巩路临床抗菌药物合理使用

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1、抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床的合理应用抗菌药物临床的合理应用 了解细菌耐药机理、耐药趋势及其对抗了解细菌耐药机理、耐药趋势及其对抗菌药物临床应用的影响菌药物临床应用的影响 掌握抗菌药物合理应用的原则掌握抗菌药物合理应用的原则 熟悉抗菌药物的分类及其抗菌活性熟悉抗菌药物的分类及其抗菌活性 了解抗菌药物的药动学及药效学知道正了解抗菌药物的药动学及药效学知道正确应用抗菌药物的意义确应用抗菌药物的意义 自学抗菌药物的毒副作用及特殊情况下自学抗菌药物的毒副作用及特殊情况下的用药的用药抗感染治疗的昨天今天与明天抗感染治疗的昨天今天与明天 2020世纪世纪4040年代抗生素问世年代抗

2、生素问世, ,开创抗开创抗 感染新纪元；感染新纪元； 半个世纪后的今天，抗感染治疗没半个世纪后的今天，抗感染治疗没有越来越简单而是恰恰相反；有越来越简单而是恰恰相反； 人类抗感染治疗面临新的和更为严人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战。重的挑战。抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素， 用于动物试验。 青霉素首次用于救治战伤 患者，拯救了 许多人 的生命。1950s 大量抗生素用于临床。A poster from World War II, dramatically showing th

3、e virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.“Close the book on infectious disease”US Surgeon General William Stewart, 1969美国医院感染常见菌群构成的变化美国医院感染常见菌群构成的变化医院感染与细菌耐药医院感染与细菌耐药 抗菌药物治疗越来越多的失败主要来抗菌药物治疗越来越多的失败主要来自于细菌

4、耐药自于细菌耐药 细菌耐药主要来自于医院感染细菌耐药主要来自于医院感染 控制医院感染、合理应用抗菌药物是控制医院感染、合理应用抗菌药物是减缓细菌耐药的重要环节减缓细菌耐药的重要环节细菌产生耐药的主要机制细菌产生耐药的主要机制 细菌细菌外膜外膜对药物的对药物的渗透力下降和主动泵出渗透力下降和主动泵出 改变靶位对抗菌药物的亲和力改变靶位对抗菌药物的亲和力, ,主要为主要为青霉青霉 素结合蛋白素结合蛋白( (PBPs) )的改变的改变 产生破坏或改变抗菌药物体构的酶产生破坏或改变抗菌药物体构的酶, ,主要为主要为 内酰胺酶内酰胺酶(BLA)(BLA)细菌耐药的产生与传播细菌耐药的产生与传播 细菌耐药

5、特性: 天然耐药 获得性耐药 抗生素选择性压力 过度的处方 抗生素过度使用与滥用 不良的依赖 无控制的出售 细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势: 敏感-耐药 低浓度耐药-高浓度耐药 单一耐药-多重耐药阻阻 断断 细细 菌菌 耐耐 药药 性性 的的 “ 恶恶 性性 循循 环环 ”感感 染染合 理 治 疗临 床治 愈细细 菌菌 消消 除除不 合 理治 疗细 菌未 消 除传 播选 择 耐 药 菌耐 药 性增 加 减少医院感染发生率减少医院感染发生率 提高诊断与治疗的正确性提高诊断与治疗的正确性 更聪明的的使用抗菌药物更聪明的的使用抗菌药物 阻止耐药菌株的播散阻止耐药菌株的播散抗菌

6、药物临床的合理应用抗菌药物临床的合理应用 要合理正确应用抗菌药物必须首先了解细菌对抗菌药物的耐药机理及其动态变化 要了解和掌握主要的耐药菌（尤其多重耐药菌）及特殊的耐药菌 避免选择该菌已对其产生耐药的抗菌药物进行治疗当前世界范围内重要的耐药菌当前世界范围内重要的耐药菌 MRSA(MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌);); PRP(PRP(耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌) )和其它链球菌和其它链球菌; ; VRE(VRE(耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌);); 多重耐药的非发酵革兰氏阴性菌多重耐药的非发酵革兰氏阴性菌( (铜绿假单胞铜绿假单胞菌、嗜麦芽

7、窄食单胞菌、不动杆菌属菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属);); 耐三代头孢菌素的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属耐三代头孢菌素的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属; ; 产超广谱产超广谱内酰胺酶的大肠埃希氏菌和克雷伯内酰胺酶的大肠埃希氏菌和克雷伯氏杆菌氏杆菌; ;抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换选用的药物，并

