事故调查培训

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1、议程（上午9点12点）议程（下午1点至点）培训目的事故调查及事故报告的价值事故调查及事故报告的价值事故调查及预防的理念一切由于人的行为导致的事故都应一切由于人的行为导致的事故都应该可以被发现及分析出来该可以被发现及分析出来定义险情事件 Near Miss/Near Hit安全安全分析事故找出原因提出对策防止再次发生事件事件未遂事故未遂事故事故事故1111事故统计范围事故统计范围企业社会责任范围企业社会责任范围间接承包商生产安全事故、间接承包商生产安全事故、意外死亡，员工因私交通事意外死亡，员工因私交通事故致社会人员伤亡等故致社会人员伤亡等OSHA统计统计范围范围保险范围保险范围员工因公交通事员

2、工因公交通事故，员工意外伤故，员工意外伤害，员工疾病等害，员工疾病等政府考政府考核范围核范围公司员工，直接承公司员工，直接承包商生产安全事故包商生产安全事故不统计：不统计：人员自杀，人员自杀，凶杀，凶杀，失踪，失踪，自身疾病自身疾病死亡死亡事件致因模型Incident Causation ModelContact接触Root/System Causes 根本/系统原因System Defects系统缺失(缺乏计划、组织、执行与控制等)Immediate Causes直接原因事件原因模型事件原因模型-事故原因分析工具基础事故原因分析工具基础缺 乏 控缺 乏 控制制体 系、标 准 不完善;不符合系

3、 统系 统/根根本原因本原因人 的 因素;工作/体系因素直 接 原直 接 原因因人的不安全行为;物的不安全的状态事件事件/事事故故与 能 量接触损失损失伤害或损失极限直接原因直接原因 系统原因系统原因 个人因素个人因素 个人的身体能力、身体状况个人的身体能力、身体状况、精神状况、行为精神状况、行为 工作因素工作因素 技术水平、培训、监督领导技术水平、培训、监督领导、承包商选择和审承包商选择和审查、工程设计、工作计划、采购及材料管理、工查、工程设计、工作计划、采购及材料管理、工具和设备、工作规程和程序、沟通具和设备、工作规程和程序、沟通事故调查的目的是对能量接触之前事故调查的目的是对能量接触之前

4、的原因的确定的原因的确定缺 乏 控缺 乏 控制制体 系、标 准 不完善;不符合系统系统/根根本原因本原因人 的 因素;工作/体系因素直 接 原直 接 原因因人的不安全行为;物的不安全状态事件事件/事事故故与 能 量接触损失损失伤害或损失承受极限承受极限接触之前的控制接触之前的控制接触控制接触控制接触之接触之后控制后控制事故致因模型图事故致因模型图 损失损失火灾火灾中中 吸吸入有入有害烟害烟尘导尘导致窒致窒息息事事故故直接直接原因原因电线老电线老化发热化发热引起火引起火源；源；人员没人员没有及时有及时撤离火撤离火场，没场，没有防护有防护用品用品系统原因系统原因人员的技能人员的技能6-2 6-2

5、缺乏相应的防护知识缺乏相应的防护知识 工作规程和程序工作规程和程序14-2 14-2 缺乏设备检查制度缺乏设备检查制度工程设计工程设计10-1 10-1 材料选用不当材料选用不当房间着房间着火引燃火引燃有害装有害装饰材料饰材料导致人导致人员吸入员吸入承承受受极极限限原因分析原因分析缺乏系统缺乏系统缺乏检查制度,缺乏应急防护系统,工程设计不足缺乏培训制度什么是事故调查？事故调查应避免犯的错误什么是差劲的事故调查？识别系统故障，找出事故发生的根识别系统故障，找出事故发生的根本原因，制定整改措施，预防事故本原因，制定整改措施，预防事故再次发生再次发生事故调查的益处法律责任的界定参考法律责任的界定参考

6、事故调查的各个阶段准备阶段-组织制度的保障现场调查人员工具包 实施与研究阶段实施与研究阶段实施调查阶段 事故的通报事故的通报-很重要事故调查小组的组成事故调查小组的组成事故调查小组的组成事故调查小组的组成(重大事故重大事故)事故接报立案通知公安、劳动社保、总工会等部门组织事故调查组展开调查调查取证：1.现场勘查：制作现场勘查笔录、绘制事故现场图、拍摄事故现场照片2.制作调查笔录、现场笔录等下达强制措施决定书执行强制措施按四不放过原则，调查结束后，形成事故调查报告移送司法等部门进入行政处罚一般程序结案归档整改情况复查解除强制措施政府行政单位办案流程-企业生产安全事故调查处理流程图事故调查小组的组

