工程、一措施，一项目、一负责人一项目、一负责人”。日常检修项目，必须明。日常检修项目，必须明确项目负责人和项目安全监督人。确项目负责人和项目安全监督人。 3、根据、根据煤矿安全技术操作规程煤矿安全技术操作规程和和煤矿煤矿安全规程安全规程的有关内容，由机电科和机电的有关内容，由机电科和机电工区工区7日内共同制定出井筒装备检查维修工、日内共同制定出井筒装备检查维修工、主提升绳检查工等工种的工作票制度，实主提升绳检查工等工种的工作票制度，实行工作票管理。工作票内容应有可操作性，行工作票管理。工作票内容应有可操作性，确保安全。确保安全。4、按照、按照关于加强机电运输安全质量标准

37、化关于加强机电运输安全质量标准化管理的有关规定管理的有关规定，实行信息闭合管理，实行信息闭合管理，谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；不能自行解决的隐患，责任单位以书面形不能自行解决的隐患，责任单位以书面形式报请分管领导协调解决，确保隐患及时式报请分管领导协调解决，确保隐患及时排除。排除。 5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习三大规程三大规程和和质量标准化标准质量标准化标准，组，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。 6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全

38、管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。排查治理，对不治理的单位不准生产。 7、全矿立即组织一次全矿安全大检查，、全矿立即组织一次全矿安全大检查，严查细检，不留死角。排查出的隐患及时严查细检，不留死角。排查出的隐患及时反馈到有关单位，及时整改，对不整改或反馈到有关单位，及时整改，对不整改或整改不彻底的单位，给予单位主要负责人整改不彻底的单位，给予单位主要负责人重罚。重罚。 8、强化煤矿安全生产法律法规的宣传、强化煤矿安全生产法律法规的宣传教育，增强干部职工的安

39、全意识，深刻汲教育，增强干部职工的安全意识，深刻汲取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再次发生，确保矿井安全生产。次发生，确保矿井安全生产。 事故简介事故简介1414采区采区1616采区采区井筒井筒1313采区采区1515采区采区西风井西风井东风井东风井282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10

40、P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)282m15-20m+0mP=

41、1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)突出煤岩量约突出煤岩量约1894t, 瓦斯量瓦斯量25万万m3 。22时09分12秒22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.1414采区采区1616采区采区井筒井筒1313采区采区1515采区采区西风井西风井东风井东风井风窗21岩石下山西大巷风机风门11轨道石门11回风上山F风筒22时09分12秒22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.22时31分31秒22时35分15秒,瓦斯浓度从0.17%升到4.0%.22时32分16秒22时39分45秒,瓦斯浓度从0.5%升到6.3

42、%.1414采区采区1616采区采区井筒井筒1313采区采区1515采区采区西风井西风井东风井东风井报警时间：报警时间：2222时时9 9分分爆炸时间：爆炸时间：2222时时4040分分相差相差3131分钟分钟案例警示案例警示u通风问题通风问题通风系统可靠性差，在回风中设置调节风窗，导通风系统可靠性差，在回风中设置调节风窗，导致突出瓦斯流不能顺利通过回风上山排出，冲破风门致突出瓦斯流不能顺利通过回风上山排出，冲破风门进入进风大巷，使矿井北翼全部处在爆炸浓度范围内。进入进风大巷，使矿井北翼全部处在爆炸浓度范围内。u瓦斯问题瓦斯问题煤与瓦斯突出矿井没有及时升级，仍按高瓦斯矿煤与瓦斯突出矿井没有及时

43、升级，仍按高瓦斯矿井管理，是造成这次特大突出的主要原因（井管理，是造成这次特大突出的主要原因（）。）。u监控系统问题监控系统问题从监控系统报警到发生瓦斯爆炸共经历了从监控系统报警到发生瓦斯爆炸共经历了3131分钟分钟时间，井下没有及时切断电源。时间，井下没有及时切断电源。u管理问题管理问题煤与瓦斯突出管理、通风系统管理、监控系统管煤与瓦斯突出管理、通风系统管理、监控系统管理、应急响应预案等任何一个环节起作用，就可以避理、应急响应预案等任何一个环节起作用，就可以避免或者减少灾害的损失。免或者减少灾害的损失。案例警示案例警示 2121轨道下山岩石掘进工作面地处矿井深部，放轨道下山岩石掘进工作面地处