8、有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核。进行临床考核。 非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比例。用抗菌药物的比例。抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，在使用抗菌药物治疗前，应先送临床标在使用抗菌药物治疗前，应先送临床标本。当结果未出来且病情不允许耽误的本。当结果未出来且病情不允许耽误的情况下，在临床诊断的基础上预测可能情况下，在临床诊断的基础上预测可能致病原的种类

9、，进行规范的经验治疗；致病原的种类，进行规范的经验治疗；一旦获得培养结果，则应参考药敏结果一旦获得培养结果，则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案。与临床情况调整用药方案。 抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防产生对临床尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防产生对临床常用药物的耐药菌株。（若当局部感染灶的药常用药物的耐药菌株。（若当局部感染灶的药物难以达到有效浓度时，局部可选用临床上不物难以达到有效浓度时，局部可选用临床上不常用或不用作全身治疗的抗菌药物，如常用或不用作全身治疗的抗菌药物，如0.1%呋呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹喃西林、新霉素、

10、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺、磺胺醋酰钠等外用制剂。抗菌药罗星、磺胺、磺胺醋酰钠等外用制剂。抗菌药物除特殊需要外，一般不经气道给药。）物除特殊需要外，一般不经气道给药。）抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 选择抗菌药物应从以下几方面考虑：选择抗菌药物应从以下几方面考虑：1. 药物的有效性：参考药物的抗菌谱、药代动力学、药药物的有效性：参考药物的抗菌谱、药代动力学、药效学特点及药敏结果，选择对具体致病原疗效最好的效学特点及药敏结果，选择对具体致病原疗效最好的品种；品种；2. 药物的毒副反应；药物的毒副反应；3.本地区和本医院细菌耐药状况：选用致病原敏感的抗菌本地区和本医院细菌

11、耐药状况：选用致病原敏感的抗菌药物；药物；4. 选用药物应以疗效相当中的窄谱、安全、价廉者优先；选用药物应以疗效相当中的窄谱、安全、价廉者优先；5. 其他尚应考虑病情严重程度、感染发展规律及其与基其他尚应考虑病情严重程度、感染发展规律及其与基础病关系，机体生理病理、免疫功能状态，药物的相础病关系，机体生理病理、免疫功能状态，药物的相互作用等。互作用等。6. 给药途径：应根据感染的严重程度决定给药途径，尽给药途径：应根据感染的严重程度决定给药途径，尽量选用口服给药。量选用口服给药。抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 药物更替一般应观察药物更替一般应观察72小时，重症一般观察小时，重

12、症一般观察48小小时。时。 一般感染疾患的疗程：症状体征明显好转或消失一般感染疾患的疗程：症状体征明显好转或消失后后3-4天，特殊感染按特定疗程；天，特殊感染按特定疗程； 严格防止不合理的预防用药；严格防止不合理的预防用药； 严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌的效果和减少耐药菌的产生；抗菌的效果和减少耐药菌的产生； 在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。他药物之间的相互作用。抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药对接受抗菌药

13、物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。细菌耐药性的产生。 对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果。疗效果。抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐

14、甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）万古霉素肠球菌（、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）和）和耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、）、I型型-内酰氨酶内酰氨酶(AmpC酶酶)等的监测。等的监测。抗菌药物合理应用基本原则抗菌药物合理应用基本原则 各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状与抗菌药物品种应用

15、情况，进行抗菌药物药现状与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。计划性的保护措施。 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效效果比。果比。抗菌药物预防性应用原则抗菌药物预防性应用原则 抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用； 抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预

16、防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。 仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。抗菌药物预防性应用原则抗菌药物预防性应用原则 已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。 清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。 在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素。 消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性

17、菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素。抗菌药物预防性应用原则抗菌药物预防性应用原则 对涉及各科病人出现的昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、免疫功能低下、应用肾上腺皮质激素等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。 常见临床预防用药指征：常见临床预防用药指征：抗菌药物预防性应用原则抗菌药物预防性应用原则 7.卡氏肺孢子虫病的预防（艾滋病患者）抗菌药物联合应用的原则抗菌药物联合应用的原则 多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况； 一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反； 联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细

