某某年医疗服务质量综合督查评分表

《某某年医疗服务质量综合督查评分表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《某某年医疗服务质量综合督查评分表（29页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2012年医疗服务质量综合督查评分表（医疗机构）（1000分） 医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分（加权分） 重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800分）（一）医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分（450分）1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业1602、全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。医院管理303、加强医疗技术临床应用管理。704、落实患者安全目标。705、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医

2、疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。1006、规范医疗机构重点科室管理。临床专业20（二）护理管理部分（100分）7、贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理100（三）院感管理部分（100分） 8、认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染100（四）临床用血管理部分（50分）9、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。临床用血管理50（五）财务管理部分（60分）10、加强财务管理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，控制医药费用。财务管理60（六）物价管理部分（40分）11、规范物价管理，实行收费项目价格公示，

3、保障患者权益。财务管理40二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200分）（七）抗菌药物专项整治（200分）1、抗菌药物临床应用管理。药剂专业602、抗菌药物使用。703、清洁手术预防使用抗菌药物。70总分：1000分（最后得分按实际评分加权计算）一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分） 医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分（加权分） （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（160分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位

4、（70分）1.1 核心制度知晓情况（6分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。1.2首诊负责制（8分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（8分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医

5、师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（8分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2012年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患

6、者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（8分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.7术前讨论制度（8分）抽查

7、外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。1.8死亡病例讨论制度（8分）（4分）抽查2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨

8、认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（8分）参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理（60分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工

9、作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作（35分）（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的扣2分（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣2分。（7分）统计2012年1月1日-6月30日出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例：50%不扣分，40%49%扣1分，30%39%扣2分，20%29% 扣3分，10%19%扣4分，5%9%扣5分，5%扣6分。（8分）对本机

10、构常见病种进行临床路径管理（实施临床路径管理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。专业不足5个，每少1个专业扣2分；病种不足15个，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现1项扣1分。（8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）。符合进入临床路径管理病例入径率50%，进入临床路径管理病例完成率70%。入径率50%扣2分；完成率70%扣2分。2.3专科医疗质量管理与控制相关工作（10分）（10分

11、）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施，未制定或制定未组织实施的扣10分。3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设（30分）3.1建立电子病历系统（4分）医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣4分。3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案（4分）医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣4分。3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作（22分）（4分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参加扣4分。（18分）参加电

12、子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。（3分/级）（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督（30分）重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督（30分）4.1（6分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无领导小组扣6分。4.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分。4.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的扣6分。4.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规

13、定，不符合规定的扣6分。4.5（6分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。（三）加强医疗技术临床应用管理（70分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分5.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理（70分）5.1医疗技术临床应用管理（25分）（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全扣5分。（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分。（10分）

14、组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部60分。）5.2加强手术管理（35分）（10分）按照医疗机构手术分级管理办法（试行）要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣10分。（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分。（15分）抽查2012

15、年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣4分。5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。（四）落实患者安全目标（70分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分6. 落实患者安全目标（70分）6.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（15分）（3分）有医疗质量安全事件报告制度，无报告制度的扣3分。

16、（3分）医疗机构发生或发现医疗质量安全事件后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的医疗质量安全事件未按照有关规定及时上报，每发现1例扣1分。（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。（5分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训扣5分；每年培训次数少于2次扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分。

17、6.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（15分）（3分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的扣3分。（3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分。（3分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查3手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通扣1分。（6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善扣2分。6.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有

18、效沟通，做到正确执行医嘱（15分） 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。6.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况（15分）（5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣5分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分。（6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、

19、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分。（4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣1分。6.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况（10分）（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分。（4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分。（2分）检查2012年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（1

20、00分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分7.1开展医院志愿服务和医务社会工作服务（10分）（5分）医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣5分。（5分）医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣5分。7.2预约门诊服务（16分）（4分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣4分。（6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发

21、现1项不合格扣2分。（2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种扣2分。（2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案扣2分。（2分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落实扣2分。7.3优化门急诊服务（20分）7.3.1（10分）医疗机构设立便民服务中心，有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。未设立便民服务中心扣5

22、分；无措施、预案的扣5分；有措施、预案但未组织实施的扣3分。7.3.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的扣5分。7.3.3（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的扣5分。7.4优化入、出院服务（12分）7.4.1 （4分）医院有统一的住院患者陪检系统，不符合要求的扣2分；医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的扣2分。7.4.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结

23、算手续，以上要求1项不符合扣2分。7.4.3（4分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣4分。7.5检查结果查询服务（12分）7.5.1（6分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施扣6分。7.5.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的扣6分。7.6加强医德医风和行业纪律建设（30分）7.6.1（12分）医疗机构应当健全和落实医德考评制度，医德考评工作未与日常监管结合的扣4分，考评结果未与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考

