重症交流课件：损伤控制性复苏与创伤性凝血病

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1、损伤控制性复苏概念损伤控制性复苏概念损伤控制性复苏（损伤控制性复苏（damage control resuscitation ，DCR）是针对伴有活）是针对伴有活动性出血的严重创伤患者的一种复苏策动性出血的严重创伤患者的一种复苏策略，主要内容包括略，主要内容包括允许性低血压、止血允许性低血压、止血复苏以及复苏以及创伤控制手术。创伤控制手术。其目的在于防止创伤性休克及凝血病的进其目的在于防止创伤性休克及凝血病的进一步恶化，明确止血，并尽量减少继发一步恶化，明确止血，并尽量减少继发性损伤。性损伤。 DCR最大的特点是其主要目标在于早期的最大的特点是其主要目标在于早期的创伤性凝血病治疗创伤性凝血病治

2、疗止血复苏。止血复苏。止血复苏是指尽可能早的使用血液及血液止血复苏是指尽可能早的使用血液及血液制品作为主要复苏液体，治疗已有的创制品作为主要复苏液体，治疗已有的创伤性凝血病，减少晶体液使用，防止继伤性凝血病，减少晶体液使用，防止继发的稀释性凝血病发生。发的稀释性凝血病发生。严重出血的创伤患者通常表现为严重出血的创伤患者通常表现为“致死三致死三联征联征”创伤性凝血病、低体温、酸创伤性凝血病、低体温、酸中毒。中毒。 酸中毒酸中毒 低体温低体温 凝血紊乱凝血紊乱 “损伤控制性复苏（损伤控制性复苏（damage control resuscitation ，DCR）”强调复苏与强调复苏与损伤控制性手术

3、配合进行。这项策略包损伤控制性手术配合进行。这项策略包括括可可允许性低血压（收缩 压 约 为允许性低血压（收缩 压 约 为90mmHg90mmHg）强调创伤患者低体温的识别）强调创伤患者低体温的识别和预防纠正酸中毒（或至少防止酸中和预防纠正酸中毒（或至少防止酸中毒恶化）同时强调立即纠正凝血功能毒恶化）同时强调立即纠正凝血功能障碍是治疗障碍是治疗致死三联征中关键的一环。致死三联征中关键的一环。创伤控制性复苏原则（创伤控制性复苏原则（1）快速识别创伤性凝血病的高危因素（预测快速识别创伤性凝血病的高危因素（预测大量输血）大量输血）允许性低血压允许性低血压外科快速明确止血措施外科快速明确止血措施早期使

4、用早期使用RBC:FFP:PltRBC:FFP:Plt比例为比例为1 1：1 1：1 1进行进行输血输血使用解冻血浆和新鲜全血使用解冻血浆和新鲜全血创伤控制性复苏原则（创伤控制性复苏原则（2）恰当使用凝血因子产品和含纤维蛋白原的恰当使用凝血因子产品和含纤维蛋白原的产品（纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀）产品（纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀）使用新鲜的使用新鲜的RBC使用血栓弹力图指导血液制品和止血辅助使用血栓弹力图指导血液制品和止血辅助药（抗纤溶药和凝血因子）的使用药（抗纤溶药和凝血因子）的使用尽量少用晶体，避免血液稀释尽量少用晶体，避免血液稀释预防预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症治疗低体温、酸中毒、低钙

5、血症可可允许性低血压允许性低血压复苏治疗应保持血压在复苏治疗应保持血压在90mmHg90mmHg左右，补充左右，补充液体维持血压在略低于正常的水平（收液体维持血压在略低于正常的水平（收缩压缩压80-100mmHg)80-100mmHg)，防止在刚刚形成血块，防止在刚刚形成血块的血管出现再出血，直到手术控制出血。的血管出现再出血，直到手术控制出血。创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收缩压时，反而会发生快速的动脉出血。缩压时，反

