病理生理学肾功能不全学习教案

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1、会计学1病理生理学肾功能不全病理生理学肾功能不全第一页，编辑于星期日：十八点 五十分。2 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第1页/共80页第二页，编辑于星期日：十八点 五十分。3肾的生理功能肾的生理功能排泄功能：排泄功能：代谢产物、药物、毒物代谢产物、药物、毒物调节功能：调节功能：水电解质、酸碱平衡水电解质、酸碱平衡内分泌功能：内分泌功能：肾素、肾素、EPOEPO 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第2页/共80页第三页，编辑于星期日：十八点 五十分。4肾功能不全肾功能不全（renal insufficiencyrenal insufficiency）：）：

2、各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。列症状和体征的临床综合征。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第3页/共80页第四页，编辑于星期日：十八点 五十分。5肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变肾小管功

3、能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第4页/共80页第五页，编辑于星期日：十八点 五十分。6急性肾衰竭急性肾衰竭Acute renal failure慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia肾衰竭肾衰竭（renal failure）是肾功能不全的晚期是肾功能不全的晚期阶段阶段 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第5页/共80页第六页，编辑于星期日：十八点 五十分。7突出表现：

4、突出表现：少尿或无尿，称少尿型急性肾衰少尿或无尿，称少尿型急性肾衰；但有少；但有少 数病人尿量并不数病人尿量并不，称，称非少尿型急性肾衰。非少尿型急性肾衰。（acute renal failure, ARF） 急性肾衰竭急性肾衰竭 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第6页/共80页第七页，编辑于星期日：十八点 五十分。8肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿量减少，尿比重，尿比重， 尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L，尿尿/血肌酐血肌酐40肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实

5、质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重 尿钠尿钠40mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐20 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第7页/共80页第八页，编辑于星期日：十八点 五十分。9 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第8页/共80页第九页，编辑于星期日：十八点 五十分。10肾性急性肾衰竭病因肾性急性肾衰竭病因 （一）肾小球、肾间质和肾血管疾病（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病（二）急性肾小管坏死（

6、二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN） 1. 1.肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学严重持续血压严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩，肾出球小动脉强烈收缩肾血流灌注肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺肾小管上皮细胞缺血、缺氧氧上皮细胞损伤甚至坏死上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰功能性肾衰 急性肾小管坏死急性肾小管坏死第9页/共80页第十页，编辑于星期日：十八点 五十分。111.1.肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第10页/共80页第十一页，编辑于星期日：十八

7、点 五十分。12ARFARF发病机制的发病机制的中心环节是中心环节是GFRGFR的降低的降低（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第11页/共80页第十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。13交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋

8、肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素、前列腺素肾灌注压降低肾灌注压降低肾肾血管收缩血管收缩内皮细胞内皮细胞血血 流流正常正常（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第12页/共80页第十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。14肾毛细血管内皮细胞肿胀肾毛细血管内皮细胞肿胀肾血管内凝肾血管内凝缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失灵泵失灵细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留细胞水肿

9、细胞水肿内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第13页/共80页第十四页，编辑于星期日：十八点 五十分。15（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤 （necrotic lesionnecrotic lesion） 凋亡性损伤凋亡性损伤 （apoptotic lesionapoptotic lesion） 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第14页/共80

10、页第十五页，编辑于星期日：十八点 五十分。16（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学ATPATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润炎性反应与白细胞浸润 第15页/共80页第十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。17 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻阻

11、塞上段管内压塞上段管内压肾小球囊内肾小球囊内GFRGFR 1.1.肾小管阻塞肾小管阻塞 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第16页/共80页第十七页，编辑于星期日：十八点 五十分。182.2.肾小管原尿回漏肾小管原尿回漏持续肾缺血持续肾缺血oror肾毒物肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量尿量肾间质水肿肾间质水肿压迫毛细血管压迫毛细血管肾缺血肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞压迫肾小管，肾小管阻塞 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第17页/共80页第十八页，编辑于星

