肠梗阻(第2版)

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1、李启刚李启刚胃肠外科胃肠外科概概 念念 肠梗阻：任何原因引起的肠内容物通过障碍。 是常见的外科急腹症之一 一、按梗阻原因分类 1、机械性肠梗阻（mechanical ileus） 2、动力性肠梗阻（dynamic ileus） 3、血运性肠梗阻 4、假性肠梗阻（pseudo-obstruction）二、按肠壁血运有无障碍分类 1、单纯性肠梗阻 2、绞窄性肠梗阻三、按梗阻部位分类 1、高位肠梗阻 2、低位肠梗阻 3、结肠梗阻：闭袢性肠梗阻四、按梗阻程度分类 1、完全性 2、不完全性五、按病程发展分类 1、急性 2、慢性 病因与分类病因与分类机械性肠梗阻机械性肠梗阻 机械性因素致病 分类 肠腔外因

2、素 肠壁因素 肠腔内因素嵌顿疝导致嵌顿疝导致的肠梗阻的肠梗阻肿瘤导致的肿瘤导致的肠梗阻肠梗阻蠕虫导致的蠕虫导致的肠梗阻肠梗阻 动力性肠梗阻动力性肠梗阻 神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus) 由严重的神经、体液、代谢改变所致 痉挛性肠梗阻(spastic ileus) 急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒 举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻时间点1：降结肠时间点2（3分钟后） 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 肠系膜扭转、血栓、栓塞等 肠血运障碍肠系膜扭转导致的肠梗阻 假性肠梗阻假性肠梗阻 原因不明，表现为肠蠕动障碍 肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统

3、性红斑狼疮合并假性肠梗阻 按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类 单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction） 绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死 按梗阻部位分类按梗阻部位分类 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻 病理生理 临床表现：症状1、腹痛 阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛2、呕吐 时间、性状、形式3、腹胀 程度、膨隆的位置4、排气排便停止 梗阻部位、全或不全、绞窄与否 全身性体征 早期无变化 脱水、电解质紊乱表现 中毒症状

4、、休克 腹部体征 视诊：肠型、蠕动波、膨隆 触诊：压痛、腹膜炎体征、包块 扣诊：鼓音、移动性浊音 听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆 辅助检查 实验室检查 血常规：血液浓缩 尿常规：尿比重 大便常规及呕吐物：红细胞或隐血 血气分析 血电解质 肝肾功能 X线检查 气液平面（图） 肠管扩张（图） 诊断步骤一、是否肠梗阻二、机械性或动力性三、单纯性或绞窄性四、高位或低位五、完全性或不完全性六、梗阻原因 诊断诊断一、是否存在肠梗阻一、是否存在肠梗阻 典型的四大症状 腹部体征 X线检查 鉴别诊断 急性胃肠炎 急性胰腺炎 输尿管结石 诊断诊断二、机械性与动力性 诊断诊断机械性动力性肠腔狭窄有无腹胀早

5、期不显著显著肠蠕动亢进减弱或消失X线检查局限于梗阻以上 大、小肠全部扩张三、单纯性或绞窄性 诊断诊断单纯性绞窄性腹痛、腹胀慢、轻、对称急、剧烈、急、剧烈、不对称不对称呕吐、血性液体晚且较轻、无血性液体早而频繁、有胃、肛门、腹腔内早而频繁、有胃、肛门、腹腔内血性液体血性液体全身情况平稳体温高、脉快、体温高、脉快、WBC、休克早休克早腹膜刺激征局限弥散弥散X线检查局限、无腹腔积液孤立、不对称、不改变、腹腔积孤立、不对称、不改变、腹腔积液液非手术治疗好转无明显改善无明显改善四、高位与低位 诊断诊断高位低位部位空肠回肠、结肠呕吐早而频繁晚而次少、粪样物腹胀不明显明显X线检查肠管无明显扩张阶梯状或盲肠扩

6、张明显五、完全性或不完全性 诊断完全性不完全性呕吐频繁较轻腹胀明显不明显排气完全停止有少许X检查梗阻以下结肠内气体无有六、梗阻原因 粘连性肠梗阻 肠扭转 肠套叠 嵌顿性或绞窄性腹外疝 肠道先天畸形 蛔虫 肿瘤 粪块 诊断 治疗原则 解除梗阻 纠正生理紊乱 基础治疗 所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗 手术治疗 解除梗阻、去处病因的重要措施 治疗一、基础治疗 胃肠减压 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱 抗感染 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染 其他对症治疗 吸氧、解痉、抑酸等 治疗治疗手术治疗 单纯解除梗阻 粘连松解、肠内物取出、肠扭

7、转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位 治疗治疗 肠切除术（enterectomy）选取拟切除肠段切除并吻合切除肠管标本 治疗治疗判断肠管生机 无生机的标准 1、肠壁颜色：紫黑色 2、肠壁蠕动：无蠕动、无张力、塌陷 3、终末动脉：无搏动 暂时不能判断 系膜根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉，观察15-30分钟。 最终仍不能判断 回纳腹腔，严密观察、24小时内再次探查。 治疗治疗 肠短路术 梗阻部位切除有困难时 治疗治疗 肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）单腔造口双腔造口 治疗治疗粘连性肠梗阻adhesive ileus 肠梗阻分论肠梗阻分论 粘连性肠梗阻的原因粘