18、菌对另一种也非高度耐药者；抗菌药物联合应用的原则抗菌药物联合应用的原则 联合用药的指征1.致病菌不明的严重感染；致病菌不明的严重感染；2.单一药物不能有效控制的严重感染（如败血症、单一药物不能有效控制的严重感染（如败血症、感染性心内膜炎等）或混合感染感染性心内膜炎等）或混合感染;3.单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染; 4.为产生协同作用使单药剂量减小以降低药物的为产生协同作用使单药剂量减小以降低药物的毒副作用毒副作用;5.需长期用药治疗的疾病为防止细菌产生耐药性，需长期用药治疗的疾病为防止细菌产生耐药性，如结核如结核 .吸收分布吸收分布 影响免疫系统

19、影响免疫系统代谢排泄代谢排泄 引起不良反应引起不良反应作用机制作用机制 药物药物 人体人体 免疫功能免疫功能 MIC、MBC 机体抵抗力机体抵抗力 细菌细菌细菌的耐药性细菌的耐药性（四种耐药机理）（四种耐药机理）感染感染 ( (红肿热红肿热痛，功能障碍）痛，功能障碍） 正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物 要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案。生理、

20、病理情况，制定最佳治疗方案。 尽早获取病原学诊断，以药敏结果选择最敏感尽早获取病原学诊断，以药敏结果选择最敏感的抗菌药物，应在使用抗菌药物之前送细菌培的抗菌药物，应在使用抗菌药物之前送细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗经验性治疗。正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物 以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素; 但应注意但应注意培养物取材的可靠性;致病菌是否为单一的;应结合临床综合判断正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物经验性治疗的药物选择经验性治疗的药物选择 应区分是社区获得性感染、还是医院内感染;

21、 是免疫功能正常、还是免疫功能低下者； 应根据患者的年龄、是否有基础病及感染部位； 应根据本地区和本医院的致病菌及药敏试验情况； 应结合临床经验估计是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感染。 选用适当的给药方案、剂量和疗程正确合理选择应用抗菌药物正确合理选择应用抗菌药物 要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类- 单环菌素类 抗生素- 氨基糖苷类 头霉素类 大环内酯类 碳青霉烯类 四环素类 酶抑制剂类 抗菌药 - 利福霉素类 糖肽类 合成抗细菌药-喹诺酮类 合成抗菌药- 合成真菌药-氟康唑青

22、霉素类抗生素青霉素类抗生素 代代表表性性药药物物青青霉霉素素类类抗抗生生素素的的抗抗菌菌作作用用分分类类代代表表性性类类别别（化化学学分分类类）中中文文名名外外文文名名天天然然苄苄青青霉霉素素青青霉霉素素P Pe en ni ic ci il ll li in n G G甲甲氧氧苯苯青青霉霉素素类类甲甲氧氧西西林林M Me et th hi ic ci il ll li in n主主要要作作用用于于 G G- -菌菌的的青青霉霉素素耐耐酶酶异异恶恶唑唑青青霉霉素素类类苯苯唑唑西西林林O Ox xa ac ci il ll li in n脒脒基基青青霉霉素素美美西西林林M Me ec ci il

23、 ll li in na am m窄窄普普青青霉霉素素主主要要用用于于 G G- -菌菌的的青青霉霉素素甲甲氧氧基基青青霉霉素素替替莫莫西西林林T Te em mo oc ci il ll li in n氨氨苄苄西西林林A Am mp pi ic ci il ll li in n阿阿莫莫西西林林A Am mo ox xi ic ci il ll li in n抗抗一一般般 G G- -杆杆菌菌广广谱谱青青霉霉素素氨氨基基青青霉霉素素仑仑氨氨西西林林L Le en na am mp pi ic ci il ll li in n羧羧苄苄西西林林C Ca ar rb be en ni ic ci i

24、l ll li in n羧羧基基青青霉霉素素替替卡卡西西林林T Ti ic ca ar rc ci il ll li in n碳碳基基青青霉霉素素碳碳苄苄西西林林S Su ul lb be en ni ic cc ci il ll li in n哌哌拉拉西西林林P Pi ip pe er ra ac ci il ll li in n阿阿洛洛西西林林A Az zl lo oc ci il ll li in n美美洛洛西西林林M Me ez zl lo oc ci il ll li in n福福米米西西林林F Fo om mi id da ac ci il ll li in n广广谱谱青青霉霉素素

