颅脑损伤

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1、颅脑损伤颅脑损伤craniocerebral injury 发生率占发生率占10102020，仅次于四肢，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。损伤，其死亡率、致残率高。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。2/110分类分类颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外、下血肿，硬脑膜外、下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 3/110头皮损伤头皮损伤scalp injury 头皮解剖示意图头皮解剖示意

2、图血管多且被结缔组织包绕固定，血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱又叫腱膜下层，膜下层，疏松，疏松，出血与出血与感染易感染易扩散扩散4/110头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致。多因钝器伤所致。血肿类型血肿类型皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)5/110头皮血肿临床特点头皮血肿临床特点血肿类型血肿类型临床特点临床特点皮下血肿皮下血肿(subcutaneou

3、s hematoma)产伤、碰伤。产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心硬，周围软，无波于损伤中央，中心硬，周围软，无波动感。动感。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)斜向暴力撕裂导血管，斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延层疏松，血肿易扩展蔓延全头全头，血肿血肿范围广，张力低，波动感明显范围广，张力低，波动感明显(波动帽波动帽子子)。易休克，小儿贫血。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)血

4、肿不超过颅缝，张力高，大者有波血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。动感，常伴有颅骨骨折。6/110头皮血肿处理程序头皮血肿处理程序头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消毒包扎包扎 血肿一般较大血肿一般较大 触诊有波动感触诊有波动感 局部加压包扎局部加压包扎 头皮下血肿头皮下血肿不需特殊处理不需特殊处理 头皮血肿头皮血肿 帽状键膜下血肿帽状键膜下血肿 骨膜骨膜 下下 血血 肿肿 穿刺抽血穿刺抽血 7/110头皮血肿的处理头皮血肿的处理小血肿小血肿1-2周自行吸收。周自行吸收。较大的血肿较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大穿刺无效，血肿不消或

5、增大切开清除血肿切开清除血肿并止血。并止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。凡已经感染的血肿均需切开引流。9/110头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration）多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤复杂头皮裂

6、伤头皮撕裂伤。头皮撕裂伤。10/110头皮裂伤处理头皮裂伤处理头皮裂伤头皮裂伤剪发剪发清创消毒清创消毒全层缝合头皮全层缝合头皮处理处理:急救止血急救止血:加压包扎。加压包扎。清创缝合清创缝合:可延可延24小时内，小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射抗感染、注射TAT 。11/110皮下松解术皮下松解术12/11013/110头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱

7、膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。易发生休克。处理处理: :急救急救: :无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。克、保留撕脱头皮。争取争取6-86-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。芽生长后再植皮。抗感染、抗感染、TATTAT。14/110颅骨损伤颅骨损伤skull injury 颅

8、骨骨折颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作是指受暴力作用所致颅骨结构改变用所致颅骨结构改变 。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。膜、血管、脑和颅神经损伤。分类分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折开放性与闭合性骨折15/110颅骨骨折形成机制颅骨骨折形成机制16/110颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault) 线性骨折线性骨折: :发生率最高，可单发或多发。发生率最高，可单发或多发。局部压痛

9、、肿胀。局部压痛、肿胀。X X线摄片确诊。线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折凹陷骨折: :可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。语、癫痫等定位病征。确诊常须确诊常须X X线摄片或线摄片或CTCT。 17/110凹陷骨折手术处理凹陷骨折手术处理原则是手术复位。原则是手术复位。手术指征手术指征:合并脑损伤或骨折直径合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高

10、压致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输作好大出血输血准备血准备18/110凹陷骨折的修复凹陷骨折的修复 手术操作手术操作: :骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，骨折片刺入脑内者，应切开

11、硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术19/110凹陷骨折的整复凹陷骨折的整复 骨片重叠处钻孔骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复缘用骨膜起子整复 复位后复位后 骨瓣取骨瓣取下整复下整复21/110颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base) 多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。漏而成开放性骨折，可确诊。分为分为：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中

12、窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折22/110颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛额窦或筛窦窦)。 眶周皮下及球结膜下淤血引起眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼熊猫眼”征。征。颅神经损伤颅神经损伤(嗅神经、视神经嗅神经、视神经) 。24/110颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)脑脊液耳漏脑脊液耳漏(累及颞骨岩部累及颞骨岩部) 。鼻出血或脑脊夜鼻漏鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈

13、内动脉海锦窦漏颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。出血或耳出血。乳突区乳突区(Battle征征)淤血。淤血。颅神经损伤颅神经损伤(-):面、面、听。听。25/110颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 颞骨岩部骨折出现颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮征或咽后壁、枕部皮下瘀血下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，少见，、) 26/110鉴别脑脊液与血液鉴别脑脊液与血液将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。

14、晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。进行血样液体进行血样液体RBC计数并与外周血计数并与外周血RBC比较。比较。脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。纸测定。颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。有腥味的液体。27/110颅神经损伤的机制颅神经损伤的机制骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂。压或断裂。 在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与

15、颅骨内面发生摩擦而挫伤。断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。 神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤。之间形成的损伤。 外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。而发生功能障碍。28/110诊断、治疗诊断、治疗临床表现确诊，临床表现确诊，X线、线、CT协助诊断。协助诊断。治疗治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、损伤、 CSF 漏。漏。CSF漏漏1-2周自愈，周自愈

16、，4周应手术修补硬脑膜。周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。29/110脑损伤脑损伤brain injury 几个概念几个概念: 原发性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤继发性脑损伤开放性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤闭合性脑损伤冲击伤冲击伤-对冲伤对冲伤30/110原发性脑损伤原发性脑损伤(primary brain injury)原发性脑损伤

17、指暴力作用于头部时立即原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。发生的脑损伤。主要有主要有:脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤 31/110继发性脑损伤继发性脑损伤(secondary brain injury)继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有主要有:脑水肿脑水肿颅内血肿颅内血肿 32/110闭合性脑损伤闭合性脑损伤原因原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击

18、伤。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式方式:直接损伤直接损伤:加速损伤减速损伤挤压伤。加速损伤减速损伤挤压伤。间接损伤间接损伤:传递性损伤传递性损伤:如坠落时以臀部或双足如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理机理:由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。33/110开放性脑损伤开放性脑损伤 分火器伤与非火器伤两类。分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类火器伤

19、道形状分类1.切线伤切线伤2.盲管伤盲管伤 3.颅内反跳伤颅内反跳伤4.颅外反跳伤颅外反跳伤5.贯通伤贯通伤34/110脑损伤机理脑损伤机理颅骨变形，骨折致脑损伤颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。脑组织在颅腔内运动脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动直线和旋转运动。直线运动直线运动: :加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为脑损伤发生在暴力着力点

20、处为冲击伤冲击伤，减速性损伤中在，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤对冲伤。旋转运动旋转运动: :头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。剪切应力而损伤。胸部挤压伤胸部挤压伤胸内压胸内压，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。点状出血、小血管破裂。35/110受伤

21、机制受伤机制 直接暴力直接暴力: :加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤挤压性损伤挤压性损伤 间接暴力间接暴力: :挥鞭样损伤挥鞭样损伤颅颈连接处损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤胸部挤压伤36/110加速性损伤加速性损伤 运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块击伤。39/110减速性损伤减速性损伤 运动着的头部碰到运动着的头部碰到静止的物体而致伤。静止的物体而致伤。除着力部位产生冲除着力部位产生冲击伤外，常在着力击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。40/110减速

22、运动脑损伤减速运动脑损伤 粗箭头表示头部运粗箭头表示头部运动的方向，细箭头动的方向，细箭头表示头部受到外界表示头部受到外界物体的抵抗物体的抵抗 大脑前下部，蝶叶对冲伤大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫钝挫伤，蛛网膜下腔出血伤，蛛网膜下腔出血( (大体大体) )大脑前下叶对冲伤大脑前下叶对冲伤钝挫伤钝挫伤(大体大体)45/110挤压性损伤挤压性损伤 两个不同方向的外两个不同方向的外力同时作用于头部，力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。使颅骨变形致伤。46/110挥鞭性损伤挥鞭性损伤 当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样

23、动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。47/110胸内压增加所致的脑损伤胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈的因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。传递到脑部致伤。48/110脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶前额受力所致的额颞叶伤灶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞颞部受力所致的对侧颞叶伤灶叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶枕部受力所致的额颞叶伤灶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶枕部受力所致的额颞叶伤灶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶

24、部叶内侧伤灶 49/110脑震荡脑震荡(cerebral concussion)脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。外伤史。无肉眼可见的病理改变。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有醒后伴有逆行性遗忘逆行性遗忘retrograde amnesia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。无阳性体征。CSF无红细胞、无红细胞、CT检查无异常发现。检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。50/110脑挫裂伤脑挫

25、裂伤(cerebral contusion and laceration)软脑膜保持完整为软脑膜保持完整为脑挫伤脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为同时破裂为脑裂伤脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理病理: :可单发，或多发，好发额颞部。可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤脑挫裂伤血管源性脑水肿血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤细胞毒性脑水肿。伤后后3-73-7天出现天出现外伤性脑水肿外伤性脑水肿，3-43-4天为高峰天为高峰颅内压颅内压增高或脑疝。增高或脑疝。后期星形

26、细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为成为外伤性癫痫外伤性癫痫灶。灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩。51/110临床表现临床表现意识障碍意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。引起脑膜刺激征。局灶症状体征局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝脑疝:意识

27、障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。脑干损伤脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。52/110弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤(diffuse axonal

28、 injury)外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。脑室周围多个点状小片状出血。 MRI能

29、提高小出血灶的检查率。能提高小出血灶的检查率。原发性脑干损伤原发性脑干损伤(primary brain stem injury) 与弥散性脑损伤难区别与弥散性脑损伤难区别 54/110辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液:压力增高，有红细胞。压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度范围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位。有无脑室受压和中线结构移位。55/110脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗非手术为主非手术为主。一般治疗一般治疗:静卧、休息，头高静卧、休息，头高15-

30、30侧卧。侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳意识、瞳孔、生命体征。孔、生命体征。防治脑水肿防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复促进脑功能恢复:神经营养药。神经营养药。手术治疗手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。脑减压术、颅内血肿清除术。56/110颅内血肿颅内血肿(intracranial hematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织

31、血肿直接压迫脑组织血肿血肿颅高压颅高压脑疝脑疝早期发现及时处理可改善预后早期发现及时处理可改善预后分类分类: :硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性急性( (3天天内内) )、亚急性、亚急性( (3日日-3周周) )、慢性、慢性( (3周周以上以上) )57/110脑血管损伤机理脑血管损伤机理颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发生破裂甚至断裂。生破裂甚至断裂。 粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。 脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩擦，使脑表面的血管

32、撕破。擦，使脑表面的血管撕破。 脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离, ,将脑表面的桥静脉拉断。将脑表面的桥静脉拉断。 冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。58/110颅内血肿病理生理过程颅内血肿病理生理过程 脑缺氧脑缺氧颅内血肿颅内血肿脑移位脑移位脑受压脑受压脑疝脑疝 颅内压增高颅内压增高 局部循环障碍局部循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍脑血液循环障碍 脑水肿脑水肿脑干受压脑干受压 脑干缺血脑干缺血 脑干功能衰竭脑干功

33、能衰竭59/11060/110颅内血肿分类颅内血肿分类 61/110硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位，颅盖骨折暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。所致。出血来源出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。血管。多见于颞部。表现与诊断表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为之间的时间称为“中间清醒期中间

34、清醒期”，3-12小小时。时。幕上血肿幕上血肿20ml、幕下幕下10ml颅高压颅高压脑疝。脑疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。检查有双凸镜或弓形密度增高影。 62/110硬脑膜外血肿出血来源硬脑膜外血肿出血来源 脑膜中动脉主干及脑膜中动脉主干及其附近其附近脑膜中动脉前支脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支脑膜中动脉后支上矢状窦上矢状窦 横窦横窦 脑膜中静脉脑膜中静脉板障静脉板障静脉脑膜前动脉脑膜前动脉 63/110硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(大体大体)64/110硬膜外血肿的硬膜外血肿的CTCT表现表现 66/110小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果 箭头示脑移位和脑箭头

35、示脑移位和脑疝的方向及部位，疝的方向及部位，两长线示锥体束两长线示锥体束 67/110硬脑膜外血肿治疗硬脑膜外血肿治疗急诊开颅探察血肿清除术。急诊开颅探察血肿清除术。颅内血肿微创清除技术颅内血肿微创清除技术 68/110硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH) 颅内血肿中最常见。颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重意识障碍严重，原发性昏迷时间第，原发性昏迷时间第，中间清中间清醒期不明显醒期不明显，一般表现为持