44、矿井深部，放炮揭穿地质构造复杂的逆断层，炮揭穿地质构造复杂的逆断层， 该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。 瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到2121岩石下山掘进工作面遇到的逆断层岩石下山掘进工作面遇到的逆断层 煤与瓦斯突出是一种复杂的矿井瓦斯动力现象，煤与瓦斯突出是一种复杂的矿井瓦斯动力现象，到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出发生的规律还没有完全掌握。发生的规律还没有完全掌握。 局部

45、通风设施管理混乱，局部通风设施管理混乱， 岩石下山回风联络巷堆积岩石下山回风联络巷堆积物料，并有带有通风口的风墙物料，并有带有通风口的风墙, ,加大了突出瓦斯逆流，逆流加大了突出瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯达到爆炸浓度，由架线电机车取到西大巷新鲜风流中的瓦斯达到爆炸浓度，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。 瓦斯突出与瓦斯爆炸有瓦斯突出与瓦斯爆炸有3131分钟的间隔时间，应急处置措施分钟的间隔时间，应急处置措施不当不当，没有按照事故应急预案要求，对瓦斯波及区域实施停没有按照事故应急预案要求，对瓦斯波及区域实施停电措施电措施 技

46、术管理、安全责任不落实，重生产轻安全技术管理、安全责任不落实，重生产轻安全。(二二) 事故的间接原因事故的间接原因1.技术不到位生产接替紧张不合理集中生产技术不到位生产接替紧张不合理集中生产，造成调风困难，风量不能自然分配。，造成调风困难，风量不能自然分配。2.矿井风量不足，西风井担负矿井风量不足，西风井担负11，15，13采采区区3个采区通风其风量只有个采区通风其风量只有5536立方米立方米/分分。3.技术管理、安全责任不落实，重生产轻安技术管理、安全责任不落实，重生产轻安全。全。瓦斯爆炸的条件及其影响因素瓦斯爆炸的条件及其影响因素 瓦斯爆炸必须具备三个条件：瓦斯爆炸必须具备三个条件： 即甲

47、烷的浓度处于爆炸范围；即甲烷的浓度处于爆炸范围； 氧浓度超过失爆氧浓度；氧浓度超过失爆氧浓度； 引火源的能量大于最小点燃能量、温度引火源的能量大于最小点燃能量、温度高于最低点燃温度和点燃时间长于感应期高于最低点燃温度和点燃时间长于感应期。 因此，只要控制或消除其中一个因素，因此，只要控制或消除其中一个因素，就可以防止瓦斯爆炸。就可以防止瓦斯爆炸。 防治瓦斯爆炸事故发生的措施 1、要提高各级管理人员、监察人员和从业人员做好防治瓦斯事故重要性的认识，要真正认识到抓好安全生产的重点和切入点就是要首先抓好防治瓦斯事故的发生。 2、做好防治瓦斯事故发生必须做到标本兼治，综合治理。 治本，就是要做到先抽后

48、采，凡是高沼气矿井或高沼气重点区域必须上瓦斯抽放系统。治标，凡是高沼气矿井必须上齐监测监控系统，并做到矿井监控仪器灵敏可靠性和完好率达到百分之百。低沼气矿井瓦斯断电仪的配备要达到百分之百。必须做到以风定产，尽量做到集中生产，小矿井不能超过一采二掘，国有大矿采区不超过二采四掘，并逐步向一井一面或二面高产高效矿井努力。尽量简化系统，减少作业点。3、要从作业规程入手，编制好采掘工作面的作业规程，并根据生产实践及时修改作业规程。这是做好业务保安的前题，只有做好采掘一线的业务保安，百分之八十以上的瓦斯事故就可以避免。如何做好业务保安：一是要落实各工种的安全生产责任制；二是要加强培训提高素质(专业知识、安

