第12章主动脉和周围血管病_内科学第8版第二篇

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1、1 第二篇 循环系统疾病第十二章 主动脉和周围血管病河北联合大学附属医院刘培光 内科学第内科学第8版版2第十二章 主动脉和周围血管病n第一节 主动脉夹层n第二节 闭塞性周围动脉粥样硬化n第三节 静脉血栓症3第一节 主动脉夹层4概述n定义：是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。567概述n临床特点：急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿药相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。48h死亡率50%。n致死原因：夹层动脉瘤破裂至胸腹腔或心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血以及急性心

2、衰或肾衰。8病因病理与发病机制n病因不清楚。(血液 “寒”如冬天冻裂水管)n病理：中膜退行性变。n高血压、Marfan综合征是重要易患因素。n医源性损伤：主动脉内注射造影剂误伤内膜、安置IABP。9分型nDe Bakey分型：n：升主动脉-弓-降主动脉-腹主动脉n：升主动脉n：降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。I型10III型II型11分型nStanford 分型nA型：De Bakey I+II（累及升主动脉）nB型：De Bakey III(起源于胸降主动脉且未累及升主动脉)122种分型的关系13临床表现n分期n急性期：起病2周内n亚急性期：2周-2个月n慢性期：

3、2个月以后（体格检查偶然发现为此期）14临床表现n(一)疼痛：最主要最常见的表现。n突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或到各样剧痛。可放射到肩背部，尤其可沿肩胛区向胸腹部以及下肢等处放射。疼痛部位与病变位置有关。n(二)血压变化：n多合并高血压且两上肢或上下肢相差较大。n低血压：合并心脏压塞、血胸或冠脉供血受阻引起AMI。n严重休克：夹层瘤破入胸膜腔大量内出血。15临床表现n(三)心血管系统n1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭n2.MI：多下壁MI，严禁溶栓和抗凝。n3.心脏压塞16临床表现n(四)脏器或肢体缺血n1.神经系统缺血症状：头晕、晕厥、精神失常、缺血性脑卒中。累及脊髓前动脉：截瘫、大小便失

4、禁。n2.四肢缺血症状：下肢脉搏减弱、消失、发凉、发绀n3.内脏缺血：血尿少尿；肠坏死；黄疸及转氨酶升高。17临床表现n(五)夹层动脉瘤破裂：胸腔积液、休克、呕血、咯血。18right-sided hemothoraxnAortic rupture (a tear in the aorta, which is the major artery coming from the heart) can be seen on a chest x-ray. In this case, it was caused by a traumatic perforation of the thoracic aor

5、ta. This is how the x-ray appears when the chest is full of blood (right-sided hemothorax) seen here as cloudiness on the left side of the picture.nhttp:/ 主动脉内带膜支架n(五)外科手术：修补破裂口、人工血管移植术2627THE END28第二节 闭塞性周围动脉粥样硬化29概述n周围动脉病(PAD)：一般是指由于动脉粥样硬化致下肢或上肢动脉血供受阻，从而产生肢体缺血症状和体征。n多60岁后发病。男多于女。30PADnThe illustra

6、tion shows how P.A.D. can affect arteries in the legs. Figure A shows a normal artery with normal blood flow. The inset image shows a cross-section of the normal artery. Figure B shows an artery with plaque buildup thats partially blocking blood flow. The inset image shows a cross-section of the nar

7、rowed artery.http:/en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_disease31病因与发病机制n引起冠状动脉粥样硬化的危险因素也会引发本病。n吸烟nDMn血脂异常n高血压n高半胱氨酸血症n纤维蛋白原、CRP增高32病理生理n产生肢体缺血症状的主要机制是肢体的血供调节功能减退。33临床表现n(一)症状n主要和典型的是间歇性跛行和静息痛。n肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后即缓解为其特点n病变进一步加重以致血管闭塞时，可出现静息痛。34Intermittent claudicationnperipheral artery

8、 disease, the arteries that supply blood to the legs are narrowed, typically because of atherosclerosis, causing a cluster of pain symptoms called intermittent claudication. With proper treatment, new, collateral blood vessels may form, allowing blood to circulate around the damaged areas.nhttp:/www

9、.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-artery-disease/multimedia/intermittent-claudication/img-2000812335临床表现n(二)体征n1.狭窄远端的动脉搏动减弱或消失、狭窄部位可闻及收缩期杂音n2.患肢温度较低，营养不良，皮肤薄、亮、苍白，毛发稀疏，趾甲增厚，严重时有水肿、坏疽与溃疡36临床表现n3.肢体位置改变测试n肢体自高位下垂到肤色转红时间10s和表浅静脉充盈时间15s，提示动脉有狭窄及厕纸形成不良。n肢体上抬60度角，若在60s内肤色转白叶提示有动脉狭窄。37辅助检查n(一