12、期日：十八点 五十分。19 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3.3.管管- -球反馈机制失调球反馈机制失调腺苷腺苷A1RA2R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉出球动脉舒张舒张肾小管细胞受肾小管细胞受损损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管远曲小管致密斑处肾小管液中液中NaCl钠浓度持续钠浓度持续入球小动脉收缩入球小动脉收缩GFR管管-球反馈持续激活球反馈持续激活（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低第18页/共80页第十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。20少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高

13、尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第19页/共80页第二十页，编辑于星期日：十八点 五十分。21 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰功能性急性衰器质性急衰器质性急衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿渗透压尿渗透压mmol/Lmmol/L700700250250尿钠尿钠mmol/Lmmol/L20204040尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:14

14、0:120:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿常规尿常规治疗与反应治疗与反应 补液后补液后正常正常应迅速补充血容量应迅速补充血容量使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFRGFR 尿量迅速增多尿量迅速增多病情明显好转病情明显好转 各种管型和细胞各种管型和细胞需严格控制补液量需严格控制补液量量出而入量出而入尿量持续减少尿量持续减少甚至使病情恶化甚至使病情恶化第20页/共80页第二十一页，编辑于星期日：十八点 五十分。22尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人

15、民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第21页/共80页第二十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。23尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第22页/共80页第二十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。24尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生

16、成增多体内固定酸生成增多 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第23页/共80页第二十四页，编辑于星期日：十八点 五十分。25少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第24页/共80页第二十五页，编辑于星期日：十八点 五十分。26少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量400ml/d400ml/d肾小管上

17、皮细胞开始修复再生肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第25页/共80页第二十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。27尿量可达尿量可达3000ml/d3000ml/d或更多或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第26页/共80页第二十七页，编辑于星期日：十八点 五十分。28肾小管上

18、皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第27页/共80页第二十八页，编辑于星期日：十八点 五十分。29非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型非少尿型ATNATN，系指患者在进行性氮质血症期，系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在内每日尿量持续在400ml400ml以上，甚至可达以上，甚至可达100010002000ml2000ml。特点：特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显

19、减尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少形较少 。GFRGFR减少，可以引起减少，可以引起氮质血症氮质血症，但因尿量不，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。少，故高钾血症较为少见。机制：髓袢升枝粗段对机制：髓袢升枝粗段对NaclNacl重吸收重吸收髓质高渗髓质高渗区不能形成。区不能形成。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第28页/共80页第二十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。30( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制

20、入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第29页/共80页第三十页，编辑于星期日：十八点 五十分。31慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF） 各种慢性肾脏疾病引起各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不肾单位慢性进行性、不可逆性破坏可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和

21、酸碱谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第30页/共80页第三十一页，编辑于星期日：十八点 五十分。32一、病因一、病因（一）原发性肾脏疾病（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤多囊肾、结石、肿瘤 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第31页/共80页第三十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。33一

22、、病因一、病因（二）继发于全身性疾病的肾损害（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压性肾损害高血压性肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第32页/共80页第三十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。34 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 肾肾 功功 尿毒症尿毒症 能能 衰衰 临临 肾功能衰竭肾功能衰竭 的的 床床 表表 肾功能不全肾功能不全 现现 肾功能储备降低肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、发展进程二

23、、发展进程第33页/共80页第三十四页，编辑于星期日：十八点 五十分。35肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段，即使原始病因已去发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么情加重，为什么? ? 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第34页/共80页第三十五页，编辑于星期日：十八点 五十分。36三、发病机制三、发病机制CRFCRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位

24、不系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。断减少。（一）原发病的作用（一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第35页/共80页第三十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。37疾病疾病肾单位受损肾单位受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR三、发病机制三、发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化 1.健存肾单位血流动力学的改变 “健存肾单位假说健存肾单位假说” 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第36页/共80页第三十七页，编辑于星期日

