中医诊断学之问诊课件

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1、中医诊断学之问诊第二章第二章 问问 诊诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义与方法获取基本信息 假定诊断 获取诊断信息 评估假定诊断 通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环 重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。 第二节第二节 问诊的内容问诊的内容姓名、性别、年龄、民

2、族、籍贯、出生地、婚姻、通姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系不是本人，则应注明与患者的关系 主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人生活个人生活史史家族史家族史一般情况一般情况2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的

3、诊断代替自己的诊断。l职业及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。l冶游史: 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病) 2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等 第三节 问现在症发热感觉发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉寒热的含义:寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶寒恶寒: :病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒畏寒: :病人有寒冷的感觉,但缚加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风恶风: :病人遇风则冷,避之可缓者

4、寒战:恶寒而战栗寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热一、问寒热一、问寒热临床常见临床常见寒热症状寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时恶寒重发热轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻-表热证(外感热邪 ) 决定外感表证的寒热轻重的因素决定外感表证的寒热轻

5、重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重, 则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证

6、阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型： 经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)持续不退，不恶 寒反恶热 意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在3738间 意义：常见于某些内伤病和温热病的后期 日晡潮热：日晡(下

7、午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结) 湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病) 补充讲解 阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)； 概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。 分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒， 正 胜 则 发 热 ， 所 以 恶 寒 与 发 热交替发作。 发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，

8、并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。 阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。二 问汗有汗无汗局部出汗问 汗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗 特殊出汗自汗盗汗战汗绝汗肌表不固玄府不密阳 气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。阴虚或气阴 两 虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见

9、醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶 段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提示邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。 上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。 或左

10、侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交三 问疼痛疼痛形成机理示意图 “问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀 痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑

11、经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足 阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足 （一）疼痛的性质【表1 】三 问疼痛【表2 】三 问疼痛（二）疼痛的部位【表1 】三 问疼痛（二）疼痛的部位【表2 】三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】头晕胸闷心悸其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:（一 ）头晕【问头晕的要点】：注意询问引发或加重 头晕的因素及兼证。【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【各类“头晕”的临床意义】：祥见下页各类头晕归类分析表（二）胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。【各类胸闷的表现和临床意义】见下表（三）心悸

12、【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡怔忡与惊惊悸悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表（三）心悸 主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】（四）其他 主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、

13、身重、麻木。见下表【表2】（四）其他 五 问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭 实证:突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证:耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭（一）问耳（二）问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失濡养

14、（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎 风热上袭 阴虚火旺目眩虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。六 问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴

15、气盛则眠。即如灵枢口问所说: “ 阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阳(肌表)阴(体内)卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠失眠和嗜睡嗜睡。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平

16、衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前面几种不同，前面的都神志正常。 昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏

17、瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。 比较七 问饮食 与口味【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。 祥见下表：口渴与饮水口渴欲饮口不渴饮寒证湿证津液未伤明显燥热的病证口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪伤津口干微渴，发热，脉

18、浮数温热病初期大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻营分证湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热阴虚津亏津液受损渴喜热饮量不多或水入即吐痰饮内停口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻输布障碍邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘(二)食欲与食量【概念】【概念】食欲食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：l食欲下降l食欲亢进l嗜食异物祥见下表：食欲下降厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭

19、的症状或称恶食。 不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量减少 食欲减退纳少：进食量减少，常由不欲食发展二而来。 纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食食欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。亦称多食易饥。 饥不欲食:指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，勉强进食，量亦很少的症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食欲与食量常见食欲与食量异常的含义比较图食量变化渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈 渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为 “除中”

20、(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。 口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛八 问二便【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况； 判断疾病寒热虚实的重要依据。 【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、 大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量

21、减少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、 遗尿【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。便次异常便秘:又称大便难大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次减 少 ， 或 时 间 虽 不 延 长 但 排 便 困 难 的 症 状 。l胃肠积热l阳虚寒凝l气血阴津亏损l腹内癥块阻结肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气 机 阻 滞 而 成 便 秘 l外感风寒湿热疫毒之邪l饮食所伤，食物中毒l痨虫或寄生虫积于肠道l情志失调，肝气郁滞l久病脾肾阳气

22、亏虚泄泻:又称腹泻腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。便质异常完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。 近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔直肠癌等肛门部病变。