7、成事故调查小组的组成(公司内部级别公司内部级别)调查活动现场在事故初期的任务(不可延迟)应急反应行动现场保护 保存零碎的证据拍照、录像和描绘草图保存仪器设备或电脑中的记录保存仪器设备或电脑中的记录收集文件、许可证等等收集文件、许可证等等识别目击证人识别目击证人法规、政府部门的特殊要求等法规、政府部门的特殊要求等现场在事故初期的任务(不可延迟)正式调查小组的主要活动最初:初始资料的分析与审查证人的陈词（非正式谈话所获得）接着要做:1.与证人详细面谈2.对物件或其他证据进行检测3.对所收集的数据和证据进行排查4.对发生的原因给与描述 什么时候开始调查什么时候开始调查 保存证据证据种类(4P)演示叉

8、车事故，演示叉车事故，video 1-2video 1-2人员(People)需要从证人获取的资料书面陈词书面陈词(面谈后由证人书面陈述并签名面谈后由证人书面陈述并签名)面谈时证人描述的口头及演示的行为情节面谈时证人描述的口头及演示的行为情节 （模拟场景）（模拟场景）面谈面谈技巧的一般原则面谈技巧的一般原则面谈指导方针地点-较安静的地方.选择好时间-议程-我想从面试中得到什么?事先列出要问的问题,做好面谈前的解释和说明做自我介绍建立亲善和谐氛围做自我介绍建立亲善和谐氛围介绍事故调查的目的介绍事故调查的目的了解证人的工作职责范围了解证人的工作职责范围面谈指引面谈指引 会见问询证人会见问询证人证人

9、看到、听到、感觉到、闻到或尝到什么；证人看到、听到、感觉到、闻到或尝到什么；事件发生时证人正在做什么；事件发生时证人正在做什么；证人距事件发生地的距离；证人距事件发生地的距离；证人采取了什么措施；证人采取了什么措施；证人看到其他人在事件发生之前和之后采取了什么措证人看到其他人在事件发生之前和之后采取了什么措施；施；当时工作场所的情况如何；当时工作场所的情况如何；存在什么危险或者不安全的情况；存在什么危险或者不安全的情况；做出了什么不安全的行为；做出了什么不安全的行为；事件可能的原因；事件可能的原因；会见问询时需要机智、有耐心和富有技巧；会见问询时需要机智、有耐心和富有技巧；证人应分别私下问询谈

10、话证人应分别私下问询谈话(注意，证人可能会选择由一注意，证人可能会选择由一名同事陪伴，如工会代表、安全代表等名同事陪伴，如工会代表、安全代表等)；问询完毕后应当面向证人复述其陈述内容并由证人签问询完毕后应当面向证人复述其陈述内容并由证人签名，然后由问询人会签。名，然后由问询人会签。会见问询证人会见问询证人物件证据证据(parts)测试方法放大检查 显微检查非破坏性测试（NDT）化学分析机械测试测试前征求有关法律意见位置(Position)文字证据(Paper)各种流程图表许可证工作日志培训记录,MSDS等等所用材料及采用的工作流程所用材料及采用的工作流程实际的建筑布局实际的建筑布局场所设计场所

11、设计材料或建筑布局材料或建筑布局等等等等其它文件其它文件 录音或录像带录音或录像带 仪器设备的记录图纸仪器设备的记录图纸(PLC(PLC 记录等记录等)工作日志工作日志证据的组织及整理演示演示video 4 video 4 事故研究阶段事故研究阶段寻找事故发生的关键因素寻找事故发生的关键因素.事件时间链梳理资料采用关键因素图表法（Critical Factors Charting Method）来建立事件时间链。用图形的方式和按时间顺序来描述那些导致事件发生的活动以及这些活动所处的状态。创建时间链创建时间链事件时间链事件事件事件事件事件事件1事件事件2事件事件4事件事件3事件事件5 9点点01