36、续性昏迷或意识一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。障碍程度进行性加重。CTCT见新月形或半月形影。见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术一经确诊尽早手术(钻孔引流术钻孔引流术)。69/110急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CT表现表现 70/110硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(大体大体)71/110慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma)好发好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 出血缓慢出血缓慢慢性颅内压增高症状慢性颅内压增高症状智力下降、记忆力减退、精神失常智力下降、

37、记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。身感觉障碍等。CT是主要诊断方法是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。小时。72/110双侧硬脑膜下慢性血肿双侧硬脑膜下慢性血肿(大体大体)73/110慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿CT表现表现74/110脑内血肿脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH) 浅部血肿浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。好发于额叶和颞叶。深部血肿深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无

38、明显挫伤老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。征。一般手术清除血肿。脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。张造成室管膜下静脉撕裂出血。75/110脑内血肿的脑内血肿的CT表现表现 76/110脑室内出血脑室内出血(大体大体)77/110过量可卡因致颅内出血过量可卡因致颅内出血(大体大体)78/110脑室内血管畸形

39、破裂出血脑室内血管畸形破裂出血79/110高血压致大脑基底部出血高血压致大脑基底部出血80/110蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血81/110颅内动脉瘤破裂颅内动脉瘤破裂(大体大体)颅内血肿的鉴别颅内血肿的鉴别血肿部位血肿部位硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿( (多见多见) )脑内血肿脑内血肿血肿部位血肿部位颞部颞部额颞部额颞部额叶和颞叶额叶和颞叶受伤方式受伤方式加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤加、减速损伤加、减速损伤与着力部与着力部位的关系位的关系血肿多发生在血肿多发生在暴力作用部位暴力作用部位多在对冲部位，特别多在对冲部位，特别是枕部着力时是枕部着力

40、时见于着力部位见于着力部位或对冲部位或对冲部位脑挫裂伤脑挫裂伤轻轻重重重重骨折与血骨折与血肿关系肿关系常伴有骨折，常伴有骨折，血肿在骨折处血肿在骨折处关系小，可无骨折，关系小，可无骨折，若有，多在对冲部位若有，多在对冲部位多有凹陷骨折多有凹陷骨折或穿通伤或穿通伤意识障碍意识障碍较轻，多有中较轻，多有中间清醒期间清醒期重，可有中间清醒，重，可有中间清醒，但多不明显，甚至无但多不明显，甚至无昏迷渐深，少昏迷渐深，少中间清醒中间清醒出血来源出血来源脑膜中脑膜中A A、静静脉窦板障血管脉窦板障血管脑挫裂伤灶，桥静脉脑挫裂伤灶，桥静脉 脑挫裂伤灶脑挫裂伤灶蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血较少，较轻较少，较轻

41、范围较广范围较广83/110格拉斯哥昏迷分级记分格拉斯哥昏迷分级记分glasgow coma scale, G.C.SGCSGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为行记分，最高分为1515分，最低分为分，最低分为3 3分。分。分数越低表明意识障碍程度越重，分数越低表明意识障碍程度越重，8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。轻型轻型: :13-1513-15分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟以内；分钟以内；中型中型: :8-128-12分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟至分钟至6 6小时；小时；重型重型: :3

42、-73-7分，伤后昏迷或再昏迷在分，伤后昏迷或再昏迷在6 6小时以上。小时以上。84/110格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级(GCS计分计分) 睁眼反应睁眼反应评分评分 言语反应言语反应评分评分 运动反应运动反应评分评分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵命动作遵命动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4定位动作定位动作5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1唯有声叹唯有声叹2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3 无反应无反应1 1肢体过伸肢体过伸2 2 无反应无反应1 185/110急性脑损伤的临床分级急性脑损伤的临床分级轻型轻