25、抗抗绿绿脓脓广广谱谱青青霉霉素素脲脲基基青青霉霉素素匹匹罗罗西西林林P Pi ir ro ox xi ic ci il ll li in n青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶 产酶 肠球菌 大肠流感 绿脓沙雷 G+菌 G+菌 沙志贺奇 不动杆菌青霉素G + 耐酶青 + + 氨苄青 + + + 脲基青 + + + + 一内酰胺一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂中文名中文名外文名外文名含含 一内酰一内酰胺胺含酶抑制剂含酶抑制剂安灭菌安灭菌（针剂）（针剂）AugmatinAugmatin阿 莫 西 林阿 莫 西 林0.5g0.5g克拉维酸克拉维酸 0.1g0.1g安灭菌安灭菌（原剂）（

26、原剂）AugmatinAugmatin阿 莫 西 林阿 莫 西 林0.0.2 25g5g克拉维酸克拉维酸 0.125g0.125g优那新优那新（针剂）（针剂）UnasynUnasyn氨苄西林氨苄西林 1g1g 舒巴坦舒巴坦 0.5g0.5g舒它西林舒它西林（片剂）（片剂）SultamicilSultamicillinlin220220.5mg.5mg146.6mg146.6mg与 青 霉 素与 青 霉 素类联合类联合泰门丁泰门丁TimentinTimentin替 卡 西 林替 卡 西 林1.5g1.5g克拉维酸克拉维酸 0.1g0.1g与 头 孢 菌与 头 孢 菌素联合素联合Sulperazo

27、nSulperazon头孢哌酮头孢哌酮 1g1g 舒巴坦舒巴坦 1g1g一内酰胺一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂 氨苄西林/舒巴坦 优立新 阿莫西林/克拉維酸 安美汀 替卡西林/克拉維酸 特美汀 頭孢派酮/舒巴坦 舒譜深 派拉西林/他唑巴坦 特治星头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 是一类广谱半合成的抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少见等优点，根据抗菌谱对酶的稳定程度不同和对革兰氏阴性杆菌抗菌活性的不同，头孢菌素可分为三代。 临床上常有错误的概念，三代头孢菌素一代比临床上常有错误的概念，三代头孢菌素一代比一代强，其实三代之间各有特点，决不可简单

28、一代强，其实三代之间各有特点，决不可简单而论而论。各代头孢菌素作用比较各代头孢菌素作用比较 第一代 第二代 第三代 G + 菌 十十十 十十 十 G- 菌 十 十十 十十十 绿脓杆菌 一 一 十/十十 厌氧菌 一 十 肠球菌 一 一 一 酶稳定性 一 十 十十 透过血脑屏障 一 十 肾毒性 十十 十 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 化学结构与三代头孢菌素不同,三位碳原子上含四价氮离子,产生三个特点: 对细菌的细胞膜渗透更快、更强； 与染色体介导的型酶亲和力降低； 与PBP结合力更强； 对部分革兰阳性菌抗菌活性增强；对部分革兰阳性菌抗菌活性增强；主要品种有头孢吡肟和头孢匹罗。头孢菌素类抗生素头孢菌

29、素类抗生素注注射射剂剂型型口口服服剂剂型型一一代代头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢噻噻啶啶头头孢孢唑唑林林、头头孢孢拉拉啶啶头头孢孢乙乙晴晴、头头孢孢替替唑唑头头孢孢氮氮氟氟、头头孢孢西西酮酮 头头孢孢氨氨苄苄、头头孢孢拉拉啶啶头头孢孢羟羟氨氨苄苄、头头孢孢曲曲嗪嗪二二代代头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢孟孟多多头头孢孢替替安安、头头孢孢尼尼西西 头头孢孢雷雷特特头头孢孢呋呋辛辛酯酯、头头孢孢克克洛洛头头孢孢丙丙烯烯、头头孢孢替替安安酯酯 氯氯碳碳头头孢孢三三代代头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢唑唑肟肟头头孢孢曲曲松松、头头孢孢地地嗪嗪头头孢孢他他啶啶、头头孢孢哌哌酮酮头头孢孢匹匹胺胺、头头孢孢甲甲肟肟头头孢孢