24、核挂钩的扣4分，未建立医德医风考评档案的扣4分。7.6.2（6分）认真学习落实医疗机构从业人员行为规范，未组织学习的扣6分。7.6.2（12分）开展患者满意度检查和出院患者回访活动，未开展的扣12分。（六）规范医疗机构重点科室管理（20分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分8.加强重点科室管理，提高专科服务能力（20分）8.1急诊科室（20分）（肿瘤医院不查）提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通（20分）.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是

25、否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分。.2（4分）随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分。.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分。.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣2分。.5（4分）检验科、医学影像（

26、放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分。（七）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平（100分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分9.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务（10分）9.1（4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅2012年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等，访问1位院领导采取主要措施的情况。医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣1分；未能根据推进优质护理的不同阶段及时召开会议、听

27、取工作汇报、研究解决问题的扣1分；院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的扣1分。9.2（3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的扣3分；工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的扣1分；无相关政策、保障措施的扣1分；医院各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的扣1分。9.3（3分）制定并落实护理管理人员和临床护士的培训制度。查阅2012年的护士在职培训工作计划、实施记录。医院未建立培训工作方案或计划的扣3分；其中，护理管理人员、新护士和专科岗位护士的培训计划，少一项扣1分；无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的扣1分；无

28、培训的实施记录扣0.5分。10.贯彻落实护士条例，加强护理科学管理（30分）10.1（3分）根据护士条例和医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责。未建立组织体系或工作职责不明确的扣3分；近3年来未制定医院护理工作发展规划和年度工作计划的各扣1.5分；护理部分工不合理、职责不明确的扣1分；抽查1位护理部工作人员掌握职责分工和规划计划的情况，未掌握扣1分；护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的扣1分扣完为止。10.2（2分）根据责任制整体护理模式和临床护理实践指南（2011版），制修订医院护理工作规章制度及常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常

29、规。随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发现1处扣1分。扣完为止。10.3（2分）根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层管理，体现能级对应。无分层管理制度的扣2分；未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的扣1分；每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣1分。10.4（2分）根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制。抽查1名病房护士掌握岗位职责情况，未制定护士的岗位职责、工作标准和工作流程的扣2分。10.5（8分）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。未制修订护士绩效考核制度的扣

30、8分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等的，少一项扣1分；未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；未能体现多劳多得、优绩优酬的扣2分。扣完为止。10.6（4分）全院护士薪酬分配合理。查看2012年护士工资、奖金情况一览表，未能实现根据工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的扣4分。10.7（6分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。全院临床一线护士占全院护士总数的比例95%；病房护士与实际病床总数比不低于0.4:1，ICU床护比达到2.5-3:1；手术室护士与手术床之比2

31、.5:1；母婴同室床护比1:0.6；NICU、PICU床护比1:1.5-1.8。查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查内、外科各1个病房，未按要求达到比例的，每一处扣1分。10.8（3分）合理调配护士人力，满足临床工作需要。查看人力调配方案、调配记录和机动或应急护士名单。未制定护士人力调配方案或措施的扣3分；有方案，但未能根据病房实际工作量调配护士的扣2分；无机动护士人力资源库或应急护理小组的扣1分。11.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务（30分）11.1（2分）根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合专科实际，细化分级护理标准和服务

32、内涵。抽查医院2个病房，未在病房的醒目位置公示的扣2分；服务标准和服务内涵未细化的扣1分。11.2（14分）切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各1个病房的护士长1名和护士2名，了解其对责任制分工方式的掌握情况，并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的扣10分；未能根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工的扣4分；责任护士职责不清晰，分工未实现扁平化的扣4分；每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣4分；护士排班未体现根据患者需要和尊重护士意愿排班的扣2分。11.3（14分）全面落实责任制整体护理工作职责。抽查内科、外科各1个病房，各请1个责任护士陈述每日工作内容和流程。责任护士的工作

33、内容未全面涵盖病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等的扣2分；未根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的扣2分；责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、主要诊断、主要病情、治疗措施、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点，缺1项扣2分；患者的护理级别和病情、自理能力不相符扣1分。 其中，妇产科护士应按照孕产期护理常规，为产妇和新生儿提供以家庭为中心的护理。12.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室（20分）12.1（4分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范。发现1处不合格扣1分。12.2（4分）护士能够熟练掌握常

34、见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查1名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，不合格扣4分。12.3（4分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态。每发现1处不合格扣2分。12.4（4分）急诊留观室护士能够规范的实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。抽查1名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格扣1分。12.5（4分）落实抗肿瘤药物安全给药管理，检查抗肿瘤药物的防护管理制度、工作流程及应急预案。随机抽查2名护士对抗肿瘤药物的给药方法和渗漏处理的掌握情况，检查病房对抗肿瘤药物渗漏上报的