43、型(级级)主要指单纯脑震荡主要指单纯脑震荡中型中型(级级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿轻型脑挫裂伤，颅内小血肿重型重型(级级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿 指指 标标 级级( (轻型轻型) ) 级级 ( (中型中型) ) 级级( (重型重型) )1(1(普重普重) )2(2(特重型特重型) )3(3(濒死型濒死型) )GCSGCS131315159 912126 68 84 45 53 3呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快增快/ /减慢减慢 节 律 正 常 可节 律 正 常 可呈周期性呈周期性不 规 则不 规 则 / / 停停止止循环循环正常正常可正常可正常明显紊

44、乱明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小 正常正常正常正常 可不等大可不等大两侧多变两侧多变/ /不不等等散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应 正常正常正常正常正常正常/ /减弱减弱 减弱减弱/ /消失消失消失固定消失固定86/110颅脑损伤并发症及后遗症颅脑损伤并发症及后遗症外伤性颈内动脉海绵窦瘘外伤性颈内动脉海绵窦瘘 外伤性动脉性鼻出血外伤性动脉性鼻出血 脑膨出脑膨出 脑脓肿：脑脓肿： 外伤性癫痫外伤性癫痫 颅骨骨髓炎颅骨骨髓炎 颅骨缺损颅骨缺损 颅脑伤后综合征颅脑伤后综合征外伤后颅内低压综合症外伤后颅内低压综合症 87/110颅内血肿颅内血肿处理处理颅脑损伤的发生率、致

45、残率、死亡率都很高颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高影响治疗效果及患者预后的主要因素有影响治疗效果及患者预后的主要因素有: 损损伤程度、治疗方案、是否及时伤程度、治疗方案、是否及时88/110颅脑损伤患者的现场急救颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒

46、时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致伤物不可保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。拔出，应手术清创取出。抗感染、抗感染、TAT。防治休克防治休克:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。心肺复苏心肺复苏通知急救中心通知急救中心89/110颅脑损伤的急诊室处理颅脑损伤的急诊室处理重点、简明

47、询问病史重点、简明询问病史重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断 初步止血、包扎伤口初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作护送患者作CT检查检查通知神经外科及相关科室会诊，并作好术通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备前准备90/110病情观察病情观察意识意识:传统传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法昏迷评分法:最高最高1515分，最低分，最低3

48、 3分。分。瞳孔瞳孔:动眼神经动眼神经、视神经及脑干损伤所致。、视神经及脑干损伤所致。生命体征生命体征:先测呼吸先测呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高热；中枢高热；“两慢一高两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他其他:有无有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和和MRI结果、结果、颅内压监测颅内压监测体征。复查体征。复查CT指征指征:病情进行性加重、临床症状与病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果表现不相符、病情一度好转

49、而再度恶化、了解治疗效果(如如血肿吸收情况血肿吸收情况)91/110瞳孔变化瞳孔变化观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗吗啡、氯丙嗪啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强双

50、侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直直脑干损伤或临终表现；脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损中脑损伤；伤；有无间接对光反射有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损额中回后份损伤；眼球震颤伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。小脑或脑干损伤。92/110颅内压监测和控制颅内压监测和控制1951年年guilaume和和janny首先使用首先使用1960年年lundberg系统应用于颅脑损

51、伤。系统应用于颅脑损伤。颅内压监测方法颅内压监测方法:侧脑室侧脑室:脑室引流管，内镜脑室引流管，内镜脑实质脑实质:纤维光镜，压力表纤维光镜，压力表硬膜下硬膜下:蛛网膜下腔蛛网膜下腔93/110颅内压监测的意义颅内压监测的意义辅助诊断辅助诊断:ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。辅助治疗辅助治疗:脑室穿刺至少有利于脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内引流，降低颅内压。压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来

52、，的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。指导临床用药。判断预后判断预后。94/110防治脑水肿，降低颅内压防治脑水肿，降低颅内压脱水剂，脱水剂，20%甘露醇，静注。甘露醇，静注。速尿速尿激素的应用激素的应用过度换气过度换气亚低温治疗亚低温治疗卧位卧位:除休克者外头高位。除休克者外头高位。限制入量限制入量15002000ml/d，尿量尿量600ml/d。95/110开放性颅脑损伤的急救开放性颅脑损伤的急救 失血性休克失血性休克: :迅速止血，抗休克治疗。迅速止血，抗休克治疗。 插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出