12、分分 9点点20分分 10点点01分分 10点点15分分 11点点01分分 创建时间链创建时间链最后一次检查/压力试验管线没有泄漏.管线开始泄漏通报了泄漏为修理泄漏操作工拿来了工具由于有害气体造成操作工昏倒营救操作工修理好泄漏承包商闻到并发现泄漏事件时间链关注的方向l作业上的错误包括：作业执行上的错误各种事物发展的不规则变化 各种人为疏忽各种设备及工具的关键失效 l数据收集工作的初期就要开展随时收集到，随时增加,事件时间链时间链图表的形式要易于更新尽可能多地搜集和补充在时间链中缺失的证据要解决相互矛盾的地方人的活动及事物的状态要插入到时间链中什么是一个活动(Events)?什么是一个状态 Co

13、nditions?什么是事实(Facts)?什么是假定Supposition?什么是一个事件积木？将观察到和收集的资料转入共同的描述格式用单个积木来描绘所发生的活动和状态既可以是事实也可假定（明显区分开来）积木单体来自调查分析小组的共同结论建立积木如何构成一个好的积木？一个积木描述一项证据 以事实为基础若属于假设，必须清晰的标注出来 活动是主动的行为，应该用主动语态具体详细，写出当事人的名字标出时间段：开始至结束要标出发生的地点要标出证据的来源如何构成一个好的积木？积木序号：序号：事发时间：事发时间：地点：地点：资料来源：资料来源：参与者参与者+动作动作+状态描述状态描述!备注备注:事件持续时

14、间等事件持续时间等 积木序号序号#12 5月月1日日,11:05pm地点地点:104号仓库号仓库 资料来源资料来源:JD 机械师机械师 Patrick 做了一个叉车使用前的检查做了一个叉车使用前的检查备注：叉车被检查出有缺陷，不能使用备注：叉车被检查出有缺陷，不能使用 第一轮班第一轮班 5月月2日日 7：40am地点地点:仓库仓库104#资料来源资料来源:Bob 叉车司机叉车司机Bob 开叉车，没有做使用前的检查开叉车，没有做使用前的检查 备注备注:Dave,领班领班,批准批准Bob使用使用.积木关键因素调查初期我们希望获取全部信息，然而到了事故原因分析阶段我们需要提取35个至关重要的信息以帮

15、助我们分析了解到底事故是怎样发生的成为关键因素的几个条件是一个负面事件或一个意料之外的状态,对事故的发展有影响的不利条件.是时间链中的一环,对事故有主要影响如果消除这些活动或环境因素，便可以预防事故的发生或降低事故的严重程度.关键因素排列出时间链用活动挂图或贴纸在图表的底部绘上一条合适的暂定的时间链抓住大致的活动和状态发展的顺序5月月1日日5月月2日日8am12pm4pm8pm 12am 8am12pm4pm8pm 12am 排列出时间链（续）5月月1日日5月月2日日8am12pm4pm8pm 12am 8am12pm4pm8pm 12am 事件时间链状态积木 Condition Buildi

16、ng Block事件积木 Event Building BlockBBBBBBBBBBBBBBBBBB关键因素关键因素Critical Factor非关键因素非关键因素Non-Critical Factor非关键因素非关键因素Non-Critical Factor关键因素关键因素Critical Factor非关键因素非关键因素Non-Critical Factor整改行动整改行动Corrective Actions5月月1日日5月月2日日BBBBBB使用时间链的好处练习叉车事故事故致因模型Incident Causation ModelContact接触接触Root/System Cause

17、s 根本根本/系统原因系统原因System Defects系统缺失系统缺失(缺乏计划、组织、执行与控制等缺乏计划、组织、执行与控制等)Immediate Causes直接原因直接原因什么是事故的直接原因什么是事故的直接原因根本原因或系统原因分析技巧5个“为什么”（5 Whys）5个“为什么”（5 Whys）5个“为什么”（5 Whys）“五个为什么五个为什么”的方法的方法五个为什么五个为什么 “简单地问为什么简单地问为什么,为什么为什么,.,.”?W h y?W h y?W h y?W h y?W h y?五个为什么五个为什么 图示举例图示举例泵停止运转事件(物理性)高速振动物理原因未要求监管

18、系统原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?轴承失效物理原因低效润滑不足够的监管人员/行为原因物理原因5个“为什么”的好处5个“为什么”的不利之处 建立事故树的步骤建立事故树的步骤火灾可燃物质火源助燃物泄漏空气电焊火花金属碰撞误操作原因分析综合表原因分析综合表事故描述收集证据可能的系统原因行为类（人）人为因素工作因素条件类（物）事故直接原因分析1、体力 5、行为2、身体状况 6、技术水平3、精神状况4、压力7、管理、监视和对雇员的关系8、承包商的选择 11、材料处理9、工程设计 12、工具设备10、工作计划 13、工程规划、政策、标准9.承承 包包 商商 的的 选选 择择 和和审审 查查C