49、全知识培训)；三是要加强现场生产管理，改善作业环境；四是要按作业规程和安全规程要求作业，杜绝违章作业和违章指挥。4、要加强管理 (1)技术管理：按煤矿安全规程要求，按矿井瓦斯等级进行技术管理，该上抽放系统和监控监测系统的矿井必须上齐，并坚决按“先抽后采、监控监测、以风定产”十二字方针办。不仅要做到矿井大系统合理可靠，采区和工作面系统也要合理可靠，在水平过渡或工作面接替期间一定要调配好风量，坚决消灭非正规采煤工作面，严禁局扇采煤，老塘进回风。 (2)安全生产管理：严把设备选型和各种器材防爆关，设备完好率、事故率、待修率必须达到规程要求。各类电器保护一定上齐，特别是煤电钻的综合保护必须做到班班检查

50、是否达到完好。矿井必须双电源；高突掘进面局扇采用“三专两闭锁”，主要设备必须双回路供电，供电线路应有完备的保护。总之，“一通三防”工作必须作为安全生产重中之重来抓，各作业地点严格按设计配风，重点掘进面要设双风机双电源，消灭“三风一窝”。加强对盲巷、井下火区、通风设施管理；加强对高沼气掘进面全煤上山局部通风管理；加强井下密闭管理，加强停风停电管理，严禁随意停电停风。 加强井下设备失爆和明火作业管理，消灭明接头、明刀闸、明火打点、明火放炮、放糊炮和放炮打筒现象；加强巷道贯通管理，按作业规程要求进行巷道贯通；加强揭露高突煤层的安全管理，石门揭露煤层时，必须制定有针对性的可靠措施；加强入井检身管理，入

51、井人员严禁带烟火。矿井水灾的原因分析 一、矿井水来源一、矿井水来源 地表水、地下水地表水、地下水 、老空水、断层水、老空水、断层水 二、二、发生水灾的基本原因如下：发生水灾的基本原因如下： 1、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂缝大量落入管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂缝大量落入井下，而造成水灾。井下，而造成水灾。 2、 地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行

52、了未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行了探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身事故。事故。矿井水灾的原因分析 3、 井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条件中或过分接近强含水层附近导致顶底板透水。件中或过分接近强含水层附近导致顶底板透水。 4、 施工措施不力，工程质量低劣，致使井巷严施工措施不力，工程质量低劣，致使井巷严重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井止水前误穿巷道，导致强含水层透水。止水前误穿巷道，导致强含水层透水。 5、 乱采乱掘，破坏防水煤柱或岩柱而

53、造成透水乱采乱掘，破坏防水煤柱或岩柱而造成透水。如鸡西二道河子矿由于防水煤柱被长胜四队小。如鸡西二道河子矿由于防水煤柱被长胜四队小煤窑破坏，水从小煤窑涌入造成淹井；七台河桃煤窑破坏，水从小煤窑涌入造成淹井；七台河桃山矿三井，因矿办小井水灌入大井，造成全井停山矿三井，因矿办小井水灌入大井，造成全井停产。产。 6、 测量错误导致巷道穿透积水区而引起透水，测量错误导致巷道穿透积水区而引起透水，邯郸磁县某小窑，由于测量错误，在掘进中，老邯郸磁县某小窑，由于测量错误，在掘进中，老积水巷的积水将煤柱鼓开而淹井。积水巷的积水将煤柱鼓开而淹井。 7、 矿井发生较大突水时，因无防水闸门或虽建矿井发生较大突水时，

54、因无防水闸门或虽建有防水闸门，但因组织不当未及时关闭，或因长有防水闸门，但因组织不当未及时关闭，或因长年失修关闭不严而造成淹井。年失修关闭不严而造成淹井。 8、 排水设备能力不足或机电事故而造成淹井。排水设备能力不足或机电事故而造成淹井。鹤岗新一矿因排水能力不足而淹井，停产鹤岗新一矿因排水能力不足而淹井，停产3个月个月矿井水灾的原因分析 一、矿井水来源一、矿井水来源 地表水、地下水地表水、地下水 、老空水、断层水、老空水、断层水 二、二、发生水灾的基本原因如下：发生水灾的基本原因如下： 1、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施管理不善，雨季山洪由井筒或