8、连性肠梗阻的原因 先天性粘连 占5 炎症后粘连 1020% 手术后粘连 80原发性腹茧症肠结核致肠粘连腹腔手术后肠粘连病理 粘连是一种纤维增生的炎症反应 由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复 炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络 纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻发生梗阻的诱因 肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄 肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角 肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻类型 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻诊断 多有腹腔手术、创伤、感染史 可反复发作 慢性起病

9、过程 术后一周数十年均可发病 与术后肠麻痹恢复期的蠕动功能失调鉴别 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻预防1、清除异物：淀粉、滑石粉、线头、纤维等2、减少组织缺血，不作大块组织结扎3、无菌操作，减少渗出4、保护肠浆膜面，防止损伤与干燥5、清除腹腔积血、积液，必要时放置引流6、及时控制腹腔炎症7、术后早期活动 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻治疗 非手术治疗多数患者能保守治愈，但有复发可能 手术治疗：绞窄性和完全性 1、一般的手术治疗松解粘连术；肠切除吻合术；肠短路术2、针对广泛粘连的肠梗阻的手术肠排列术 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻外排列法 粘连性肠梗阻的治疗粘连性肠梗阻的治疗 内排列法 肠 扭 转Intestin

10、al volvulus 基本概念基本概念 肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上 肠管梗阻，同时可伴有血运障碍 发展较快、病情凶险，死亡率较高“漩涡症”肠缺血坏死 肠扭转肠扭转病因病因 解剖因素 粘连、结肠冗长、游离盲肠等 物理因素 肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等） 动力因素 强烈的蠕动、体位的突然变化结肠冗长游离盲肠 肠扭转肠扭转临床表现临床表现 闭襻性肠梗阻绞窄性肠梗阻 小肠扭转 突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部 腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻 X线：孤立的扩张肠襻 乙状结肠扭转 有多次腹痛发作及缓解的病史 持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称 X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻 肠扭转

11、肠扭转 肠扭转肠扭转小肠扭转 肠扭转肠扭转乙状结肠扭转治疗 及早手术治疗 将扭转肠襻回转复位 切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠 冗长的乙状结肠一期或二期切除 游离盲肠固定 肠扭转肠扭转肠 套 叠 Intestinal intussusception 肠套叠肠套叠定 义 肠的一段套入其相连的肠管腔内 小儿多见，2岁以下 三大典型症状 腹痛、血便、腹部包块 空气、氧气或钡剂灌肠 既是诊断方法 又是有效的治疗方法 肠套叠肠套叠肠套叠“同心圆”症肠套叠致肠梗阻 肠套叠肠套叠治疗 非手术治疗：小肠-结肠型、结肠-结肠型 应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用 手术治疗： 1、复位失败或复位后

12、出现腹膜刺激征 2、病程超过48小时 3、怀疑有肠坏死或全身情况差 4、成年人肠套叠 肠套叠肠套叠 手法复位 肠管无坏死 肠切除吻合或造口 肠管坏死、肿瘤、憩室等手法复位：轻柔挤压肠管复位 肠套叠肠套叠练习题练习题 单选题 1.诊断肠梗阻最主要的依据是（） A.腹痛 B.腹胀 C.排便、排气减少或停止 D.呕吐 E. X线见肠管气液平及胀气肠袢参考答案：E 2.肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解（） A.梗阻的原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度 D.梗阻发生速度 E. 梗阻是否绞窄参考答案：E 肠梗阻肠梗阻 多选题 1.急性肠梗阻的手术目的（） A.除去病因 B.处理病变肠管 C.恢复肠管通

13、畅 D.防止肠管感染 E. 减轻肠管内压力参考答案：ABCE 2.有肠梗阻症状并有血便时应考虑（） A.肠套叠 B.蛔虫性肠梗阻 C.肠系膜血管栓塞 D.粘连性肠梗阻 E. 结肠癌参考答案：ACE 第第27章章 肠梗阻肠梗阻 病例分析单选 1.男，28岁。急性阑尾炎穿孔术后6天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排便、排气消失，腹部检查：全腹膨胀，可见肠型，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有触痛，轻反跳痛，腹部X线平片见小肠及结肠均有多量充气及液平。据此拟诊为（） A.急性结肠不完全性机械性梗阻 B.急性小肠高位机械性不完全性肠梗阻 C.急性小肠低位机械性不完全性肠梗阻 D.麻痹性肠梗阻 E.急性小肠完全性机械性肠梗阻 参考答案：D 第第27章章 肠梗阻肠梗阻 病例分析单选 2.男，38岁。2年前因右侧腹股沟疝嵌顿肠坏死行“部分回肠切除、疝囊修补术”，今日上午突觉全腹痛，呕吐多次，腹胀，右下腹明显压痛，肠鸣音亢进，无排气排便，排尿1次，色正常，体温37.5度，白细胞13109/L,血淀粉酶150U/dl (Somogyi法)。据此拟诊为（） A.急性阑尾炎 B.急性胰腺炎 C.肠伤寒穿孔 D.粘连性肠梗阻 E.乙状结肠扭转 参考答案：D 第第27章章 肠梗阻肠梗阻 问答题 1.出现哪些表现应怀疑有绞窄性肠梗阻可能 2.简述肠梗阻的病因学分类 第第27章章 肠梗阻肠梗阻