6、而会发生快速的动脉出血。低体温低体温低体温可以使血小板功能下降，同时也明显影响低体温可以使血小板功能下降，同时也明显影响凝血因子的活性。凝血因子的活性。PTPT、APTTAPTT等往往无法正确反等往往无法正确反应低体温患者本身的凝血功能，因为上述检查应低体温患者本身的凝血功能，因为上述检查抽血后需要在体外复温到抽血后需要在体外复温到3737再检测。再检测。低体温的预防措施包括将控制外部出血作为首要低体温的预防措施包括将控制外部出血作为首要的任务，仅仅移除伤员需要治疗的部位的衣服，的任务，仅仅移除伤员需要治疗的部位的衣服，处理好伤员后用被子包裹，尽量缩短手术时间。处理好伤员后用被子包裹，尽量缩短

7、手术时间。输液加温至输液加温至65 65 是安全的。在低体温存在时是安全的。在低体温存在时凝血因子的应用是无效的。凝血因子的应用是无效的。体温过低会引起严重心律失常、心博减弱、外周血体温过低会引起严重心律失常、心博减弱、外周血管阻力增高、血红蛋白氧解离曲线左移、组织内管阻力增高、血红蛋白氧解离曲线左移、组织内释氧减少，进一步加重代谢性酸中毒。释氧减少，进一步加重代谢性酸中毒。酸中毒酸中毒避免使用加重酸中毒的医疗措施比直接纠正酸中避免使用加重酸中毒的医疗措施比直接纠正酸中毒的措施更为重要。毒的措施更为重要。预防患者通气不足。预防患者通气不足。正确的复苏液体的选择。伴有休克的创伤患者正确的复苏液体

8、的选择。伴有休克的创伤患者输注大量的生理盐水（输注大量的生理盐水（NSNS，pHpH值为值为4.54.5）可以引）可以引起代谢性酸中毒，而酸中毒能够使凝血功能障起代谢性酸中毒，而酸中毒能够使凝血功能障碍明显加重。乳酸林格氏液（碍明显加重。乳酸林格氏液（LRLR，pHpH值为值为6.06.0）要优于要优于NSNS，但大量的，但大量的LRLR对于改善凝血状态或携对于改善凝血状态或携氧能力几乎没有帮助。氧能力几乎没有帮助。酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。大出血会引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸大出血会引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸中毒导致血小

9、板和凝血因子功能损害和酶活性降中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降低，大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血低，大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血功能障碍，表现为出血时间（功能障碍，表现为出血时间（BTBT）、凝血酶原时）、凝血酶原时间（间（PTPT）、部分凝血活酶时间（）、部分凝血活酶时间（APTTAPTT）延长甚至）延长甚至DICDIC，即凝血病。，即凝血病。创伤性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。早期出现的急性凝血功能紊乱。目前

10、认为，创伤性凝血病可由严重创伤本目前认为，创伤性凝血病可由严重创伤本身引发，创伤后即刻或液体复苏开始前身引发，创伤后即刻或液体复苏开始前就已发生。其发病率高，死亡率高。就已发生。其发病率高，死亡率高。传统的观点认为创伤性凝血病是由于凝血传统的观点认为创伤性凝血病是由于凝血因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一种低凝状态。目前认为：组织损伤、休种低凝状态。目前认为：组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应等均与创伤性凝血病密切相关。反应等均与创伤性凝血病密切相关。创伤救治中输液所致的血液稀释已是引发创伤救治中输液所致的血液

11、稀释已是引发创伤性凝血病的关键因素之一，大量输创伤性凝血病的关键因素之一，大量输注的晶体或胶体液不仅可导致血液稀释，注的晶体或胶体液不仅可导致血液稀释，影响血凝块形成的时间与强度，还因胶影响血凝块形成的时间与强度，还因胶体补充过多可能直接影响血凝块的形成体补充过多可能直接影响血凝块的形成和稳定性。和稳定性。创伤性凝血病患者多数需要大量输血治疗，创伤性凝血病患者多数需要大量输血治疗，早期快速高效的评价创伤性凝血病的高早期快速高效的评价创伤性凝血病的高危因素，评估大量输血的风险，并及时危因素，评估大量输血的风险，并及时给予合理的输血治疗，有助于最终提高给予合理的输血治疗，有助于最终提高生存率。生存