23、排便感异常肛门灼热:大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重:指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。湿热内阻，肠道气滞排便不爽:指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。l泻下如黄糜而粘滞不爽者湿热蕴结大肠腹痛欲便l而排出不爽，抑郁易怒者肝郁脾虚，肠道气滞腹l泻不爽，大便酸腐臭秽者食积化腐，气机不畅大便失禁:指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的症状。常因督脉损伤，年老体衰，久病正虚，久泄不愈，脾虚气陷，肠道湿热瘀阻等，引起脾 肾虚损，脏门失约所致。肛门气坠:指脏门有下坠感觉的症状。脏门气坠常于劳 累或排便后加重，多因脾虚中气下陷所致，常见于久泄久病或

24、体弱患者。 一般情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量约10002000ml。尿量和尿次的多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年龄等因素的影响。尿次异常小便频数:指排尿次数增多，时欲小便的症状。l新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者， 多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致，常见于淋病 类疾病；l久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾 阳虚或肾气不固，膀胱失约所致，常见于老人及 神衰、久病肾虚等患者。癃闭:小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。l实性癃闭多由瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等，使膀胱气化失司，尿路阻塞所 致。l虚性癃闭，多因久病或年老

25、气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司所致。尿量异常尿量增多:指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状。l小便清长量多者，属虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。l多尿、多饮而形体消瘦者，多为消渴，或为脑神病变，因燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过所致。尿量减少:指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病以及心脾疾病之中。l热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津，小便化源不足l心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停l湿热蕴结l尿路损伤、阻塞等，水道不利。排尿感异常尿道涩痛:指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气 滞、阴虚火

26、旺、中气下陷等所致。多见于各种淋病类疾病属于湿热下注，膀胱的癌病、痨病等亦可见尿 痛。余溺不尽:指小便之后仍有余 溺点滴不净的症状。小便失禁:指小便不能随意控 制自行溢出的症状。遗 尿:指成人或3岁以上小儿于睡眠 中经常不自主地排尿的症状。主要属肾气不固，膀胱失约【概述】正常情况：初潮（1315A），周期28天左右，经期35天，经量中等(一般50100ml),绝经49A左右。因地域、气候、营养不同有异。经色正红无块，妊娠及授乳期停经，个别妇女终身不来月经，却有生育能力者为暗经。【询问要点】月经的周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况，必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。1.经

27、期异常 (1)月经先期：气虚、血热 (2)月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞 (3)月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀2.经量异常 (1)月经过多：血热、气虚、瘀阻。 (2)月经过少: ：血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。 (3)崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚 (4)闭经：继发性闭经- 气滞血瘀、寒凝痰阻、阴 阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍。 九 问经带自学为主(一)月经3.经色、经质异常: 经色淡红质稀气虚、血虚经色深红质稠血热经色紫暗有块寒凝血瘀4.痛经:指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行腹痛。前 （一周） 经期 _（一

28、周） 后 胀、剌、冷痛 隐痛 气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足(二)带下 在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭的分泌物，谓之带下。若带下明显过多，淋漓不断，或色、质、气味异常，即为病理性带下。问带下，注意量、色、质、气味及兼症。因带下颜色不同，分：1白带：量多色白质稀无臭虚寒证（脾虚湿困、脾肾阳虚）2黄带：量多色黄质稠臭稠实热证（湿热下注）3赤白带：量多赤白相间质稠臭秽肝经郁热，湿毒蕴结，癌症。名词解释：主诉 恶寒 畏寒 发热 恶风 壮热 潮热 身热不扬 微热 头晕 心悸 自汗 盗汗 战汗 便秘 泄泻 里急后重 尿频 癃闭 崩漏 痛经 失眠 嗜睡 纳呆 消谷善饥问答题：1.疼痛之

29、虚实如何鉴别？2.试述外感病恶寒发热的机理及其类型。3.何谓日晡潮热？并试述其机理。4.询问患者口渴与否有何临床意义？5.食欲与食量异常包括哪些方面？【复习思考】中医诊断学第三章 舌诊概念：舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是望诊的重要内容,是中医诊法的特色之一。历史渊源：最早记载见黄帝内经元代舌诊专著敖氏伤寒金镜录近代开展了舌诊现代化、客观化的研究, 概述舌诊概说舌的形态结构舌诊的内容和正常舌象舌诊目录望舌质：色、形、态、舌下络脉望舌苔舌象分析与舌诊意义舌诊原理舌诊方法与主义事项苔质苔色第一节 舌诊概说 舌（组织结构） 舌 肌（肌性器）纵横垂直三方向肌纤维（柔软灵活）肌肉间血管