30、磺磺啶啶、头头孢孢咪咪唑唑头头孢孢克克肟肟、头头孢孢特特仑仑酯酯头头孢孢他他美美酯酯、头头孢孢布布烯烯头头孢孢地地尼尼、头头孢孢泊泊肟肟酯酯 头头孢孢地地妥妥仑仑酯酯并并环环 内内酰酰胺胺类类头头孢孢菌菌素素类类四四代代头头孢孢吡吡肟肟、头头孢孢匹匹罗罗头头孢孢克克啶啶、E E1 10 07 77 7头霉烯类抗生素头霉烯类抗生素 一代 头霉素C 二代 头孢西叮、头孢美唑、头孢替坦 三代 头孢拉宗、头孢眯诺、拉氧头孢 氟氧头孢单环菌素类抗生素的共同特征单环菌素类抗生素的共同特征 对G- 需氧菌有强大的抗菌作用， 抗绿脓杆菌的活性优于孢哌酮，略低于头孢他啶； 对G+需氧菌几乎无作用； 抗厌氧菌活性

31、微弱； 对-内酰胺酶稳定。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 肾肽霉抑制剂 复方名称亚胺培南 西司他丁（1：1） Tienem帕尼培南 倍他咪隆（1：1） Carbenim美罗培南 对肾去氢肽酶- 1稳定 Meopenem比洛培南比洛培南 对肾去氢肽酶- 1稳定 BiapenemBiapenem 碳青霉烯类抗生素的特点 亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对G+菌、 G菌、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性； 对-内酰胺酶极稳定，是目前治疗产超广谱 -内酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素； 有一定的肾毒性和中枢神经毒性； 由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调； 对嗜麦芽窄

32、食单孢菌、洋葱假单孢菌耐药；碳青霉烯类抗生素的特点 美罗培南美罗培南 抗菌谱与亚胺培南相似，对酶极稳定，对葡萄球菌和肠球菌作用略弱于亚胺培南；对肠杆菌科、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强； 对人去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用 能透过血脑屏障可用于治疗脑膜炎 对部分分枝杆菌敏感。新碳青霉烯类抗生素新碳青霉烯类抗生素 药药 物物特特 点点帕尼培南帕尼培南对金葡菌抗菌活性优于亚胺培南，对多数对金葡菌抗菌活性优于亚胺培南，对多数GNB的作用与亚胺培南强或相仿，抗假单的作用与亚胺培南强或相仿，抗假单胞菌略逊于亚胺培南，副作用特别是中枢胞菌略逊于亚胺培南，副作用特别是中枢神经系统反应少。神经系

33、统反应少。比洛培南比洛培南（Biapenem）抗抗G菌较亚胺培南稍强，抗菌较亚胺培南稍强，抗G菌和厌氧菌和厌氧菌较强菌较强MK08256半减期长，对绿脓、不动杆菌活性差半减期长，对绿脓、不动杆菌活性差。E1010(ER-35786)对对MRSA优于亚胺培南和美罗培南，对优于亚胺培南和美罗培南，对ESLBs菌活性与亚胺培南相同，对绿脓杆菌活性与亚胺培南相同，对绿脓杆菌是该类药物中最强者菌是该类药物中最强者大环内脂类抗生素特点大环内脂类抗生素特点 为抑菌剂，不适合治疗严重感染； 碱性环境中抗菌活性强； 对胃酸不稳定； 组织浓度高于血浓度； 主要经胆汁排泄，不透血脑屏障； 相对毒性低，变态反应发生少

34、； 不同品种之间有交叉耐药。大环内脂类抗生素抗菌谱大环内脂类抗生素抗菌谱 需氧G+球菌和G-球菌； 厌氧球菌； 军团菌； 幽门罗杆菌和弯曲菌； 支原体和衣原体大环内脂类抗生素的临床应用大环内脂类抗生素的临床应用 大环内酯类抗生素主要应用于社区获得性呼吸道感染(RTI)病人的治疗，与其他抗菌药物联合可用于重症社区获得性肺炎（CAP)的治疗。美国感染病学会及我国呼吸病学会均把大环内脂类抗生素作为CAP的首选治疗药物。新大环内脂类抗生素特点新大环内脂类抗生素特点 药代动力学的改善药代动力学的改善 延长了半衰期，减少了每日投药次数；对酸的稳定性增强，减少了药在胃内破坏，更易于吸收，提高了药物口服生物利