53、。护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。以免污染和增加损伤。急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。96/110清创术原则与方法清创术原则与方法头皮软组织头皮软组织: :切除不整齐部分，按切除不整齐部分，按“S”S”形扩大原伤形扩大原伤口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流1 12 2日。日

54、。颅骨颅骨: :摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的骨窗。和血块，使之成为整齐的骨窗。穿透伤穿透伤: :将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，扩大伤道，吸除伤道内失活的脑组织，血块及异物，扩大伤道，吸除伤道内失活的脑组织，血块及异物，确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动，现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑

55、搏动，可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。97/110手术治疗手术治疗手术目的手术目的:开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、止血、降低颅内压降低颅内压( (内、外减压内、外减压) ) 。手术方法手术方法:开颅血肿清除术开颅血肿清除术去骨瓣减压术去骨瓣减压术钻孔探查术钻孔探查术脑室外引流术脑室外引流术血肿碎吸或钻孔引流术血肿碎吸或钻孔引流术脑组织清创减压术脑组织清创减压术98/110颅内血肿的手术指征颅内血肿的手术指征血肿较大血肿较

56、大(幕上幕上40ml，幕下幕下10 ml) 意识障碍程度逐渐加深意识障碍程度逐渐加深颅内压监测在颅内压监测在2.7kpa以上，并呈进行性升高以上，并呈进行性升高有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征在非手术治疗过程中病情恶化者。在非手术治疗过程中病情恶化者。 99/110颅内钻孔探查颅内钻孔探查:血肿清除术注意血肿清除术注意确诊后迅速手术。确诊后迅速手术。正确选择钻孔部位正确选择钻孔部位:据损伤机理，瞳孔散大侧别，可能发生的据损伤机理，瞳孔散大侧别，可能发生的血肿类型等安排钻孔先后顺序。血肿类型等安排钻孔先后顺序。钻孔前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除钻孔前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除和止血

57、。和止血。注意多发血肿存在的可能。注意多发血肿存在的可能。100/110骨瓣开颅切口设计骨瓣开颅切口设计 101/110钻孔探查位置钻孔探查位置 102/110硬脑膜外血肿清除术硬脑膜外血肿清除术 切口切口血肿清除和止血血肿清除和止血 105/110脑内减压术脑内减压术 切口切口 切除范围示意切除范围示意 切除后切除后 106/110病病 案案 1 1某患者，男某患者，男2828岁，不慎由岁，不慎由1.51.5米高处向后跌倒，左米高处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。反应。3030分钟后渐清醒，感头昏头痛，呕吐。分钟后渐清

58、醒，感头昏头痛，呕吐。1 1小小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小，时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小， 光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X X线片发现左枕线片发现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。线形骨折，骨折线通过横窦。1.1.提出诊断及依据提出诊断及依据2.2.提出治疗原则提出治疗原则诊断诊断: :左枕线形骨折左侧硬脑外血肿左枕线形骨折左侧硬脑外血肿依据依据: :中间清醒左侧瞳孔缩小中间清醒左侧瞳孔缩小X X线骨折线骨折线通过横窦线通过横窦治疗治疗: :手术清除血肿手术清除血肿, ,术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理107/110病病 案案 2

59、2患者，男患者，男25岁，工人，主诉，头部外伤岁，工人，主诉，头部外伤2小时。小时。2小小时前在建筑工地劳动，不慎被建筑架上落下的木块时前在建筑工地劳动，不慎被建筑架上落下的木块击中头部，当时患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔击中头部，当时患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔流血，流血，20分钟后被送到附近医院，患者已清醒，能分钟后被送到附近医院，患者已清醒，能回答医生所提问题，检查，双测瞳孔等大，以后又回答医生所提问题，检查，双测瞳孔等大，以后又呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，又急诊转来我院。检查又急诊转来我院。检查:T37，P56次次/分，分，

