麻醉学课件：Endocrine Surgery Anesthesia

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1、Endocrine Surgery Anesthesia Part 肾上腺疾病手术的麻醉肾上腺疾病手术的麻醉(adrenal gland surgery anesthesia)n解剖解剖 (anatomy)n肾上腺皮质肾上腺皮质 (adrenal cortex)n球状带球状带 (glomerular zone)醛固酮醛固酮 (aldosterone)n束状带束状带 (fascicular zone)糖皮质激素糖皮质激素 (cortisol)n网状带网状带 (reticular zone) 性激素性激素 (sex hormone)n肾上腺髓质肾上腺髓质 (adrenal medullar)n肾上

2、腺素肾上腺素 (adrenalin)n去甲肾上腺素去甲肾上腺素 (noradrenalin)醛固酮醛固酮肾小管远端对钠的重肾小管远端对钠的重吸收、钠钾与钠氢交换吸收、钠钾与钠氢交换RAAS、ACTH、高血钾、高血钾低血容量、低血压、充低血容量、低血压、充血性心衰、外科手术血性心衰、外科手术水钠潴留、水钠潴留、ECV增加、增加、血钾血钾、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒糖皮质激素糖皮质激素糖异生、糖异生、外周糖利用外周糖利用抗胰岛素作用、参与血管抗胰岛素作用、参与血管与支气管平滑肌对儿茶酚与支气管平滑肌对儿茶酚胺的反应、醛固酮样作用胺的反应、醛固酮样作用ACTH、外科手术、外科手术 皮质醇增多症手术的

3、麻醉皮质醇增多症手术的麻醉 (hypersecretion of cortisol)n病理生理病理生理 (pathophysiology)nCushings syndrome 肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进nEtiology：垂体、肾上腺肿瘤、异位：垂体、肾上腺肿瘤、异位ACTH分泌分泌S5n糖代谢紊乱：糖异生糖代谢紊乱：糖异生、胰岛素、胰岛素、糖耐量、糖耐量n蛋白质代谢：分解代谢蛋白质代谢：分解代谢、肌肉萎缩、肌肉萎缩n脂肪代谢异常：向心性肥胖、水牛背、满月脸脂肪代谢异常：向心性肥胖、水牛背、满月脸n其他：高血压、水钠潴留、性征异常其他：高血压、水钠潴留、性征异常（一）（一）医源性皮质

4、醇症医源性皮质醇症 长期大量使用糖皮质激素治疗。停药后可逐渐长期大量使用糖皮质激素治疗。停药后可逐渐复原，但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌复原，但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌ACTH，一旦，一旦急骤停药，可发生危象。急骤停药，可发生危象。（二）（二）垂体性双侧肾上腺皮质增生垂体性双侧肾上腺皮质增生 垂体肿瘤；垂体无明显肿瘤，垂体肿瘤；垂体无明显肿瘤，ACTH分泌增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素分泌增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子（释放因子（CRF）所致。血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑）所致。血浆皮质醇的增高不足以引起正常

5、的反馈抑制制ACTH分泌，但口服大剂量氟美松仍可有抑制作用。分泌，但口服大剂量氟美松仍可有抑制作用。（三）（三）垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 支气管肺癌、甲状腺支气管肺癌、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似的物质，具有类似ACTH的生物效应的生物效应, 称异源性称异源性ACTH综合征。综合征。口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。（四）（四）肾上腺皮质肿瘤

6、肾上腺皮质肿瘤 大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。不受腺癌。不受ACTH控制，反馈降低血浆控制，反馈降低血浆ACTH浓度，非肿瘤部分的正浓度，非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩。给予常肾上腺皮质明显萎缩。给予ACTH或大剂量氟美松，皮质醇分泌不或大剂量氟美松，皮质醇分泌不会改变。会改变。血血ACTH浓度浓度血皮质醇浓度血皮质醇浓度地米抑制试验地米抑制试验垂体性垂体性（）（+）肾上腺性肾上腺性（-）异位异位ACTH（-）医源性医源性（-） 麻醉手术前准备麻醉手术前准备n控制糖尿病、高血压控制糖尿病、高血压n关键：控制饮食；胰岛素关键：控制饮食；

7、胰岛素n降压降压心脏负担与氧耗心脏负担与氧耗n纠正水与电解质紊乱纠正水与电解质紊乱n皮质激素的应用皮质激素的应用n皮质功能皮质功能+手术性质手术性质n对侧肾上腺萎缩对侧肾上腺萎缩术前晚、术晨术前晚、术晨 氢考氢考50100mg, 812hn控制感染控制感染 麻醉选择与管理麻醉选择与管理麻醉方法选择麻醉方法选择硬膜外硬膜外 (epidural anesthesia) 操作困难、气胸操作困难、气胸插管全麻插管全麻 (endotracheal intubation, general anesthesia)复合麻醉复合麻醉 (combined anesthesia)全身麻醉优点全身麻醉优点：适合于小儿