30、丰富，血供充足（淡红鲜明） 舌 乳头（黏膜褶皱）丝状乳头：呈现乳白色覃状乳头：突出之圆点轮廓乳头叶状乳头与味觉有关薄白而润1.舌的组织结构组织形态2.舌的结构划分2.舌诊的原理1.舌的组织形态与舌象：2.脏腑经络与舌象：手少阴心经之别系舌本，散舌下，舌为心之苗；足太阴脾经连舌本，舌为脾之外候；足少阴肾经络舌本，肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 手太阴肺经上咽喉与舌本相连。3.气血津液与舌象：舌为富含血脉的肌性器官，赖气血及津液的盈亏和运行状态影响舌形、舌色。脏腑经络与舌象2.注意事项光线：以白天充足、柔和的自然光线为佳。染苔：排除食物及药对舌象

31、的影响。口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸等因素均可影响舌象。季节与时间的影响舌神 ：荣、枯舌色：淡红、淡白、红、绛、紫 舌形：老嫩、胖瘦、点刺 、 裂纹、齿痕舌态 ：萎软、强硬、歪斜、 颤动、吐弄 、短缩特征：红活明润，运动灵敏荣；枯槁晦暗，运动呆板枯。意义：荣有神，正气盛，病轻，预后良；枯无神，正气衰，病重，预后差。一、舌神一、舌神 淡红舌淡红舌1特征：淡红润泽，白里透红。2意义：健康人或病情轻浅，气血未伤。 （二）淡白舌特征：舌色浅淡，白多红少淡舌；舌色枯白，全无血色枯白舌意义：气血两虚，阳虚寒湿。淡白瘦瘪气血两虚；淡白胖嫩阳虚寒湿；淡白干枯阳不化津；淡白光莹脾胃之气衰败；枯白舌脱血夺气。病理

32、：贫血营养不良，内分泌失调，新陈代谢偏低畏寒，末梢血管收缩，血液充盈减少、变慢，如席汉氏，粘液水肿。（三）红舌（三）红舌【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边。【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。(四)绛舌红舌与绛舌多见于基础代谢增高之疾病，如感染、甲亢、高血压、糖尿病。紫舌多见于：静脉郁血，血流缓慢，血粘度增高，毛细血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、红细胞增多，色素沉着，多见于肝胆、心肺病。三、舌形三、舌形：指舌质的形状,包括老嫩、 胖 瘦、点刺、裂纹等方面的特征。(一)老、嫩舌特征：纹理细腻，浮胖娇嫩。临床意义：正气不足，虚证。苍老舌纹理粗糙，

33、坚敛苍老；临床意义：邪气有余，实证(一)胖、瘦舌特点：舌体比正常舌瘦小而薄,称为瘦薄舌。临床意义：气血两虚，阴虚火旺 胖舌的特征：舌体比正常舌大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。舌体肿大满嘴,甚至不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌 临床意义：水湿痰饮、热毒、酒毒淡白胖嫩气虚、阳虚；l舌红胖大多属脾胃湿热，痰热内蕴,湿热酒毒上泛；l红绛肿胀多见于心脾热盛,热毒上壅；l青紫肿胀中毒或局部血络瘀阻（舌血管瘤）。胖大舌(三)点、刺舌1特征：点,指突起于舌面的红色或紫红色星点（蕈状乳头体积增大）。大者为星,称红星舌;小者为点,称红点舌。刺：指舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黄黑色点刺,称为芒刺舌。点和刺相似,时常

34、并见,故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。2意义：提示脏腑热极,或为血分热盛。3机理：点刺是由草状乳头增生,数目增多,充血肿大而形成。舌生点刺,是邪热内蕴,营热郁结,舌络充斥所致。一般点刺愈多,邪热愈甚。l 观察点刺的颜色,可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺,多为气分热盛;点刺色鲜红,多为血热内盛,或阴虚火旺;点刺色绛紫,为热人营血而气血窒滞。l 根据点刺出现的部位,一般可区分热在何脏,如舌尖生点刺,多为心火亢盛;舌边有点刺,多属肝胆火盛;舌中生点刺,多为胃肠热盛。(四)裂纹舌【特征】：舌面出现的各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，大小不等。裂纹可多少不等,深浅不一,可见于全舌,亦可