25、：十八点 五十分。38 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤肾小球过度滤过假说过假说” 1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变（二）继发性进行性肾小球硬化二）继发性进行性肾小球硬化第37页/共80页第三十八页，编辑于星期日：十八点 五十分。39 人民

26、卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）继发性进行性肾小球硬化（二）继发性进行性肾小球硬化1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变2.2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 第38页/共80页第三十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。40 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1 1慢性炎症慢性炎症2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3肾小管高代谢肾小管高代谢 （三）肾小管间质损伤（三）肾小管间质损伤加重加重CRFCRF进展的因素：进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等蛋白尿、高血压、高脂血症等 第39页/共80页第四十页，编辑

27、于星期日：十八点 五十分。41 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第40页/共80页第四十一页，编辑于星期日：十八点 五十分。42 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（一）尿的变化（一）尿的变化1.1.尿量的变化尿量的变化（1 1）夜尿：）夜尿：CRFCRF早期变化早期变化（2 2）多尿：多尿：常见变化（常见变化（2000ml/24h） 机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流位代偿性血流，GFRGFR强迫性利尿；原尿中溶强迫性利尿；原尿中溶质质渗透性利尿；髓袢受损渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不髓质高渗环境不能形成能形

28、成尿液浓缩功能减低；肾远曲小管和集合尿液浓缩功能减低；肾远曲小管和集合管上皮细胞受损管上皮细胞受损对对ADHADH反应性反应性重吸收水重吸收水第41页/共80页第四十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。43 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（一）尿的变化（一）尿的变化1.1.尿量的变化尿量的变化（3 3）少尿：）少尿：CRFCRF晚期表现晚期表现 机制：机制：单位大量破坏，肾血流极度单位大量破坏，肾血流极度GFRGFR原尿形成原尿形成少尿。少尿。第42页/共80页第四十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。442.2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化 早期早期肾肾浓缩浓缩能力减退而

29、稀释功能正常，出现低能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。比重尿或低渗尿。晚期晚期肾肾浓缩浓缩功能和功能和稀释稀释功能均丧功能均丧失，出现失，出现等渗尿。等渗尿。3.3.尿成分的变化尿成分的变化 （一）尿的变化（一）尿的变化 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第43页/共80页第四十四页，编辑于星期日：十八点 五十分。45（二）氮质血症（二）氮质血症1.1.血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUNBUN） 根据根据BUNBUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响影响。2.2.血浆肌酐血浆肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐浓度尿中肌酐浓

30、度每分钟尿量每分钟尿量/ /血浆血浆肌酐浓度肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第44页/共80页第四十五页，编辑于星期日：十八点 五十分。46钠代谢障碍：钠代谢障碍：“失盐性肾失盐性肾” 严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性严重低钠危及患者生命，而补钠易加重肾性高血压，故存在治疗矛盾。高血压，故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？慢性肾功能不全患者为何失钠？1.1.水钠代谢障碍水钠代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。（三）水、

31、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第45页/共80页第四十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。47CRF肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少，血钾可维持正常若尿量不减少，血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第46页/共80页第四十七页，编辑于星期日：十八点 五十分。483.3.镁代谢障碍镁代谢障碍 高

32、镁血症高镁血症4.4.钙和磷代谢障碍钙和磷代谢障碍（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第47页/共80页第四十八页，编辑于星期日：十八点 五十分。49 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 机制：机制：（1 1）肾小管排）肾小管排NHNH4 4+ +、泌、泌H H+ +：肾血流肾血流肾小管产肾小管产NHNH3 3原料（谷氨酰胺）供应原料（谷氨酰胺）供应或对其利用障碍或对其利用障碍产产NHNH3 3排排NHNH4 4+ +排排 H H+ +NaNa

33、+ +重吸收重吸收NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒NaNa+ +水排出水排出激活激活R-A-AR-A-A重吸收重吸收NaNa+ +、clcl- - AGAG正常型高血氯性酸中毒正常型高血氯性酸中毒第48页/共80页第四十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。50 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代谢产物不能排出酸性代谢产物不能排出AGAG增高型正常血氯谢性酸中毒增高型正常血氯谢性酸中毒5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 机制：机制：第49页/共