55、塌陷裂缝大量落入管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂缝大量落入井下，而造成水灾。井下，而造成水灾。 2、 地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行了未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行了探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身事故。事故。矿井水灾的原因分析 3、 井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条件中或过分接近强含水层附近导致顶底板透水。件中或过分接近

56、强含水层附近导致顶底板透水。 4、 施工措施不力，工程质量低劣，致使井巷严施工措施不力，工程质量低劣，致使井巷严重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井止水前误穿巷道，导致强含水层透水。止水前误穿巷道，导致强含水层透水。 5、 乱采乱掘，破坏防水煤柱或岩柱而造成透水乱采乱掘，破坏防水煤柱或岩柱而造成透水。如鸡西二道河子矿由于防水煤柱被长胜四队小。如鸡西二道河子矿由于防水煤柱被长胜四队小煤窑破坏，水从小煤窑涌入造成淹井；七台河桃煤窑破坏，水从小煤窑涌入造成淹井；七台河桃山矿三井，因矿办小井水灌入大井，造成全井停山矿三井，因矿办小井水灌入大井，造成全井停

57、产。产。 6、 测量错误导致巷道穿透积水区而引起透水，测量错误导致巷道穿透积水区而引起透水，邯郸磁县某小窑，由于测量错误，在掘进中，老邯郸磁县某小窑，由于测量错误，在掘进中，老积水巷的积水将煤柱鼓开而淹井。积水巷的积水将煤柱鼓开而淹井。 7、 矿井发生较大突水时，因无防水闸门或虽建矿井发生较大突水时，因无防水闸门或虽建有防水闸门，但因组织不当未及时关闭，或因长有防水闸门，但因组织不当未及时关闭，或因长年失修关闭不严而造成淹井。年失修关闭不严而造成淹井。 8、 排水设备能力不足或机电事故而造成淹井。排水设备能力不足或机电事故而造成淹井。鹤岗新一矿因排水能力不足而淹井，停产鹤岗新一矿因排水能力不足

58、而淹井，停产3个月个月煤尘爆炸的必要条件煤尘爆炸的必要条件 煤尘本身具有爆炸性煤尘本身具有爆炸性 煤尘必须悬浮在空气中煤尘必须悬浮在空气中,并达到一并达到一定的浓度定的浓度 有一个能点燃煤尘爆炸的热源有一个能点燃煤尘爆炸的热源煤矿自燃火灾的形成条件煤矿自燃火灾的形成条件 1.具有自燃倾向性的煤呈破碎状态具有自燃倾向性的煤呈破碎状态,堆堆积厚度一般要大于积厚度一般要大于0.4m; 2.有较好的蓄热条件有较好的蓄热条件; 3.有适量的通风供氧有适量的通风供氧. 4.上述三个条件共存的时间大于煤的上述三个条件共存的时间大于煤的自燃发火期自燃发火期.外因火灾的发火原因外因火灾的发火原因 发生外因火灾的

59、原因如下：发生外因火灾的原因如下： 1)明火明火(包括火柴点火包括火柴点火，吸烟、明火灯等吸烟、明火灯等或使或使用用电焊、电焊、气气焊焊时措施不当时措施不当)所引燃的火灾。所引燃的火灾。 2)油料油料(包括润滑油、变压器包括润滑油、变压器油油、液压设备用、液压设备用油、柴油设备用油、柴油设备用油油、维修设备用油等、维修设备用油等)在运输、保在运输、保管和使用时管和使用时粗心大意粗心大意所引起的所引起的 火灾。火灾。 3)炸药在运输、加工和使用过程中所引起的炸药在运输、加工和使用过程中所引起的火灾火灾。如采用不安全的放炮方法。如采用不安全的放炮方法明火或动力明火或动力线放炮、放糊炮、炮泥装的少或炸药变质。线放炮、放糊炮、炮泥装的少或炸药变质。 4)机械作用机械作用(包括摩擦、震动、冲击等包括摩擦、震动、冲击等)所引起所引起的火灾的火灾。 5)电气设备电气设备(包括动力线、照明线、变压器、电包括动力线、照明线、变压器、电动设备等的绝缘损坏和性能不良所引起的火灾动设备等的绝缘损坏和性能不良所引起的火灾。 感谢各位光临！感谢各位光临！