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1、医疗纠纷仲裁调解协议书1甲方： -地址： - 联络 ：-乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：住址： 联络 ：与患者关系： 邮政编码患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属：甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 -在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造本钱人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性补偿乙方人民币- 元，并全免乙方在我院-年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币-元医疗费用。三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款
2、凭证。此医疗纠纷即告终结。四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的-元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者分布任何可能影响甲方声誉的行为。五、甲方假如违背本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方假如违背本协议的约定，那么除退还其根据本协议所获得的.-元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)年月日 年 月 日
3、见证人：(签字)年 月 日2甲方：医院乙方(患方)：患者根本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：调解人：律师事务所 律师：患者于年月日在甲方住院,诊断为:。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为是甲方造成的。甲方认为。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。三、赔偿款给付时间：四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。甲方：乙方：调解人：律师事务所律师：年月日第 3 页 共 3 页
医疗纠纷仲裁调解协议书