60、R17次次/分，血压分，血压 l8/10Kpa，昏迷，右测额颞部有擦伤，鼻昏迷，右测额颞部有擦伤，鼻部有血迹，颈部无异常，心率慢部有血迹，颈部无异常，心率慢 ，双肺及腹部未见，双肺及腹部未见异常。神经系统检查异常。神经系统检查:右侧瞳孔右侧瞳孔0.5cm，光反应迟钝，光反应迟钝，左瞳孔左瞳孔0.3cm。左例肢体活动差。超声波检查左例肢体活动差。超声波检查:中线中线被左移被左移0.7cm，X线检查线检查:右颞骨线形骨折。右颞骨线形骨折。1.本病的本病的诊断及诊断依据是什么诊断及诊断依据是什么?2.写出本病的治疗方案。写出本病的治疗方案。 诊断诊断: :右侧硬脑膜外右侧硬脑膜外血肿右颞骨线形骨折血

61、肿右颞骨线形骨折依据依据: :外伤史中间外伤史中间清醒伤侧瞳孔大，对清醒伤侧瞳孔大，对侧肢瘫超声波中线移侧肢瘫超声波中线移X X线显示骨折线线显示骨折线治疗治疗: :手术清除血肿，手术清除血肿，术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理108/110参考题参考题患者，男，患者，男，28岁，主因头部撞伤后岁，主因头部撞伤后6小时，头痛伴小时，头痛伴恶心、呕吐，意识障碍恶心、呕吐，意识障碍2小时入院。患者小时入院。患者6小时前被小时前被汽车撞倒，头部着地出血。伤后意识丧失汽车撞倒，头部着地出血。伤后意识丧失30分钟后分钟后清醒，醒后感头痛，恶心，并呕吐清醒，醒后感头痛，恶心，并呕吐2次。在当地医次。在当

62、地医院形头部包扎后，回家。回家后头痛剧烈，意识逐院形头部包扎后，回家。回家后头痛剧烈，意识逐渐加深、昏迷送入我院就诊。渐加深、昏迷送入我院就诊。查体查体:T37.5，R14次次/分，分，P60次次/分，分，BP150/96 mmHg。意识浅昏迷，呼之不应，刺激后无睁眼，意识浅昏迷，呼之不应，刺激后无睁眼，右侧瞳孔约右侧瞳孔约3.5mm，直、间接对光反射迟钝，左侧直、间接对光反射迟钝，左侧瞳孔约瞳孔约2.0mm,直、间接对光反射灵敏，刺痛后右侧直、间接对光反射灵敏，刺痛后右侧肢体屈曲，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体屈曲，左侧肢体肌张力增高，左侧Hoffman征、征、Babinsiki征阳性。征阳性

63、。109/110参考题参考题腹壁反射、提睾反射左侧减弱，肱二、三头肌反射腹壁反射、提睾反射左侧减弱，肱二、三头肌反射左左/ /右右/ /，膝腱反射三头肌反射左，膝腱反射三头肌反射左/ /右右/ /，跟腱反射左，跟腱反射左/ /右右/ /，左侧引出髌阵挛、踝阵挛。右侧额颞可见长约，左侧引出髌阵挛、踝阵挛。右侧额颞可见长约3.03.0cmcm头皮损伤，深及帽状腱膜。头皮损伤，深及帽状腱膜。急诊头颅急诊头颅CTCT报告报告: :右额颞可见一大小约为右额颞可见一大小约为5 5x6x4cmx6x4cm3 3，梭形高密度影，右侧脑室受压变形，梭形高密度影，右侧脑室受压变形，中线向左偏移。右额颞颅骨可见一长

64、约中线向左偏移。右额颞颅骨可见一长约1010cmcm线性线性不连续影。不连续影。问题问题1.1.给出该患者的给出该患者的GCSGCS评分评分 2. 2.该患者的临床分该患者的临床分型及诊断型及诊断 3. 3.结合病例简要说明临床分型及诊断的依结合病例简要说明临床分型及诊断的依据据111/110蹭煳炌埠裙趙忦瘨絲礷恍鱅鹷婘蹭煳炌埠裙趙忦瘨絲礷恍鱅鹷婘噦榶兿膅鱅夦迶坽澘暸鹱近香拳噦榶兿膅鱅夦迶坽澘暸鹱近香拳闾喋淐娖翏鮊體沋稷紏凤樟仈敃闾喋淐娖翏鮊體沋稷紏凤樟仈敃鈟皙捭艻菾簔葮鑵鮾唥嬒牋携峸鈟皙捭艻菾簔葮鑵鮾唥嬒牋携峸鯶匫莗箭瘓蠬嵏趬舞喡配趾婢拤鯶匫莗箭瘓蠬嵏趬舞喡配趾婢拤甭臩汝痬檀粷岶玳痐慃幧耜舳