35、制度和记录，一处不合格扣1分。13.医院完善支持保障系统，服务于临床一线（10分）13.1（4分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务。不合格扣4分。13.2（2分）病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送。不合格扣2分。13.3（2分）患者陪检、送标本等不需护士负责。不符合要求扣2分。13.4（2分）医院补充护理辅助用具，方便临床使用。不符合要求扣2分。（八）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染（100分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分14.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控

36、制与管理工作符合医院感染管理办法的要求（20分）14.1（4分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣4分。14.2（4分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立扣4分；职责不符合医院实际扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格扣2分。14.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结扣2分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求扣1分。14.4（2分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开

37、展扣2分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置规范的有关要求；不合格扣2分。14.5（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣2分；14.6（4分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录扣4分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。14.7（2分）抽查2012年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。15.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规

38、范（10分）15.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分。15.2（4分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格扣2分。15.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格扣1分。16.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求（30分）16.1（4分）检

39、查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施扣4分。16.2（4分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分。16.3（5分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣2分。16.4（4分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求。16.5（2分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣2分。16.6（3分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，

40、不合格扣3分。16.7（2分）应当有隔离制度，对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分。16.8（2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣2分。16.9（2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分。16.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。17.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染

41、病人的感染控制措施等符合要求（20分）17.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施扣2分。17.2（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分。17.3（2分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分。17.4（2分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清扣1分/人。17.5（2分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离

42、措施是否符合要求；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求扣2分。17.6（2分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣2分。17.7（2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分。17.8（2分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分。17.9（2分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分。17.10（2分）应当建立

43、医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣2分。18.加强对消毒供应中心的管理（20分）18.1（4分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣2分。18.2（4分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣2分。18.3（3分）质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣3分。18.4（3分）实行集中供应模式，未实行扣3分。18.5（3分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分。18.6（3分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一

44、项不符合扣2分。（九）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平（50分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分19.落实医疗机构临床用血管理办法，加强医疗机构临床用血管理（50分）19.1（5分）医疗机构应当根据有关规定，设立临床用血管理委员会，设置输血科或者血库。查看委员会工作记录，未设立临床用血管理委员会或未履行法定职责或工作机制不健全的扣3分；输血科或者血库配备专业技术人员、设施、设备不能与自身功能、任务、规模等输血工作相适应的，或输血科或者血库未履行法定职责或工作机制存在安全隐患的扣2分。19.2（5分）医疗机构为保障临床用血需求和正常医疗秩序应当建立血液库存动态预警机制;医疗机构应

45、当科学制定临床用血计划，建立临床合理用血评价制度。查看制度和工作记录，未建立血液库存动态预警机制扣2分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评估和考核的扣3分。19.3（5分）医疗机构应建立输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。随机抽查2012年8月1日以后的临床用血病历及申请单5份，发现不符合临床用血申请管理制度的，或发现不符合临床用血输血知情告知制度的，每份扣1分。19.4（5分）医疗机构应建立科室及医师临床用血评价及公示制度；医疗机构应当制订应急用血工作预案。查阅文件档案，未建立科室及医师临床用血评价及公示制度的扣3分。未制订应急用血工作预案或预案无可行性的扣2分。19.5（

46、10分）医疗机构医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证。抽查2012年8月1日以后的5份用血病历，发现有不合理用血，每份扣2分。19.6（5分）医疗机构应建立对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度。查阅文件档案，未建立的对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度或未有效执行的扣5分。19.7（10分）医疗机构应规范开展互助献血。查看2012年5月2012年9月的用血记录，互助献血比例5%的满分，每超过一个百分点扣1分扣完为止。19.8（5分）医疗机构应积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术规范，未建立或未有效实施的扣5分。（十）加强财务管理和

47、监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，控制医药费用（60分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分20. 实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务工作在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”（10分）20.1（8分）是否有违反国家财经法律法规，发现1处扣8分；卫生部印发关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的通知（卫规财发2004410号）中规定的财务部门14项主要职能是否落实，医院所有收支是否纳入财务部门统一管理。发现未纳入1项扣3分。（单独设立物价科室的不扣

48、分）20.2（2分）是否建立禁止设立账外账、小金库的管理制度，有无定期检查记录。无管理制度扣1分；无检查记录扣2分；发现设立帐外帐、小金库扣2分。21.执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理机构设置规范。财务管理人员配置合理，岗位职责明确。建立科学决策机制，有规范的经济工作决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。实行全成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高国有资产使用效益（20分）21.1（5分）按照会计法、预算法、医院财务制度和医院会计制度（2011年版）建立了相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、医院全成