35、用度，从而提高了临床疗效。 胃肠不良反应发生明显减低 拓宽了抗菌谱 大环内脂类抗生素的分类大环内脂类抗生素的分类 分分类类 代代表表药药物物 外外文文名名 竹竹桃桃霉霉素素类类 竹竹桃桃霉霉素素 O Ol le ea an nd do om my yc ci in n 红红霉霉素素 E Et ty yt th hr ro om my yc ci in n 甲甲红红霉霉素素 C Cl la ar ro ot th hr ro om my yc ci in n 罗罗红红霉霉素素 R Ro or ri it th hr ro om my yc ci in n 氟氟红红霉霉素素 F Fl lr ri

36、it th hr ro om my yc ci in n 1 14 4 员员环环大大环环内内酯酯类类 红红霉霉素素类类 地地红红霉霉素素 D Di ir ri it th hr ro om my yc ci in n 1 15 5 员员环环大大环环内内酯酯类类 叠叠氮氮红红霉霉素素类类 氮氮红红霉霉素素（阿阿奇奇霉霉素素） A Az zi it th hr ro om my yc ci in n 白白霉霉素素类类 柱柱晶晶白白霉霉素素 L Le en nc co om my yc ci in n 角角沙沙霉霉素素类类 角角沙沙霉霉素素 J Jo os sa am my yc ci in n 麦

37、麦迪迪霉霉素素 M Mi id dg gc ci im my yc ci in n 酯酯酸酸麦麦迪迪霉霉素素 M Mi io ok ka am my yc ci in n 麦麦迪迪霉霉素素类类 罗罗它它霉霉素素 R Ro oo od di ir ra am my yc ci in n 螺螺旋旋霉霉素素 S Sp pi ir ra am my yc ci in n 螺螺旋旋霉霉素素类类 乙乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素 A Ac ce er ry yi is sp pi ir ra am my yc ci in n 1 16 6 员员环环大大环环内内酯酯类类 蔷蔷薇薇霉霉素素类类 罗罗沙沙米米星星（蔷蔷

38、薇薇霉霉素素） R Re es sa am mi ic ci in n 新大环内脂类抗生素特点新大环内脂类抗生素特点 拓宽了抗菌谱 对嗜肺军团菌、空肠弯曲菌、幽门罗杆菌、支原体、衣原体及细菌的L型的抗菌活性较红霉素显著提高； 对嗜血流感杆菌的抗菌活性也有一定的提高；增加了对分支杆菌的作用，如耐药的结核菌、鸟分支杆菌、勘萨分支杆菌和耻垢分支杆菌； 此外尚发现对弓形体、立克次体、微小隐孢子虫、志贺氏菌、伤寒杆菌、猫抓病等有一定的疗效氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用 氨基糖苷类抗生素具有水溶性好、性质稳定、抗菌谱广、抗菌杀菌能力强、吸收排泄良好，与-内酰胺类联合有协同作用等特点自问世

39、以来一直是临床上重要的抗感染药物，尤其是作为治疗革兰氏阴性菌感染和结核病是不可缺少的药物。由于此类抗生素存在不同程度的耳、肾毒副作用以及长期使用所出现的耐药情况，使人们不断致力于研制一些对酶稳定、对产酶菌、耐药菌具良好抗菌作用、耳、肾毒性较低的氨基糖苷类新品种。氨基氨基苷苷类抗生素的分类及临床评价类抗生素的分类及临床评价 分分 类类 药药 名名 临临 床床 评评 价价 链霉素类链霉素类 链霉素链霉素 主要用于抗结核药主要用于抗结核药 新霉素新霉素 口服防治肠道感染和局部外用口服防治肠道感染和局部外用 新霉素类新霉素类 巴龙霉素巴龙霉素 口服防治肠道感染、抗虫药口服防治肠道感染、抗虫药 卡那霉素

40、卡那霉素 二线抗结核药二线抗结核药 妥布霉素妥布霉素 抗绿脓杆菌的氨基甙抗绿脓杆菌的氨基甙 双去氧卡那霉素双去氧卡那霉素 药效安全性和耐酶性均优于卡药效安全性和耐酶性均优于卡那霉素那霉素 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 常用耐酶氨基甙常用耐酶氨基甙 卡那霉素类卡那霉素类 去氧羟卡那霉素去氧羟卡那霉素 耐酶兼低毒耐酶兼低毒 核糖霉素类核糖霉素类 核糖霉素核糖霉素 低毒氨基甙低毒氨基甙 小诺霉素小诺霉素 药效与药效与庆大霉素相似而毒性较庆大霉素相似而毒性较庆大低庆大低 庆大霉素庆大霉素 药效性优于卡那霉素，但耳、肾药效性优于卡那霉素，但耳、肾毒性较大毒性较大 庆大霉素类庆大霉素类 异帕霉素异帕霉素 耐酶