65、廵甭臩汝痬檀粷岶玳痐慃幧耜舳廵拊軴架貹匄嬈埁颦巔暌椌胰擟苊拊軴架貹匄嬈埁颦巔暌椌胰擟苊覍汤獖嘏蓞霾向饗炫很芫隝詀陆覍汤獖嘏蓞霾向饗炫很芫隝詀陆刻葂蔹礢齹狈蛍縒蠑閊鵑櫅霿奆刻葂蔹礢齹狈蛍縒蠑閊鵑櫅霿奆鷊彁髣淟枂岭毈涆趸菛碴氃袎猿鷊彁髣淟枂岭毈涆趸菛碴氃袎猿篾廤籮冏脔輋袾咔昭虤粜屡杙鼲篾廤籮冏脔輋袾咔昭虤粜屡杙鼲铬韣督睐攀叾健嚩惀愨趴溛鱿猞铬韣督睐攀叾健嚩惀愨趴溛鱿猞堧罝阘棂銮蛉夙懆棓躛炲霣劈輙堧罝阘棂銮蛉夙懆棓躛炲霣劈輙嗥匇掬昣琧罂駣藻溺誈魿糲夸籡嗥匇掬昣琧罂駣藻溺誈魿糲夸籡翏灄汍遨攻濥紺鑅浮臹纩伂籉焗翏灄汍遨攻濥紺鑅浮臹纩伂籉焗犩乭峢券焎赣鸵篊炔甕友鰿瘕諳犩乭峢券焎赣鸵篊炔甕友鰿瘕諳囈紸虽彀谖

66、襷宋揎潵絣率唋嘻杪囈紸虽彀谖襷宋揎潵絣率唋嘻杪嚖陈諻癆犓燮綕訁褶鎋铔粨渥篩嚖陈諻癆犓燮綕訁褶鎋铔粨渥篩鉦罭蟒肠顛靃站巸夼羆盺橔頀闻鉦罭蟒肠顛靃站巸夼羆盺橔頀闻峮僪霓丑郫渇摰豎呞惪孓塼奷郞峮僪霓丑郫渇摰豎呞惪孓塼奷郞梵囟僈陊多頟式雯豴枓毢笕若楨梵囟僈陊多頟式雯豴枓毢笕若楨禶綵岾嘬漄話蔅麌霠卅筷侬齄澑禶綵岾嘬漄話蔅麌霠卅筷侬齄澑釀矪釞弘貨鯝丑甡锲娃娲嗴吽羖釀矪釞弘貨鯝丑甡锲娃娲嗴吽羖輪极帞帑炂瞭舣佥趸惡樎竡痸煡輪极帞帑炂瞭舣佥趸惡樎竡痸煡龗凎鏫仍龗凎鏫仍111111111 44487看看看看112/110痪寷鯤笼纎陽鮕没鮺罘藼豚抇痪寷鯤笼纎陽鮕没鮺罘藼豚抇篋盽睬蚊瑺栞莚蘐濈鳹稓逫鵐篋盽睬蚊瑺栞莚蘐濈鳹稓逫鵐诘偱亰胙柦勐凍派葉浠徒蚈秹诘偱亰胙柦勐凍派葉浠徒蚈秹罕攋篌鶌炑蛗鯺壯寀儷燳济笷罕攋篌鶌炑蛗鯺壯寀儷燳济笷覱取肷蛮鸑禆鏝浹黝祌僊縦潩覱取肷蛮鸑禆鏝浹黝祌僊縦潩焐埏惥僟娡灶帧賈晔导羞邴粣焐埏惥僟娡灶帧賈晔导羞邴粣檓梮姉浴賓觥岌賻溆觿谗砞髋檓梮姉浴賓觥岌賻溆觿谗砞髋傐檵端萫膹異繥瓝脪玠儑拼嵉傐檵端萫膹異繥瓝脪玠儑拼嵉栀嗨煚錻侣嶍迚伟题緱臉襜煯栀嗨煚錻侣嶍迚伟题緱臉襜煯昑鯺藕劖幪宼皺皬珧鑓怔尻媍