49、本核算及管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制。缺1项扣1分。21.2 （2分）财务人员配置到位，会计人员持证上岗（1分）；是否有重要岗位轮转机制（1分）。21.3 （2分）是否按照医疗机构财务会计内部控制规定（试行）的要求，建立了本单位的财务会计内部控制制度并落实。不符合要求扣2分。21.4 （3分）是否建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。无制度扣3分；制度落实不到位扣2分。21.5 （2分）是否有医院对外经济合同管理制度及合同会签流程。无制度扣2分；制度落实不到位扣1分。21.6 （2分）是否建立医院经费审批内控制度（1分）；是否实行支出授权审批流程（1分）。21.7（

50、2分）是否实行三级医院总会计师制。制度落实不到位扣2分。21.8（2分）是否建立医院全成本管理组织机构（1分）；是否有成本核算管理制度及实施成本核算（1分）。22.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗（14分）22.1 （4分）是否建立财产物资管理制度，检查制度执行情况。未建立制度扣4分；制度落实不到位扣3分。22.2（6分）是否按照国家统一的政府采购目录进行采购（3分）；是否建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度（3分）。22.3（4分）是否有采购、管理、财务、审计、监察等部门共同参与的招投标全程监督

51、管理（2分）；是否通过实施成本核算取得成本控制效果，成本控制效果不佳扣2分。23.加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩（7分）23.1（3分）是否有绩效分配管理制度，综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。有持续改进的内部收入分配制度，体现公平公正（1分）。绩效考核与分配方案需经过职工代表大会讨论通过（1分）。薪酬分配的原则、标准、程序是否公开透明，是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平，是否建立了科学、详实、可操作的薪酬分

52、配考核指标。未做到扣1分。医疗机构薪酬支出占医疗机构总支出的比例_%（此条为调查用，不计分）。23.2（4分）内部收入分配以综合绩效考核为依据，个人分配不得与药品收入直接挂钩，临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。1项未做到扣2分。24.落实各项惠民措施，努力缓解看病贵（4分）有无惠民具体措施，检查措施执行情况。无具体措施扣4分，措施执行不到位扣3分。25.严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材（5分）25.1（3分）招标的具体措施及落实情况。无具体措施扣3分；落实

53、不到位扣2分。25.2（2分）有无擅自采购应招标药品、医用耗材的情况。发现1处扣2分。（十一）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益（40分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分26.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费（10分）26.1（3分）抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情况，检查是否按规定加成率加价。1处不符合规定扣3分。26.2（5分）随机选取20名出院患者病历，检查其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况，检查有无违规收费问题。1例不符合规定扣2.5分。26.3 （2分

54、）检查耗材实际使用量与收费数量是否相符（如一次性注射器，可根据医院专业特点选择高值医用耗材），1处不符合规定扣2分。27.向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格（10分）27.1 （5分）实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏。触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。未实行价格公示制度的扣5分；触摸屏、滚动屏运转不正常扣3分；价格公示项目价格不准确，每项扣1分。27.2 （5分）实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。未建立费

55、用查询制度的扣5分；制度落实不到位扣4分。28.严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单（5分）是否实行费用清单制，清单项目、收费标准、数量等是否符合当地的收费标准。未实行扣5分；不符合收费标准1处扣2分。29.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉（5分）查阅医院2012年物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查。发现1例处理不当扣2.5分。30.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收

56、取费用（10分）30.1（2分）是否设立价格管理机构，明确价格管理职能。未设立价格管理机构扣3分；价格管理机构职能不明确扣2分。30.2（2分）制度是否健全，是否建立费用审查制度和相关责任追究等制度。检查制度建设情况，缺少1项扣2分。30.3（2分）有无专职物价管理人员，是否熟悉相关价格政策。现场抽查询问物价管理人员1人，没有专职物价管理人员扣2分，对价格政策不熟悉扣2分。30.4（4分）是否定期进行住院病历核查，对发现的收费问题有无反馈、复检。不进行病历核查扣4分；不反馈、复检，每处扣2分。二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（总分200分） 医院 督查时间： 年 月 日 检查组组长：

57、总分 重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（60分）1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（25分）设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定。（1分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（1分）组织开展工作并有详细记录。（1分）将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状（5分）所有临床科室均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合20

58、11年责任状情况持续改进。（1分）对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（8分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度（8分）2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。（2分）对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强

59、度等情况进行排名并予以内部公示。（2分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（2分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）1.2抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）1.2.1严格落实抗菌药物分级管理制度（8分）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）1.

60、2.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况（11分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）1.2.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（7分）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。