10、)踝肱/臂指数(ABI)测定：踝动脉SBP与肱动脉SBP的比值1，0.9w为异常，0.5为严重狭窄。但严重狭窄伴侧支循环形成良好时，可呈假阴性。n(二)节段性血压测量：出现压力阶差提示动脉狭窄n(三)运动平板负荷试验n(四)多普勒血流速度曲线分析及多普勒超声显像n(五)MRI和CTA：有确诊价值。n(六)DSA动脉造影38诊断n诊断依据：n1.有典型间歇性跛行的症状(发生率不足20%)n2.肢体动脉搏动不对称、减弱或消失n3.结合诸多危险因素的存在及辅助检查的结果nFontain分期（早期识别PAD）n期：无症状期：患者怕冷、皮温稍低、易疲乏、轻度麻木，ABI正常。n期： a期：轻度间歇性跛行

11、，较多发生小腿肌痛； b期：中重度间歇性跛行，ABI 0.7-0.9；n期：静息痛，ABI 0.4-0.7n期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI0.439鉴别诊断n1.大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉n多见于年轻女性，n活动期有全身症状，n发热、ESR增高及免疫指标异常n病变部位多发，也可累及肾动脉而有肾性高血压n2.血栓栓塞性脉管炎(Buerger病)n好发于青年男性重度吸烟者，n累及全身中小动脉，上肢也经常累及n常反复发作浅静脉炎和雷诺现象。40鉴别诊断n3.缺血性溃疡伴有剧痛应与神经病变与下肢静脉曲张所致溃疡鉴别n4.假性跛行：椎管狭窄、关节炎、骨筋膜间隔综合征等41治疗n(一)内科治疗n

12、1.一般治疗：干预危险因素；清洁、保湿、房外伤，静息痛：抬高床头。n2.步行锻炼：每天多次，每次20-30分/次n3.抗血小板治疗：阿司匹林或氯吡格雷n4.血管扩张剂：无明确疗效n5.抗凝药物无效，急性血栓时溶栓治疗42治疗n(二)血运重建n介入和外科43预后n大多数死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚小。44THE END45第三节 静脉血栓症46内容n深静脉血栓形成n浅静脉血栓形成47深静脉血栓形成48深静脉血栓形成DVTnDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(PE)，二者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。49(一)流行病学、病因和发病机

13、制n经典的血管内凝血发病机制认为：本病主要由静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态引起。n原发的因素包括：抗凝血酶缺等n继发性因素包括：肥胖、骨折、手术、制动、产后、心衰等。50(二)病理n血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成肺栓塞。nDVT使血液回流受到明显的影响，导致远端组织水肿及缺氧，形成慢性静脉功能不全综合征。51(三)临床表现n1.主要症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。n2.体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，n蓝色炎性疼痛疼痛症：重症时皮肤可呈青紫色；n白色炎性疼痛疼痛症：髂、股静脉血栓形成后，腿部明显水肿而导致局部皮肤发白，并可

14、伴有全身症状。n周围性DVT：小腿肌肉静脉从血栓形成时，血栓部位牙压痛，偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀；n血栓栓塞后综合征：发病后期，血栓机化，出现静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。52(三)临床表现n3.特例：有些患者可以没有局部症状，而以PE为首发症状。53(四)诊断n结合临床表现一般不难诊断。n其他辅助诊断方法：n超声nCT造影：可同时检查腹部、盆腔和下肢静脉血栓情况。n其他54(五)治疗n1.卧床：抬高患肢超过心脏水平，直至水肿和压痛消失。n2.抗凝：防止血栓增大，并可启动内源性溶栓过程。n负荷量肝素5000-1万IU，以后1000-1500IU持续静脉滴注；指标

15、：APTT大于正常2倍。随后间断肝素间断静注或低分子肝素皮下注射。时间10d.n华法林55(五)治疗n2.抗凝：防止血栓增大n急性近端DVT抗凝至少持续6-12个月n复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间无限期；n孤立的腓肠肌部位的深静脉血栓形成发生PE的机会甚少，可暂时不用抗凝治疗；如有向上发展趋势再考虑用药。n利伐沙班作为Xa因子抑制剂被推荐治疗成人DVT。56(五)治疗n3.溶栓治疗n适应症：仅限于某些较严重的髂-股静脉血栓形成。n4.下腔静脉滤器放置术：n适应症n不宜抗凝治疗者nDVT进展迅速已达膝关节以上者。57(六)预防n对股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术、中老年人，如有血粘度增高等危险因素者，在接受超过1h的手术前大多采用小剂量肝素抗凝预防DVT或PE。n术前2h皮下注射肝素5000IU，以后每8-12h1次直至起床活动。58(六)预防n阿司匹林无预防作用n保守预防方法：早期起床活动、穿弹力长袜、59浅静脉血栓形成60临床表现n本症是血栓性浅静脉炎的主要临床表现，在曲张的静脉中也可发生。n多伴发于持久、反复静脉输液，尤其是输入刺激性较大的药物如胺碘酮n游走性浅静脉血栓往往是恶性肿瘤的征象，n也可见于闭塞性血栓性脉管炎61诊断n沿静脉走向部位疼痛、发红，局部有条索样或结节样压痛区。62治疗n多采取保守支持疗法。63THE END