34、80页第五十页，编辑于星期日：十八点 五十分。51 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第50页/共80页第五十一页，编辑于星期日：十八点 五十分。52 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学维 生 素 D 3肝25 羟 维 生 素 D 3肾1125 羟 维 生 素 D 3食 物 中 磷 钙肠 道 吸 收血 钙排 出血 磷排 出骨 内 钙 盐P T H降 钙 素粪 便 65-75%尿25-35%粪 便 30%尿70%分 解 代 谢 释 放 无 机 盐正 常 钙 磷 代 谢,正常钙磷代谢正常钙磷代谢第51页/共80页第五十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。53（1 1

35、）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明显升高血磷并不明显升高 （四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第52页/共80页第五十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。54 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良慢性肾衰晚期：慢性肾衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲状甲状 旁腺功能亢进旁腺功能亢进PTHPTH分泌分泌 肝肾功能肝肾功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因为残存肾单位太少因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷肾不

36、能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷释放骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高从而形成恶性循环，血磷不断升高第53页/共80页第五十四页，编辑于星期日：十八点 五十分。55（2 2）血钙血钙1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘积常数不变乘积常数不变血钙血钙2）血磷血磷磷酸根从肠道排出磷酸根从肠道排出，与食物中钙，与食物中钙 结合成磷酸钙结合成磷酸钙钙吸收钙吸收（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第54页/共80页第五十五页，编辑于星期日：十八点 五十分。56CaCa2+2+PP乘积乘积7070转移性钙化转移性

37、钙化（骨质硬化、（骨质硬化、软组织钙盐沉积软组织钙盐沉积） （四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第55页/共80页第五十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。57（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患肾单位肾单位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 肾排磷肾排磷 肾排磷肾排磷 酸中毒酸中毒 肾排磷肾排磷 血磷血磷、血钙、血钙 血磷血磷 肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷 PTH 血钙血钙 （健存肾单位）（健存肾单位） 血钙血钙 溶骨溶骨 肾性骨营养不良肾性骨营养不良

38、 “矫枉失衡矫枉失衡”1.1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进第56页/共80页第五十七页，编辑于星期日：十八点 五十分。58（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第57页/共80页第五十八页，编辑于星期日：十八点 五十分。59（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良4.4.铝积聚铝积聚 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第58页/共80页第五十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。60 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学慢性肾衰慢性肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,2

39、5-(OH)2-D3 骨钙化障碍骨钙化障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良肠肠CaCa2+2+吸收吸收 骨盐溶解骨盐溶解骨骨Ca2+ 低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾性骨营养不良发生机制第59页/共80页第六十页，编辑于星期日：十八点 五十分。61 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学肾脏疾病肾脏疾病肾血流减少肾血流减少肾素肾素血管紧张素血管紧张素外周阻力增加外周阻力增加高血压高血压钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加心输出量增加心输出量增加GFR降低降低肾实质破坏肾实质破坏肾髓质肾髓质PGA2 E2减少减少（五）肾性高血压（五）肾性高血压第60页/共

40、80页第六十一页，编辑于星期日：十八点 五十分。62 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表现是：血小板功能异常的表现是： （1 1）血小板的黏附性降低；）血小板的黏附性降低； （2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能减退；作用下的聚集功能减退； （3 3）血小板第三因子释放受抑。）血小板第三因子释放受抑。 （六）出血倾向（六）出血倾向第61页/共80页第六十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。63 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学发生机制

41、：发生机制：（1 1）促红细胞生成素减少；）促红细胞生成素减少；（2 2）血液中毒性物质的潴留抑制）血液中毒性物质的潴留抑制RBCRBC合成；合成；（3 3）铁和叶酸不足；）铁和叶酸不足；（4 4）红细胞破坏增加；）红细胞破坏增加；（5 5）出血。）出血。（七）肾性贫血（七）肾性贫血 第62页/共80页第六十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。64 终末代谢产物和内源性毒物终末代谢产物和内源性毒物严重严重潴留潴留 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡严重严重紊乱紊乱某些内分泌功能失调某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状一系列自体中毒症状尿毒症尿毒症（uremia） 人民卫生出版社人民卫生出