19、ontractor Selection&Oversight9 9-1 1承 包 商 未 进 行 资 格预 审Lack of contractor pre-qualifications9 9-2 2承 包 商 资 格 预 审 欠妥Inadequate contractor pre-qualifications9 9-3 3承 包 商 选 用 欠 妥Inadequate contractor selection9 9-4 4雇 佣 未 经 审 核 批 准的 承 包 商Use of non-approved contractor9 9-5 5无 工 程 监 管Lack of job oversigh

20、t9 9-6 6工 程 监 管 欠 妥Inadequate oversight9-7其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable11.工工 作作 计计 划划W ork Planning1111-1 1工 作 计 划 欠 妥Inadequate w ork planning1111-2 2预 防 性 保 养 欠 缺Inadequate preventive maintenance 必 需 的 评 估assessment of needs润 滑/维 修lubrication/servicing调 节/装 配adjustment/assembly清 洗/涂 层cleaning/r

21、esurfacing1111-3 3维 修 性 保 养 欠 缺Inadequate repair 需 要 修 理 的 信 息 传 达communication of needed repair工 作 计 划 安 排scheduling of w ork部 件 检 查ex amination of parts部 件 更 换parts substitution1111-4 4过 度 磨 损 和 撕 裂Ex cessive w ear and tear使 用 计 划 不 当inadequate planning for use超 期 服 役ex tension of service life装 载

22、不 当improper loading未 经 训 练 的 人 使 用use by untrained people 使 用 错 误use for w rong purpose1111-5 5有 关 参 考 资 料 或 文 献 资 料不 足Inadequate refe rence materials or publications1111-6 6审 核/检 查/监 视 欠 缺Inadequate audit/inspection/monitoring无 文 件no documentation未 明 确 整 改 责 任no correction responsibility assigned整

23、改 措 施 不 落 实no accountability for corrective action1111-7 7工 作 安 置 欠 妥Inadequate job placement 没 有 确 定 合 适 的 人 选appropriate personnel not identified没 有 可 用 的 合 适 人 选appropriate personnel not available没 有 提 供 合 适 的 人 选appropriate personnel not provided11-8其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable1.体体 力力Physica

24、l C apability1 1-1 1视 力 低 下Vision deficiency1 1-2 2听 力 低 下Hearing deficiency1 1-3 3其 它 感 官 缺 陷Other sensory deficiency1 1-4 4肺 活 量 下 降Reduced respiratory capacity1 1-5 5其 它 永 久 性 身 体 残疾Other permanent physical disabilities1 1-6 6暂 时 残 疾Temporary disabilities1 1-7 7无 力 支 撑 身 体 姿 势Inability to sustain

25、 body positions1 1-8 8身 体 活 动 范 围 受 限Restricted range of body movement1 1-9 9物 质 过 敏 症Substance sensitivities or allergies1 1-1010身 高 不 够 或 体 力 不足Inadequate size or strength1 1-1111由 于 药 物 治 疗 造 成能 力 下 降Diminished capacity due to medication1-12其 他 因 素Other 不 适 用Not Applicable可 能 的系 统原 因POSSIB LE S Y

26、ST EM CA U S ES收 集 证据IM P LEM ENT ATION&RESEARCH P HASE S:EVIDENCE GAT HERING人人 证证People解解 决决 方方 案案Solutions物物 证证Parts相相 对对 位位 置置Positions文文 件件Paper 事 故 类 型 和 严 重 程 度Document the type/severity of event 有 关 的 人 员、时 间、地 点、如 何 发 生、发生 什 么Cover th e w ho/w hat/w hen/w here/how as know n at the time事 故 描述

27、DESC RIPT ION OF INCIDENT 收 集 相 关 证 据Gathe r relevant evidence 直 接 证 据（现 场 和 目 击 证 人）Implementation phase=direct evidence(scene and w itnesses)间 接 证 据（有 关 的 材 料）Research phase=indirect evidence(w ritten sources)人 员、岗 位、程 序 等Consider People/Parts/Position/Paper事 故 起因 分析ANALYSI S P HASE:IDENT IFICAT I