8、或不合作的病人适合于小儿或不合作的病人可消除硬膜外麻醉术中的不适感可消除硬膜外麻醉术中的不适感气管内插管便于呼吸管理气管内插管便于呼吸管理易于维持循环功能稳定易于维持循环功能稳定麻醉选择与管理麻醉选择与管理n全身麻醉缺点全身麻醉缺点n肥胖常导致气管插管困难肥胖常导致气管插管困难n诱导期可导致呕吐、误吸诱导期可导致呕吐、误吸n麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻n可诱发肺部感染可诱发肺部感染n围麻醉期管理围麻醉期管理n插管困难、精确计算潮气量插管困难、精确计算潮气量n气胸、体位、循环稳定气胸、体位、循环稳定n平衡液为主、以免血糖波动平衡液为主、以免血糖波动n防治肾上腺皮质功能不全

9、防治肾上腺皮质功能不全 原发性醛固酮增多症的麻醉原发性醛固酮增多症的麻醉(aldosteronism )n病理生理病理生理n醛固酮分泌醛固酮分泌近球颗粒细胞肾素分泌近球颗粒细胞肾素分泌n远曲小管远曲小管Na+、H2O重吸收重吸收nNa+ -K+ 、Na+ -H+交换交换二者排出二者排出n临床特点临床特点n高血压：钠水潴留、儿茶酚胺敏感性高血压：钠水潴留、儿茶酚胺敏感性n低钾：细胞内、外；肾小管上皮细胞功能紊乱低钾：细胞内、外；肾小管上皮细胞功能紊乱n酸碱紊乱：高钠高氯低钾性碱中毒酸碱紊乱：高钠高氯低钾性碱中毒 手术麻醉前准备手术麻醉前准备n控制高血压和纠正低血钾控制高血压和纠正低血钾n口服补钾

10、、低盐饮食口服补钾、低盐饮食 n螺内酯螺内酯 (spironolactone)n控制血压相对正常、稳定水平控制血压相对正常、稳定水平n激素补充激素补充n单侧肾上腺切除，术中补充即可单侧肾上腺切除，术中补充即可n双侧肾上腺切除，术前术中补充双侧肾上腺切除，术前术中补充n术后常规补充，氢化考的松术后常规补充，氢化考的松 50100mg, q8hn麻醉药耐受性差麻醉药耐受性差n正常人用量正常人用量1/31/23-12g/d2030mg, tid 麻醉管理麻醉管理n麻醉选择麻醉选择n首选硬膜外复合全麻首选硬膜外复合全麻n氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯抑制皮质功能氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯抑制皮质功能n异氟醚、

11、安氟醚基无影响，异丙酚、咪唑安异氟醚、安氟醚基无影响，异丙酚、咪唑安定影响较小定影响较小n麻醉操作注意事项麻醉操作注意事项n硬膜外：穿刺困难、避免神经损伤硬膜外：穿刺困难、避免神经损伤n全麻插管：辅助通气困难、口咽通气道全麻插管：辅助通气困难、口咽通气道麻醉药麻醉药血中血中ACTH浓度浓度血皮质醇浓度血皮质醇浓度静脉麻醉药静脉麻醉药 硫喷妥钠硫喷妥钠 氯胺酮氯胺酮 异丙酚异丙酚 依托咪脂依托咪脂 咪达唑仑咪达唑仑吸入麻醉药吸入麻醉药 氟氟 烷烷 恩氟烷恩氟烷 异氟烷异氟烷 七氟烷七氟烷肌松药肌松药休息一下休息一下 围术期管理围术期管理n电解质：电解质：Na+、K +，ECG变化变化n尿量：注意

12、观察容量、肾功能尿量：注意观察容量、肾功能n中心静脉压中心静脉压 (CVP) ：指导术中输液：指导术中输液n血压变化血压变化 (BP)：防治肾上腺危象：防治肾上腺危象n激素补充：氢化考的松激素补充：氢化考的松 100300mgn抗感染抗感染 原发性醛固酮增多症出现的代谢紊乱为原发性醛固酮增多症出现的代谢紊乱为nA 高钾血症 B 低钾血症nC 低氯血症 D 代谢性酸中毒nE 血浆醛固酮水平下降 皮质醇增多症患者全身性准备包括皮质醇增多症患者全身性准备包括nA 纠正水电解质紊乱 B 控制感染nC 控制高血压 D 控制血糖nE 补充激素 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n病理生理特点病理生理特点n内源性儿茶酚胺