42、版社 病理生理学病理生理学第63页/共80页第六十四页，编辑于星期日：十八点 五十分。65一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH） （二）胍类化合物（二）胍类化合物 （三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 （四）尿素（四）尿素 （五）胺类（五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。第64页/共80页第六十五页，编辑于星期日：十八点 五十分

43、。66（一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第65页/共80页第六十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。67（一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第66页/共80页第六十七页，编辑于星期日：十八点 五十分。68（二）胍类化合物（二）胍类化合物 尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第67页/共80页第六十八页，编辑于星期日：

44、十八点 五十分。69（二）胍类化合物（二）胍类化合物 甲基胍甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。 胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变病变。 人民卫生出版

45、社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第68页/共80页第六十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。70 中分子量毒素中分子量毒素是指分子量在是指分子量在5KD5KD的一类物质。它的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第69页/共80页第七十页，编辑于星期日：十八点 五十分。71（四）尿素（四）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物。尿素是体内最主要的含氮代谢产物。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理

46、生理学第70页/共80页第七十一页，编辑于星期日：十八点 五十分。72 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学二、尿毒症时的功能代谢变化及其二、尿毒症时的功能代谢变化及其发病机制发病机制第71页/共80页第七十二页，编辑于星期日：十八点 五十分。732.2.外周神经病变外周神经病变（感觉异常，运动障碍）（感觉异常，运动障

47、碍） 毒性物质引起髓鞘变性所致毒性物质引起髓鞘变性所致 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第72页/共80页第七十三页，编辑于星期日：十八点 五十分。74 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）心血管系统（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高钾高钾干扰钙内流干扰钙内流心肌兴奋心肌兴奋-收缩藕联障碍收缩藕联障碍酸中毒酸中毒肌浆网释钙肌浆网释钙障碍障碍肾性高血压肾性高血压压力负荷增加压力负荷增加代谢毒物代谢毒物潴留潴留纤维蛋白性心包纤维蛋白性心包炎炎第73页/共80页第七十四页，编辑于星期日：十八点

48、 五十分。75 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（三）呼吸系统（三）呼吸系统呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCO2 呼吸兴奋呼吸兴奋PaCO2 尿毒症尿毒症心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代谢毒代谢毒物物潴留潴留肺泡毛细血肺泡毛细血管膜通透性管膜通透性 高血磷高血磷与钙结合与钙结合潮式呼吸潮式呼吸肺水肿肺水肿肺钙化肺钙化第74页/共80页第七十五页，编辑于星期日：十八点 五十分。76 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（四）消化系统（四）消化系统氮质血症氮质血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃肠黏膜产生炎症胃肠黏膜产生炎症溃溃疡疡肾

49、脏疾病肾脏疾病肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌第75页/共80页第七十六页，编辑于星期日：十八点 五十分。77（五）内分泌系统（五）内分泌系统（六）皮肤变化（六）皮肤变化（七）免疫系统（七）免疫系统（八）代谢障碍（八）代谢障碍二、尿毒症时的功能代谢变化及其二、尿毒症时的功能代谢变化及其发病机制发病机制 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第76页/共80页第七十七页，编辑于星期日：十八点 五十分。78 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压对症治疗对症治疗采用腹膜和血液透析（人工肾）采用腹膜和血液透析（人工肾）肾移植肾移植 肾移植是治疗尿毒症最根本的方肾移植是治疗尿毒症最根本的方法法第77页/共80页第七十八页，编辑于星期日：十八点 五十分。79Enjoy Pathophysiology ! 第78页/共80页第七十九页，编辑于星期日：十八点 五十分。第79页/共80页第八十页，编辑于星期日：十八点 五十分。