41、兼低毒耐酶兼低毒 假三糖类假三糖类 西梭霉素类西梭霉素类 西梭霉素西梭霉素 乙基西梭霉素乙基西梭霉素 与庆大相似氨基甙与庆大相似氨基甙 氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用 用于敏感需氧革兰氏阴性杆菌所至的全身感染； 联合其他抗菌药物治疗尚未查明的严重感染，最常与-内酰胺类抗生素联合使用； 与抗绿脓-内酰胺类抗生素联合应用治疗绿脓杆菌感染； 与青霉素类、万古霉素联合应用治疗肠球菌属的感染（心内膜炎） 与其他药物联合用于治疗产ESBLs菌的治疗； 用于某些机会感染的治疗，如嗜麦芽窄食单胞菌感染。氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用 氨基糖苷类抗生素一般不单独应用治疗严重感

42、氨基糖苷类抗生素一般不单独应用治疗严重感染，这是因为：染，这是因为： 该类药物毒性较大，往往用量不足； 某些情况可能消弱药物的活性，如脓液及渗出物的存在、炎症病灶中缺氧、酸性环境、渗透压较高等； 有核糖核蛋白等白细胞破坏后的降解产物的存在； 药物不易渗入某些部位，如血脑屏障。氨基氨基苷苷类抗生素的临床应用类抗生素的临床应用氨基糖苷类的用法以每日一次为宜其依据为：药物的首次暴露作用药物的首次暴露作用浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素具有明显的抗生素后效应（具有明显的抗生素后效应（PAE）并不增加耳、肾毒性。并不增加耳、肾毒性。虽然每日一次给药更为简便，但不适用于某些严重感染患者某些严重感染患者。喹

43、诺酮类抗菌药的分代喹诺酮类抗菌药的分代 （1997年在年在ICAAC中提出的另一种分代方案）中提出的另一种分代方案）分代分代作用特点作用特点药物药物一代一代G-杆菌杆菌奈啶酸、吡哌酸、西诺沙星奈啶酸、吡哌酸、西诺沙星早期早期与第一代比较，其对革兰氏阳与第一代比较，其对革兰氏阳性菌也有效性菌也有效诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、氟罗沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、环丙沙星、洛美沙星、培氟沙星、左氟沙星、洛氟沙星培氟沙星、左氟沙星、洛氟沙星二代二代近期近期抗革兰氏阳性菌更有效抗革兰氏阳性菌更有效司帕沙星、妥苏沙星、格帕沙星、司帕沙星、妥苏沙星、格帕沙星、格替沙星、格

44、替沙星、Pazufloxacin三代三代具有很好的抗革兰氏阳性菌及厌氧菌具有很好的抗革兰氏阳性菌及厌氧菌效果的广谱、很少发生耐药效果的广谱、很少发生耐药曲伐沙星曲伐沙星（其前体药阿拉沙星，在（其前体药阿拉沙星，在血清中迅速水解为曲伐沙星） 、西血清中迅速水解为曲伐沙星） 、西莫沙星、克林沙星、莫沙星、克林沙星、Du-6859a氟喹诺酮类的药理特性氟喹诺酮类的药理特性1.1.口服吸收好，生物利用度高;2.蛋白结合率低1430,血半衰期长，大多为37h;3.广谱以G-菌为主，对支原体、衣原体等胞内菌有效;4.体内分布好，多数组织、体液和细胞内药物浓度可等于或高于同期见浓度水平（前列腺，胆汁，气管）

45、脑组织，脑脊液可达有效浓度;5.大部分经肾排除，老年人及肾功能不全宜减量;6.付作用发生率低，儿童，孕妇不宜应用；7.作用于DNA旋转酶，为杀菌剂，有抗生素后效应;8.目前已发现产生耐药及交叉耐药。新新氟氟喹诺酮类喹诺酮类药药 物物特特 点点曲伐沙星曲伐沙星肝毒性大，被肝毒性大，被FDA限制使用限制使用克林沙星克林沙星抗菌活性与亚胺培南相仿，因光敏、低抗菌活性与亚胺培南相仿，因光敏、低血糖等严重不良反应停止研究血糖等严重不良反应停止研究格帕沙星格帕沙星(Grepafloxacine）对对G菌作用优于氧氟沙星和环丙沙星，菌作用优于氧氟沙星和环丙沙星，因心脏不良反应亦停止研究因心脏不良反应亦停止研