13、分泌过多内源性儿茶酚胺分泌过多n肾上腺髓质病变、含嗜铬细胞交感神经节、肾上腺髓质病变、含嗜铬细胞交感神经节、肠系膜下静脉、膀胱等部位肠系膜下静脉、膀胱等部位n功能上恶性、解剖上良性肿瘤功能上恶性、解剖上良性肿瘤n临床分型临床分型n肾上腺素型：心动过速为主，易发生室性心肾上腺素型：心动过速为主，易发生室性心律失常律失常n去甲肾上腺素型：以血压升高为主去甲肾上腺素型：以血压升高为主 临床表现n儿茶酚胺分泌方式、肾上腺素与去甲肾上腺素分泌儿茶酚胺分泌方式、肾上腺素与去甲肾上腺素分泌量及比例、肿瘤大小等有关量及比例、肿瘤大小等有关n高血压症群：阵发性、持续性、持续并阵发加重高血压症群：阵发性、持续性、

14、持续并阵发加重n心、脑、肾等重要器官继发性损害心、脑、肾等重要器官继发性损害n体位性低血压（循环血容量、自主神经功能、肿瘤体位性低血压（循环血容量、自主神经功能、肿瘤分泌多巴胺等有关）分泌多巴胺等有关）n高血压危象、低血压晕厥或休克高血压危象、低血压晕厥或休克n高代谢率及代谢紊乱高代谢率及代谢紊乱 术前准备术前准备n受体阻断剂受体阻断剂n短效：酚妥拉明；长效：酚苄明短效：酚妥拉明；长效：酚苄明n受体阻滞剂受体阻滞剂n控制心动过速、心律失常控制心动过速、心律失常n非常规使用非常规使用n-甲基酪氨酸甲基酪氨酸n 40%80儿茶酚胺合成儿茶酚胺合成n补充血容量补充血容量：CVP正常下限正常下限 术前

15、准备术前准备n术前用药术前用药n避免心率加快避免心率加快n苯二氮卓类、吗啡苯二氮卓类、吗啡n满意标准满意标准n术前术前 24 h 48 h，BP22.0/12.0 kPa左右左右n直立性低血压直立性低血压 10.7/6.0 kPan心电图心电图ST段与段与T波恢复正常波恢复正常n极少发生室性早搏极少发生室性早搏麻麻 醉醉 要要 求求u对心肌无明显抑制作用对心肌无明显抑制作用u不增加儿茶酚胺释放不增加儿茶酚胺释放u肌肉松弛肌肉松弛u对代谢影响小对代谢影响小u麻醉性能好、安全、可控性强麻醉性能好、安全、可控性强u术中利于调控血压术中利于调控血压u利于肿瘤切除后的血容量和血压维持利于肿瘤切除后的血容

16、量和血压维持 麻醉处理麻醉处理n有创监测有创监测：ABP、CVPn首选首选 EA+气管内全身麻醉气管内全身麻醉nEA1% Lidocainen输血、输液：尤其肿瘤切除前，避免低血容输血、输液：尤其肿瘤切除前，避免低血容 切除前切除前避免输糖液；切除后避免输糖液；切除后预防低血糖预防低血糖n维持维持SBP120mmHg 脑灌注脑灌注n双侧肿瘤切除双侧肿瘤切除补充激素补充激素n避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积 麻醉管理麻醉管理n高血压危象高血压危象nSBP250mmHg并维持并维持1min以上以上n常见情况常见情况n麻醉诱导期：术前用药不当、操作刺激麻醉诱导期：术前用药不当、操作刺激n

17、手术期：术者操作、挤压肿瘤手术期：术者操作、挤压肿瘤n严重缺氧或严重缺氧或CO2蓄积蓄积 高血压危象处理高血压危象处理n加深麻醉、去除诱因加深麻醉、去除诱因n受体阻断剂：酚妥拉明受体阻断剂：酚妥拉明 12mg ivn受体阻滞剂：艾司洛尔受体阻滞剂：艾司洛尔 0.51mg/kg； 美托洛尔：美托洛尔： 0.51mg ivn硝普钠：硝普钠：0.55ug/(kgmin)n其他降压药物其他降压药物1. -阻断剂阻断剂 a. Phenoxybenzamine： 受体非竞争性阻断剂，作用长效，须受体非竞争性阻断剂，作用长效，须 等受体重新制造，术后等受体重新制造，术后体位性低血压。此药无选择性，阻断体位性