28、ON OF CRIT ICAL FACT ORS 综 合 所 有 相 关 证 据Organise all evidence 分 析 证 据 之 间 的 联 系Map evidence 识 别 关 键 因 素Identify critical factors 利 用 CLC 找 出 触 发 原 因 和 系 统 原 因Use CLC to identify all immediate and root causes13.工工 具具 和和 设设 备备Tools&Equipm ent1313-1 1需 求 和 风 险 评 估 欠 妥Inadequate assessment of needs and

29、risks1313-2 2人 的 因 素 及 人 机 控 制考 虑 欠 妥Inadequate human factors/ergonomics considerations1313-3 3标 准 和 规 范 不 合 适Inadequate standards or specifications1313-4 4无 现 实 可 取 性Inadequate availability1313-5 5调 节、修 理、保 养 欠妥Inadequate adjustment/repair/maintenance1313-6 6废 旧 物 品 和 再 次 利 用物 资 处 理 不 妥Inadequate s

30、alvage and reclamation1313-7 7不 合 适 部 件 拆 卸 和 更换 欠 妥Inadequate removal/replacement of unsuitable items1313-8 8无 设 备 记 录 档 案No equipment record history1313-9 9设 备 记 录 档 案 不 完 备Inadequate equipment record history13-10其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable人人 为为 因因 素素PERS ONAL FACTORS工工 作作 因因 素素JOB FACTORS5.保

31、保 护护 系系 统统Protective System s5-1护 罩 和 保 护 性 装 置 不 够Inadequate guards or p rotective devices5-2护 罩 或 保 护 性 装 置 有 缺 陷D efective guards or protective devices5-3个 人 保 护 设 备 不 适 宜Inadequate p ersonal protective equipment5-4个 人 保 护 设 备 有 缺 陷Defective personal protective equipment5-5警 示 系 统 不 适Inadequate w

32、 arning systems5-6警 示 系 统 缺 陷Defective w arning systems5-7工 艺 或 隔 离 设 备 不 妥Inadequate isolation of process or equipment5-8安 全 装 置 欠 妥Inadequate safety devices5-9安 全 装 置 有 缺 陷Defective safety devices5-10 其 他 项Other6.工工 具具、设设 备备 及及 车车 辆辆Tools,Equipm ent&Vehicles6-1设 备 有 缺 陷Defective equipment6-2设 备 不

33、足Inadequate equipment6-3设 备 准 备 不 够Imprope rly prepared equipment6-4工 具 缺 陷Defective tools6-5工 具 欠 妥Inadequate tools6-6工 具 准 备 不 妥Imprope rly prepared tools6-7车 辆 有 缺 陷Defective vehicle6-8用 车 目 的 不 符Inadequate vehicle for the purpose6-9车 辆 准 备 欠 妥Imprope rly prepared vehicle6-10 其 他 项Other7.工工 作作 暴暴

34、 露露W ork Exposures to7-1明 火 和 爆 炸 性 物 品Fire or ex plosion7-2噪 音Noise7-3带 电 的 电 力 系 统Energized electrical systems7-4除 电 力 外 能 源 系 统Energized systems,other than electrical7-5辐 射Radiation7-6极 温Temperature ex tremes7-7化 学 危 险 品Hazardous chemicals7-8机 械 危 险 物Mechanical hazards7-9凌 乱 或 石 屑 碎 片Clutter o r

35、debris7-10风 暴 或 自 然 现 象Storms or acts of natu re7-11地 面 或 过 道 过 滑Slippery floors or w alkw ays7-12其 他 项Other可 能 的直 接原 因POSSIB LE IM M ED IA T E CA U S ES行行 为为 类类ACTIONS条条 件件 类类CONDITIONS以 上 所 列 引 发 事 故 的 根 源，考 虑 了 每 一 个 安 全 识 别 的 临 界 因素。如 果“是”，在 相 应 的 因 素 上 画 圈，如 果 不 是 以 上 所 列 因素，则 检 查 栏 目 底 部 的“不 适

36、 用”项。For each identified critical factor,consider if any of the listed root cause categories apply.If yes,circle the specific root cause.If none of the root causes in the category apply,then check the not applicable box at the bottom of the column.与 安 全 管 理 体 系 的 要 素 相 一 致领领 导导 重重 视视 并并 负负 责责领领 导导 重

37、重 视视 并并 负负 责责Lead ership and Accoun tabilityLead ership and Accoun tability风风 险险 评评 估估 和和 管管 理理风风 险险 评评 估估 和和 管管 理理R isk A ssessm ent and M anagem entR isk A ssessm ent and M anagem ent人人 员员、培培 训训 和和 行行 为为人人 员员、培培 训训 和和 行行 为为People,T raining and People,T raining and Beh avioursBeh aviours与与 承承 包包 商商