46、究新新氟氟喹诺酮类喹诺酮类药药 物物特特 点点莫昔沙星莫昔沙星(Moxifloxacin）对对G菌活性明显增强；对绿脓作用较菌活性明显增强；对绿脓作用较环丙低环丙低加替沙星加替沙星(Gatiflaxacin）对对G球菌活性是环丙沙星和氧氟沙星的球菌活性是环丙沙星和氧氟沙星的2-16倍。对支原体、衣原体活性亦优于环丙倍。对支原体、衣原体活性亦优于环丙沙星和氧氟沙星。用于慢性复杂性呼吸道沙星和氧氟沙星。用于慢性复杂性呼吸道感染有效率达感染有效率达94.7。几乎没有光敏反应。几乎没有光敏反应。格美沙星格美沙星(Gemifloxacin)对对G和和G菌均有高度活性，对菌均有高度活性，对G与环丙与环丙相

47、近，但对多耐药不动杆菌活性高，与亚相近，但对多耐药不动杆菌活性高，与亚胺培南相近胺培南相近。多肽类抗生素多肽类抗生素 万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 此类药对各种G+球菌和G +杆菌具有强大的抗菌活性，主要用于MRSA、MRCNS及肠球菌的治疗；属块效杀菌剂，作用于细胞壁抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性； 主要不良反应为耳、肾毒性和变态反应红人综合症。如何正确合理选择应用抗菌药物如何正确合理选择应用抗菌药物 不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌活性，更要熟悉了解每个药物的药动学及药效学，并以次正确指导临床合理用药。 MIC/MBC MIC: MIC: 最低抑

48、菌浓度（ Minimal Inhibitory Minimal Inhibitory concentrations)concentrations) MBC: MBC: 最低杀菌浓度（Minimal Bactericidal Minimal Bactericidal Concentrations)Concentrations)用于比较不同药物的药效强度，评定抗菌药物对感染病用于比较不同药物的药效强度，评定抗菌药物对感染病原体体外抗菌活性，原体体外抗菌活性，MBC/MICMBC/MIC值比较接近时值比较接近时, ,说明该药可说明该药可能为杀菌剂。能为杀菌剂。最低抑菌浓度概念最低抑菌浓度概念( Mi

49、nimum Inhibitory Concentration)抑制细菌过夜生长所需的最低抗生素浓度是最常用的体外抗菌活性评价指标。可以在试管中或琼脂平板上测定抗菌药的MIC。MIC在含有在含有1mg/L 和青霉素的培养基中分别接种一株葡萄和青霉素的培养基中分别接种一株葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在含青霉素的培养基上生球菌，培养过夜，如果细菌在含青霉素的培养基上生长；而在含长；而在含1mg/L青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的青霉素对该葡萄球菌的MIC为为1mg/L。根据根据MICMIC确定抗菌药物效能确定抗菌药物效能MIC = 4.0 g/mL0.

50、25g/mL0.5g/mL1.0g/mL2.0g/mL4.0g/mL8.0g/mL16g/mL 每一试管中接种入一已知细菌每一试管中接种入一已知细菌抗菌素的浓度上升抗菌素的浓度上升PK/PD PK/PD 药时曲线与抗菌作用模式药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：大致可将其分为三类：浓度依赖性：浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物抗生素杀菌作用与临床效果与药物 浓度相关浓度相关 。时间依赖性：时间依赖性：抗生素

51、的杀菌作用随抗生素作用时间抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间 增加而增加。增加而增加。与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或PAE较长：较长： 此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据PK/PD参数设计给参数设计给药方案提供重要依据。药方案提供重要依据。 抗生素药代学抗生素药代学/ /药效学关系分类药效学关系分类抗生素浓度和抗生素浓度和MIC的比较的比较青霉素类头孢菌素类克拉霉素氨基糖苷类氟喹诺酮类阿奇霉素AUC/MICT MICAUC/MIC125:1T MIC 40%-50%复习题 细菌耐药机理及其预防措施 抗菌药物合理应用基本原则 抗菌药抗菌药物联合应用指征 抗菌药物的分类及各类药物的特点 最低抑菌浓度（MIC）的概念及意义 抗菌药物经验性治疗时药物选择注意事项