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1、住院病历质量检查评分标准科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 出院日期：项目分值评 分 说 明扣分/处备注病案首页10首页医疗信息漏填或血型不正确1基本信息填写有缺陷或填写错误0。5入院记录20缺入院记录 丙级入院24小时内未完成记录5分一般项目有缺或不准确或不规范0。51缺主诉、现病史、体检任一5主诉不能导出第一诊断,扣2分;不准确扣1分1-2现病史完全拷贝首次病程录内容扣5分，与主诉不符扣2分。2-5现病史发病诱因描述不清0。5现病史主要疾病发展变化过程描述不清、症状描述不全2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录0。5发病后诊治情况记述不清楚0。5缺既往史、食物、药物过敏史、个人史、月
2、经生育史、家族史扣1分/处，不规范扣0。5分/处。0.5-1缺生命体征任一项1缺专科检查3体检不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征0。51辅助检查与结果遗漏或不完整0。51初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷1对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断2病程记录病程记录20缺首程记录 丙级首程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划单否首程未在入院后8小时内完成5缺主治医师48小时内查房记录，缺主任查房记录5缺应有的日常查房次数，缺出院前一天或出院当天病程记录2重要的病情变化未记录，诊断、治疗措施、更改重要医嘱的理由、用血、用药、大型检查未记录2疑难或危重患者缺科主任或副主任医师以上
3、人员查房记录单否疑难或危重患者缺科室讨论记录单否缺抢救记录、抢救记录缺参加者姓名（应有中级以上人员主持）单否对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分1上级医师查房记录、疑难病例讨论及有创操作后医嘱、注意事项记录内容缺项或不规范1抢救记录未在抢救后6小时内完成5缺病危、重知情告知记录（病危、重患者)单否缺死亡前的抢救记录(死亡病例）单否缺术前小结单否缺主刀术前查房记录 5缺疑难手术审批。5缺有创操作记录单否缺术后首次病程录单否上2项未按时记录扣5分，缺生命体征和特别注意事项扣1分/处15缺术后连续3天病程记录（每缺一天)2/次缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房2缺出院前上级医
4、师同意出院记录2缺交、接班记录,转科记录、阶段小结扣5分,不及时扣1分1-5会诊单不规范或缺项、病程记录中未记录会诊意见执行情况1病理报告无记录扣2分，无或延迟报告有记录无分析扣1分1-2对诊断未明或疗效不确切者,一周内未会诊、讨论2主要诊断的依据不充分2诊断名称书写不准确、完整，使用不通用的中文与英文简称1某一部分书写有缺陷如诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施1知情同意15缺手术同意书单否无患方签名的视作缺失缺麻醉同意书单否缺输血同意书及其他各种医院要求的知情同意文件单否病危者无病危通知书单否缺自动出院、选择或放弃抢救措施知情告知书单否未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单否手术中变更方案
5、（切除重要脏器）缺必要的术中谈话记录单否特殊检查、治疗及高值耗材使用缺签字单否特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中缺医疗替代或备选方案2高值耗材使用缺医疗替代或备选方案2非患者或法定代理人签署的医疗文书,缺授权委托书3无患方签署时间或记录不规范或缺项1手术相关记录10病情较重或手术难度较大时缺术前讨论扣5分，不规范扣2分2,5无手术记录丙级无麻醉记录丙级手术记录的内容缺项或不规范、一助书写的无主刀医生签字2二助及以下医生书写手术记录5手术记录中内置物无记录2产品合格证、编号标识未粘贴2无手术标识图2无麻醉术前、术后访视记录单否无手术清点记录单否无手术安全核查记录单否无手术风险评估记录单否内容不规
6、范或缺项，扣1分/处，前5缺一方签字扣2分12诊治合理性、准确性7严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定单否诊疗过程欠合理，调整欠及时2-5用抗生素前须有样必采，送培养;更改抗生素无记录理由2治疗或手术预防性应用抗菌素不合理扣2分；用法不当扣1分12不合理应用辅助药物2无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查5输血病程记录、输血不良反应及输血前、后评价、相关人员签名、各项记录血量一致等不规范或缺项,任一项1医嘱单记录不规范或缺1辅助检查8缺诊治有重要价值的检查(CT、MRI、内镜、活检病理等）单否有医嘱一般检查缺1次报告单且病程记录中无说明1各辅助检查单不规范0.5出院（死亡）记录5
7、缺出院小结、死亡记录单否缺死亡讨论记录单否出院小结、死亡病例讨论记录不及时5死亡记录中无死亡原因和时间扣2分.记录不规范扣1分/项1-2产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单否出院药物医嘱不具体1出院须复诊的时间不明确或注意事项不全1书写基本要求5发现不真实记录、报告单否他人冒签单否病历内容缺失或误归入，一页单否拷贝错误5非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名单否非执业医师书写无执业医生审核、签字的其他记录1检查情况总结： 分数：备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2。本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.970分为乙级、69。9分以下为丙级。3。入院记录、病程记录、知情同
8、意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级.4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决；在病历评比时单线否决扣分值每项10分。5.乙级:存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。6。丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。缺入院记录、首次病程记录、手术记录及麻醉记录中任一项评为丙级。7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分.8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。9.本方法自2014。12。1起执行。检查者 日期 住院病历评审说明：1、总分为一百分:85分以上为甲级、84
9、。9-70分为乙级、69。9分以下为丙级。2、入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；3、病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的,评定为乙级病历。（1）首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划；（2)疑难或危重患者(住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录,（3）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救);(4）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。（5）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查
10、房及查房分析意见等）；（6）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。(7）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；(8）缺特殊检查（治疗)、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；(9）缺特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（10）无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属,医师签字;(11）缺有创操作记录。(12)新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；(13）无术前小结（无主治医师审签视为缺项）或中大型手术无术前讨论；（14）缺麻醉术前、术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查记录、手术风险评估(15）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）
11、意见;（16)缺术后首次病程录（17)缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；(18）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定（19)产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（20）缺出院记录或死亡记录；（21）发现不真实记录、报告：不正确的涂改病历；（22）病历中摹仿或替他人签名；（23）计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；(24）缺整页病历记录造成病历不完整。（25)入院记录未在24小时内完成,首程未在入院后8小时内完成，患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救记录(抢救后后6小时内完成)，疑难病例讨论记录,转接科记录（24小时内完成），手术记录(术后24小时内完成）等不及时；无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查及输血病程记录；治疗或耗材无备选方案。本条款前述内容2项以上。4、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历:(1）缺入院记录、首程记录（非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名）；(2）手术患者缺手术或麻醉记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字的视为缺项）;(3）存在上述第3项中单项否决所列情形2种或以上。5、对病历书写中严重不符合规范处,而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。4
泉州市病案质控中心住院病历质量检查标准