38、 和和 其其 他他 方方 合合 作作与与 承承 包包 商商 和和 其其 他他 方方 合合 作作W orking with C ontractors and OthersW orking with C ontractors and Others信信 息息 和和 资资 料料信信 息息 和和 资资 料料Inform ation an d Docum entationInform ation an d Docum entation用用 户户 和和 产产 品品用用 户户 和和 产产 品品Custom ers and ProductsCustom ers and Products安安 全全 管管 理理体体

39、 系系 的的要要 素素EL EM EN TS O F G ET T IN G HS E R IGHT纠 正 阶段:纠 正 措 施的 建议CO RR EC TIVE PHA S E:P R OP OSA LS FO R C O R R ECT IVE A CT IO N6.技技 术术 水水 平平Skill Level6 6-1 1对 所 需 求 技 术没 有 充 分 评 估Inadequate assessment of required skills6 6-2 2缺 乏 技 术 实 践Inadequate practice of skill6 6-3 3不 经 常 操 作 的技 术Infreq

40、uent performance of skill6 6-4 4缺 乏 技 术 指 导Lack of coaching on skill6 6-5 5没 有 充 分 温 习训 练 以 巩 固 技术Insufficient review of instruction to establish skill6-6其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable12.采采 购购、材材 料料 处处 理理 及及材材 料料 控控 制制Purchasing,M aterial H andling&M aterial C ontrol1212-1 1收 货 项 目 与 订 购 项 目不 符Inc

41、orrect item received给 销 售 商 的 产 品规 范 标 准 不 正 确inadequate specifications to vendor订 购 书 上 资 料 不精 确 或 有 误inadequate specifications on requisition对 可 修 改 订 单 不能 完 全 控 制inadequate control on changes to orders销 售 商 未 经 有 关部 门 批 准 擅 自 更换 替 代 品unauthorized substitution产 品 验 收 不 完 善inadequate product accept

42、ance requirements产 品 与 收 条 不 相符 或 未 进 行 验 收no acceptance verification performed1212-2 2对 材 料 和 设 备 研 究 不足Inadequate research on materials/equipment1212-3 3产 品 运 输 方 式 或 线 路不 妥Inadequate mode or route of shipment1212-4 4材 料 处 理 欠 妥Imprope r handling of materials1212-5 5材 料 或 零 部 件 保 管 不妥Improper stor

43、age o f materials or spare parts1212-6 6材 料 包 装 不 妥Inadequate material packaging1212-7 7材 料 存 放 超 期Material shelf life exceeded1212-8 8危 险 品 不 能 正 确 鉴 别Improper identification of hazardous materials1212-9 9使 用 不 当 或 废 弃 材 料处 置 欠 妥Improper salvage and/or w astedisposal1212-1010健 康 安 全 资 料 使 用 不当Inade

44、quate use of safety and health data12-11其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable4.精精 神神 压压 力力M ental Stress4 4-1 1全 神 贯 注 于 别 的 问题Preoccupation w ith problems4 4-2 2受 到 挫 折Frustration4 4-3 3对 工 作 方 向 及 要 求模 糊 不 清Confusing directions/demands4 4-4 4目 标 或 要 求 相 冲 突Conflicting directions/demands4 4-5 5无 意 义 的 或

45、 品 味 低的 活 动Meaningless or degrading activities4 4-6 6情 绪 超 负 荷Emotional overload4 4-7 7过 激 的 评 价/决 定要 求Ex treme judgment/decision demands4 4-8 8过 度 的 精 力 集 中Ex treme concentration/perception demands4 4-9 9极 度 的 乏 味Ex treme boredom4-10其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable15.沟沟 通通Communication1515-1 1在 同 伴

46、 间 水 平 沟 通不 完 善Inadequate horizontal communication betw een peers1515-2 2上 下 级 间 垂 直 沟 通不 完 善Inadequate vertical communication betw een supervisor and person1515-3 3不 同 机 构 间 沟 通 不完 善Inadequate communication betw een different organizations1515-4 4工 作 组 之 间 沟 通 不完 善Inadequate communication betw een

47、w ork groups1515-5 5班 组 倒 班 沟 通 不 完善Inadequate communication betw een shifts1515-6 6通 讯 方 法 不 完 善Inadequate communication methods1515-7 7通 讯 手 段 缺 乏No communication method available 1515-8 8指 令 不 准 确Incorrect instructions1515-9 9工 作 更 换 没 有 很 好沟 通Inadequate communication due to job turnover 1515-101