35、见于舌前部或舌尖、舌边等处,裂纹的形状不一。注意与先天裂纹以及人字沟区分【意义】多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。【机理】l舌红绛燥裂热盛伤津，或阴虚火旺。因邪热内盛,阴液大伤,或阴虚液损,使舌体失于濡润,舌面萎缩所致。l舌淡白而有裂纹血虚不润。l舌淡白胖嫩,边有齿痕又兼见裂纹脾虚湿侵。(五)齿痕舌【特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。【意义】主脾虚、水湿内盛证【机理】舌边有齿痕,多因舌体胖大而受牙齿挤压所致,故多与胖大舌同见。l舌淡胖大而润,舌边有齿痕寒湿壅盛,阳虚水湿内停；l舌质淡红有齿痕脾虚或气虚；l舌红肿胀有齿痕湿热痰浊壅滞。l舌淡红而嫩,舌体不大而边有轻微齿痕者,可为先天性

36、齿痕舌,病中见之示病情较轻,多见于小儿或气血不足者。三、舌态：指舌体的动态。舌体伸缩自如,运动灵活,为正常舌态。提示脏腑机能旺盛,气血充足,经脉调匀。常见的病理舌态包括：l萎软l 强硬l歪斜l 颤动l 吐弄l 短缩(一) 痿软舌特征：舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。【意义】多见于伤阴或气血俱虚。【机理】瘦软舌多因气血亏虚,阴液亏损,舌肌筋脉失养而废弛,致使舌体痿软。l舌痿软而淡白无华气血俱虚。多因慢性久病,气血虚衰,舌体失养所致。l舌瘦软而红降少苔或无苔外感病后期,热极伤阴,或内伤杂病,阴虚火旺所致。l舌红干而渐瘦者肝肾阴亏,舌肌筋脉失养所致。(二)强硬舌【特征】舌失柔和,屈伸不利,或不能转动

37、,板硬强直。【意义】多见于热人心包,或为高热伤津,或为风痰阻络。【机理】强硬舌多因外感热病,邪人心包,扰乱心神,致舌无主宰;或高热伤津,筋脉失养,使舌体失其柔和之性,故见强硬。或肝风夹痰,风痰阻滞舌体脉络等,亦可使舌体强硬不灵。l舌强硬而色红降少津邪热炽盛所致。舌体强硬胖大兼厚腻苔风痰阻络所致。l舌强语言謇涩,伴肢体麻术、眩晕中风先兆。(三)歪斜舌【特征】伸舌时舌体偏向一侧,或左或右【意义】多见于中风、暗痱,或中风先兆。【机理】多因肝风内动,夹痰或夹瘀,痰瘀阻滞一侧经络,受阻侧舌肌弛缓,收缩无力,而健侧舌肌如常,故伸舌时向健侧偏斜。(四)颤动舌【特征】舌体震颤抖动,不能自主。轻者仅伸舌时颤动;

38、重者不伸舌时亦抖颤难宁。【意义】为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。【机理】凡气血亏虚,使筋脉失于濡养而无力平稳、伸展舌体;或因热极阴亏而动风、 l肝阳化风等,皆可出现舌颤动。l久病舌淡白而颤动者,多属血虚动风l新病舌络而颤动者,多属热极生风l舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。l另外,酒毒内蕴,亦可见舌体颤动。(五)吐弄舌【特征】舌伸于口外,不即回缩者,称为吐舌;舌反复吐而即回,或舌舔口唇四周,掉动不宁者,称为弄舌。【意义】一般都属心脾有热。【机理】l吐舌可见于疫毒攻心,或正气已绝;l弄舌多见于热甚动风先兆。l吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全(六)短缩舌【特征】舌体卷短、

39、紧缩,不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。【意义】多为病情危重的征象。【机理】l舌短缩,色淡白或青紫而湿润者,多属寒凝筋脉,舌脉挛缩;或气血俱虚,舌失充养,筋脉瘦弱而显短缩。l舌短缩而胖,苔滑腻者,多属脾虚不运,痰浊内蕴,经气阻滞所致。l舌短缩而红络干燥者,多属热盛伤津,筋脉孪急所致。l此外,先天性舌系带过短,亦可显现出舌短缩,但无辨证意义,应与短缩舌鉴别。四、舌下络脉【概述】正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有双支出现。【望舌下络脉的方法是】让病人张口,将舌体向上腾方向翘起,舌尖轻抵上膊,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、弯曲等异常改变,然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。 【望舌下络脉的方法是】舌下络脉异常及其临床意义:l舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏淡者,多属气血不足,脉络不充。l舌下络脉粗胀,或呈青紫、络、络紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。l舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。