12、率。创伤性凝血病的诊断创伤性凝血病的诊断创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征，临床上可创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征，临床上可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。同时常规检处等部位的广泛渗血来初步判断。同时常规检测凝血、纤溶等相关指标。测凝血、纤溶等相关指标。创伤性凝血病实验室检查的特点是在疾病发生早创伤性凝血病实验室检查的特点是在疾病发生早期期PT、APTT时间延长，并有血小板和纤维蛋时间延长，并有血小板和纤维蛋白原的降低。白原的降低。英国国家输血服务中心和美国病理学家学会英国国家输血服务中心和美国病理学家学会1994年

13、发表的指南指出，创伤患者年发表的指南指出，创伤患者PT18秒、秒、APTT60秒、秒、TT15秒，即可诊断创伤性秒，即可诊断创伤性凝血病。凝血病。快速诊断对于创伤性凝血病的诊断和治疗快速诊断对于创伤性凝血病的诊断和治疗至关重要，同时还要重视早期高危因素至关重要，同时还要重视早期高危因素的识别，包括严重创伤、低体温、酸中的识别，包括严重创伤、低体温、酸中毒、脑外伤等。毒、脑外伤等。有研究指出以下四种因素：有研究指出以下四种因素： pHpH7.17.1：中：中心体温心体温34 34 ：ISSISS2525：收缩压：收缩压70mmHg70mmHg，与创伤性凝血病的发生明显相，与创伤性凝血病的发生明显

14、相关。关。休克、低体温和酸中毒均存在时休克、低体温和酸中毒均存在时凝血病的发病率凝血病的发病率临床情况临床情况 凝血病发病率凝血病发病率ISSISS25 10%25 10%ISSISS2525SBPSBP70mmHg 39%70mmHg 39%ISSISS2525T T34 49%34 49%ISSISS2525pHpH7.1 58%7.1 58%ISSISS2525SBPSBP70mmHg70mmHgT T34 34 pHpH7.1 7.1 98%创伤性凝血病的处理创伤性凝血病的处理大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充一份全血，大量输血时血浆：红细胞：血小板的比例理论上应该为1：1：1血容量

15、恢复应采用解冻的血浆作为主要复苏液，晶体液的使用应受到严格限制。红细胞和血浆：红细胞和血浆：目标血红蛋白（目标血红蛋白（HbHb）为）为7-9g/dl7-9g/dl。合并凝血功能障碍（合并凝血功能障碍（PTPT或或APTT1.5APTT1.5倍正常对照）倍正常对照）的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFPFFP）治疗。）治疗。初始剂量初始剂量10-15ml/kg10-15ml/kg。血小板：血小板：输注血小板，使其计数输注血小板，使其计数50 50 x 109对于多发伤患者，若出现大量出血或创伤性脑损对于多发伤患者，若出现大量出血或创伤性脑损伤，应保持血小板伤，应保持

16、血小板100 100 x 109纤维蛋白原：纤维蛋白原：若大量出血伴有纤维蛋白原若大量出血伴有纤维蛋白原1g/L1g/L，推荐采用纤，推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗（对于体重维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗（对于体重为为70kg70kg者，相当于者，相当于15-20U15-20U）。）。止血药应用：止血药应用：建议在创伤出血患者的治疗中采用抗纤溶制剂。建议在创伤出血患者的治疗中采用抗纤溶制剂。推荐采用氨甲环酸推荐采用氨甲环酸10-15mg/kg,10-15mg/kg,之后之后1-5mg/kg/h1-5mg/kg/h维持，一旦出血得到控制即停止应用。维持，一旦出血得到控制即停止应用。凝血