48、0安 全 和 健 康 保 护 资料、规 章 制 度 或 指导 准 则 没 有 很 好 沟通Inadequate communication of safety and health data,regulations or guidelines1515-1111没 有 使 用 标 准 术 语Standard terminology not used1515-1212没 有 使 用 查 证 和 重复 技 术Verification/repeat back techniques not used1515-1313口 信 过 长Messages too long1515-1414讲 话 干 扰Spee

49、ch interference15-15其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable装装 置置 设设 计计 和和 安安 装装装装 置置 设设 计计 和和 安安 装装Facilities Design and C onstructionFacilities Design and C onstruction运运 行行 和和 维维 修修运运 行行 和和 维维 修修Operation s and M aintenanceOperation s and M aintenance变变 更更 的的 管管 理理变变 更更 的的 管管 理理Man agem ent of Ch ang eMa

50、n agem ent of Ch ang e社社 区区 和和 相相 关关 各各 方方 的的 意意 识识社社 区区 和和 相相 关关 各各 方方 的的 意意 识识Com m unity an d Stakehold er Com m unity an d Stakehold er Awaren essAwaren ess危危 机机 和和 应应 急急 管管 理理危危 机机 和和 应应 急急 管管 理理Crisis and Em erg ency Crisis and Em erg ency Man agem entMan agem ent事事 故故 分分 析析 和和 预预 防防事事 故故 分分 析

51、析 和和 预预 防防Incidents An alysis and Incidents An alysis and PreventionPrevention评评 估估、保保 障障 和和 改改 进进评评 估估、保保 障障 和和 改改 进进Assessm ent,Assuran ce and Assessm ent,Assuran ce and Im provem entIm provem ent8.工工 作作 地地 危危 险险Work Place Environm ent/Layout8-1拥 挤 或 活 动 受 限Congestion or restricted motion8-2照 明 不

52、适 或 过 度Inadequate or ex cessive illumination 8-3通 风 不 宜Inadequate ventilation8-4无 保 护 的 高 度Unprotected height8-5工 作 场 所 布 局 不 妥Inadequate w ork place layout控 制 不 妥controls less than adequate显 示 器 不 妥displays less than adequate标 签 不 妥labels less than adequate位 置 超 出 可 及 或 视 力 范 围locations out of reac

53、h or sight相 矛 盾 的 信 息conflicting information is presented8-6其 他 项Other3.保保 护护 方方 法法 的的 使使 用用U se of Protective M ethods3-1缺 乏 隐 患 存 在 意 识Lack of know ledge of hazards present3-2个 人 保 护 设 备 尚 未 使 用Personal protective equipment not used3-3个 人 保 护 设 备 使 用 不 正 确Imp roper use of p roper personal protecti

54、ve equipment3-4动 力 设 备 维 修 保 养Servicing of energized equipment3-5设 备 和 材 料 未 能 固 定Equipment or materials not secured3-6保 护 装 置、警 示 系 统 或 安 全 装 置 失 效Disabled guards,w arning systems or safety devices3-7保 护 装 置、警 示 系 统、安 全 装 置 拆 卸Removal of guards,w arning systems or safety devices3-8没 有 个 人 保 护 设 备Pe

55、rsonal protective equipment not available3-9其 他 项Other1.遵遵 守守 工工 作作 程程 序序 方方 面面Following Procedures1-1个 人 违 规Violation by individual1-2集 体 违 规Violation by group1-3监 督 违 规Violation by supervisor1-4未 经 许 可 操 作 设 备Operation of equipment w ithout authority1-5工 作 位 置 或 姿 态 不 正 确Imp roper position or post

56、ure fo r the task1-6超 体 能 工 作Overex ertion of physical capability1-7工 作 或 运 载 速 度 不 适 宜W ork o r motion at improper speed1-8提 升 欠 妥Improper lifting1-9加 载 欠 妥Improper loading1-10走 捷 径Shortcuts1-11其 他 项Other2.身身 体体 状状 况况Physical C ondition2 2-1 1原 先 受 伤 或 得病Previous injury or illness2 2-2 2疲 劳Fatigue