18、低血压。此药无选择性，阻断presynaptic 2反射性心跳过速反射性心跳过速 b. 选择性选择性1受体阻断剂如受体阻断剂如prazosin、terazosin、doxazosin，此类，此类药剂作用时间较短药剂作用时间较短+不会不会反射性心跳过速反射性心跳过速已渐取代前者。已渐取代前者。2. 钙离子通道阻断剂：钙离子通道阻断剂：直接松弛小动脉平滑肌；对抗直接松弛小动脉平滑肌；对抗Adr及及NPY，长效型效果不错；此外不会使血压降得太低或体位性低血压，对长效型效果不错；此外不会使血压降得太低或体位性低血压，对阵发性高血压型相当适合；预防邻苯二酚胺引起的冠状动脉痉挛阵发性高血压型相当适合；预防

19、邻苯二酚胺引起的冠状动脉痉挛及心肌炎。及心肌炎。Nicardipine可静脉注射调控手术中高血压。可静脉注射调控手术中高血压。3. -阻断剂在未使用阻断剂在未使用-阻断前为禁忌阻断前为禁忌（血管收缩失去血管扩张（血管收缩失去血管扩张2对对抗，造成高血压危症，抗，造成高血压危症， 阻断造成肺水肿）主要用于对抗反射性阻断造成肺水肿）主要用于对抗反射性心跳过速。心跳过速。Abetalol（及及 阻断剂，阻断剂， 阻断阻断 阻断）曾被用于嗜阻断）曾被用于嗜铬细胞瘤，但亦有异常高血压反应案例。铬细胞瘤，但亦有异常高血压反应案例。4. 中枢中枢2协同剂协同剂，Clonidine虽然可抑制神经释放邻苯二酚胺

20、，而降虽然可抑制神经释放邻苯二酚胺，而降低血压及心跳，但可引起反弹高血压低血压及心跳，但可引起反弹高血压 低血压的处理低血压的处理n主要原因：儿茶酚胺分泌不足主要原因：儿茶酚胺分泌不足n次要原因：麻醉影响、心功不全、肾上腺次要原因：麻醉影响、心功不全、肾上腺 素受体素受体阻滞剂、血容量不足阻滞剂、血容量不足n预防与处理预防与处理n预防性预防性扩容扩容，5001000mln硬膜外给药，中短效、低浓度硬膜外给药，中短效、低浓度n降压药物优先选择短效药物降压药物优先选择短效药物n肾上腺素受体直接激动剂：肾上腺素受体直接激动剂：NE 0.10.2mg iv；0.010.1ug/(kgmin)，小剂量多

21、巴胺，预防肾衰，小剂量多巴胺，预防肾衰n激素应用：激素应用：hydrocortisone 100200mg iv 低血糖的处理低血糖的处理n儿茶酚胺儿茶酚胺糖原分解、糖原分解、胰岛胰岛细胞细胞n肿瘤切除后，反向变化肿瘤切除后，反向变化血糖血糖n血糖监测、及时输入含糖溶液血糖监测、及时输入含糖溶液n麻醉后处理麻醉后处理n密切观察血流动力学变化密切观察血流动力学变化nICU专人监测治疗专人监测治疗嗜铬细胞瘤病人的麻醉处理原则，不正确的是嗜铬细胞瘤病人的麻醉处理原则，不正确的是 A维持循环功能稳定维持循环功能稳定 B避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积 C积极处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理

22、生理变化积极处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理生理变化 D积极治疗高血糖积极治疗高血糖 E一般选择全身麻醉一般选择全身麻醉分泌肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤患者，术前应予下列药物准备分泌肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤患者，术前应予下列药物准备 A普萘洛尔普萘洛尔 B酚苄明酚苄明 C普萘洛尔和酚苄明普萘洛尔和酚苄明 D巴比妥类药与普萘洛尔巴比妥类药与普萘洛尔 E巴比妥类药与酚苄明巴比妥类药与酚苄明 英语单词 pituitary, thyroid, parathyroid adrenal gland, insulin, neurocrine Cushings syndrome epidural anesthesia endotracheal intubation combined anesthesia hypertension syndrome 思考题思考题 嗜铬细胞瘤手术的围术期处理？嗜铬细胞瘤手术的围术期处理？ 简述全身麻醉用于皮质醇增多症手术的优缺简述全身麻醉用于皮质醇增多症手术的优缺点？点？ 思考提示思考提示 高血压、低血压与低血糖处理；麻醉选择与高血压、低血压与低血糖处理；麻醉选择与用药注意事项用药注意事项