17、因子应用：凝血因子应用：对于钝器伤患者，传统治疗包括输注血制对于钝器伤患者，传统治疗包括输注血制品仍不能止血，推荐采用重组活化凝血品仍不能止血，推荐采用重组活化凝血因子因子（ rFVa）。）。凝血酶原复合物凝血酶原复合物预防预防创伤性凝血病后继发的高凝创伤性凝血病后继发的高凝状态和血栓形成状态和血栓形成入院时存在凝血病是创伤患者发生静脉血入院时存在凝血病是创伤患者发生静脉血栓的独立预测因子，必须高度关注此类栓的独立预测因子，必须高度关注此类患者后期并发静脉血栓和肺栓塞的危险，患者后期并发静脉血栓和肺栓塞的危险，预防措施包括凝血功能正常后使用低分预防措施包括凝血功能正常后使用低分子肝素，监测下肢

18、血管超声。子肝素，监测下肢血管超声。没有大量输血指征的创伤患者输注血浆不能改善预没有大量输血指征的创伤患者输注血浆不能改善预后，而且还将增加输血并发症，如后，而且还将增加输血并发症，如ARDSARDS，HIVHIV，乙，乙肝，丙肝等。肝，丙肝等。因为严重损伤后大出血患者的机体功能平衡被破坏，因为严重损伤后大出血患者的机体功能平衡被破坏，大量输血是大量输血是“没有最好，只有较好没有最好，只有较好”的选择办法。的选择办法。损伤控制性手术的实施损伤控制性手术的实施损伤控制性手术的目的是用最简单的方法来快速损伤控制性手术的目的是用最简单的方法来快速止血和减少污染，以重建正常生理状态，而不止血和减少污染

19、，以重建正常生理状态，而不是强求重建正常解剖学结构。是强求重建正常解剖学结构。对于严重创伤患者出现以下情况：红细胞压积对于严重创伤患者出现以下情况：红细胞压积30%30%、低血压（对治疗无反应）、酸中毒、低血压（对治疗无反应）、酸中毒（ pHpH7.27.2）、中心体温）、中心体温3434、实验室检查、实验室检查和临床体征有凝血病表现，则需要进行损伤控和临床体征有凝血病表现，则需要进行损伤控制性手术。制性手术。在严重创伤大出血的急性期，尽快有效地止血是在严重创伤大出血的急性期，尽快有效地止血是关键，必要时借助介入手段进行血管栓塞。关键，必要时借助介入手段进行血管栓塞。 损伤控制性手术过程中尽快

20、确定出血部位，对外损伤控制性手术过程中尽快确定出血部位，对外出血可应用暂时性钳夹、填塞、结扎等来止血：出血可应用暂时性钳夹、填塞、结扎等来止血：内脏的破裂、穿孔可以进行修补术，造瘘等手内脏的破裂、穿孔可以进行修补术，造瘘等手术。术。负压填塞止血的指证包括：凝血功能障碍，广负压填塞止血的指证包括：凝血功能障碍，广泛的渗透出血泛的渗透出血: :出血局部状况复杂、暴露不出血局部状况复杂、暴露不清，止血有困难的：血流动力学不稳定的极清，止血有困难的：血流动力学不稳定的极其严重的患者。其严重的患者。在患者生理状态恢复正常后再进行解剖上的修复在患者生理状态恢复正常后再进行解剖上的修复和确定性的手术。和确定性的手术。目前的困惑目前的困惑哪些患者可以在止血复苏中获益最多？哪些患者可以在止血复苏中获益最多？在早期又怎样来诊断这些患者？在早期又怎样来诊断这些患者？新鲜血浆、浓缩红细胞、血小板的最佳输新鲜血浆、浓缩红细胞、血小板的最佳输注比例是多少？注比例是多少？随着内科复苏水平的提高是否可以使更多随着内科复苏水平的提高是否可以使更多患者直接接受确定性的手术治疗？患者直接接受确定性的手术治疗？DIC与急性创伤性凝血病是否是一种综合与急性创伤性凝血病是否是一种综合症的不同疾病阶段？症的不同疾病阶段？THANK YOU FOR ATTENTION