57、由 于 工 作 量due to w orkload 由 于 缺 乏 休息due to lack of rest 由 于 感 官 超载due to sensory overload2 2-3 3操 作 能 力 降 低Diminished performance 由 于 温 度 极限due to temperature ex tremes 由 于 缺 氧due to oxygen deficiency 由 于 大 气 压变 化due to atmospheric pressure variation2 2-4 4血 糖 降 低Blood sugar insufficiency2 2-5 5由 于

58、使 用 药 物或 酒 精 而 使 能力 削 弱Impairment due to drug or alcohol use2-6其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable5.行行 为为Behavior5 5-1 1不 合 格 的 操 作 受 到 奖赏Improper perfo rmance is rew arded 节 省 时 间 或 努 力saves time or effort 避 免 不 便 之 处avoids discomfort 哗 众 取 宠gains attention5 5-2 2没 有 适 当 的 监 督 示 范Improper supervisory

59、ex ample5 5-3 3对 关 键 的 安 全 行 为 没有 充 分 的 认 识Inadequate identification of critical safe behaviors5 5-4 4没 有 充 分 强 调 关 键 的安 全 行 为Inadequate reinforcement of critical safe behaviors 正 确 的 行 为 被 责备proper performance is criticized 不 适 当 的 同 事 压力inappropriate peer pressure 不 适 当 的 行 为 反应inadequate performa

60、nce feedback 不 适 当 的 纪 律 处置inadequate disciplinary process5 5-5 5过 分 的 急 功 好 利Inappropriate aggression5 5-6 6使 用 不 适 当 的 方 法 刺激 生 产Improper use of production incentives5 5-7 7监 督 暗 中 催 促Supervisor implied haste5 5-8 8雇 员 性 急Employee perceived haste5-9其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable7.训训 练练/知知 识识 转转

61、换换Training/Knowledge Transfer7 7-1 1没 有 进 行 充 分 的 知 识转 换Inadequate know ledge transfer 不 能 领 会inability to comprehend 导 师 资 格 不 够inadequate instructor qualifications 培 训 设 备 不 足inadequate training equipment 不 理 解 使 用 说 明 书misunderstood instructions7 7-2 2不 能 充 分 回 想 起 训 练内 容Inadequate recall of trai

62、ning material 培 训 没 有 加 固training not reinforced on the job 再 培 训 的 频 率 不 够inadequate refresher training frequency7 7-3 3培 训 工 作 欠 缺Inadequate training effort 培 训 计 划 设 计 欠 缺inadequate training program design 培 训 目 标/目 的 欠缺inadequate training goals/objectives 对 新 员 工 的 定 位 不适 当inadequate new employe

63、e orientation 初 始 培 训 不 当inadequate initial training 没 有 有 效 手 段 确 认学 生 是 否 掌 握inadequate means to determine if qualified for job7 7-4 4没 有 提 供 培 训No training provided 没 有 认 识 到 培 训 的必 要 性need for training not identified 依 靠 已 过 时 或 不 准确 的 培 训 记 录training records incorrect or out of date 工 作 方 法 已 变

64、 化 而未 培 训new w ork methods introduced w ithout training 故 意 不 参 加 培 训decision made not to train7-5其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable10.工工 程程/设设 计计Engineering/D esign1010-1 1技 术 设 计 欠 妥Inadequate technical design 设 计 输 入 陈 旧design input obsolete 设 计 输 入 不 正 确design input not correct 设 计 输 入 不 可 用design

65、 input not available 设 计 输 出 不 妥design output inadequate 涉 计 输 入 不 可 行design input infeasible 设 计 输 出 不 清design output unclear 设 计 输 出 不 正 确design output not correct 设 计 输 出 不 一 致design output inconsistent 设 计 评 论 不 独 立no independent design review1010-2 2所 采 用 标 准、规 范 和设 计 指 导 思 想 欠 妥Inadequate stan

66、dards,specifications,and/or design criteria1010-3 3潜 在 问 题 估 计 不 足Inadequate assessment of potential failure1010-4 4人 机 工 程 学 设 计 欠 妥Inadequate ergonomic design1010-5 5施 工 监 视 欠 妥Inadequate monitoring of construction1010-6 6操 作 准 备 工 作 评 估 欠妥Inadequate assessment of operational readiness1010-7 7对 最 初 操 作 监 视 不 力Inadequate monitoring of initial operation1010-8 8评 估 欠 妥 和 文 档 变 更管 理 欠 妥Inadequate evaluation and/or documentation of change10-9其 它 因 素Other 不 适 用Not Applicable14.工工 作作 规规 程程/政政 策策/标标 准